输尿管软镜在孤立肾鹿角状结石治疗中的临床研究

刘小勇，向宸辉，陈胜龙

(成都医学院第一附属医院泌尿外科，四川 成都 610500)

输尿管软镜在孤立肾鹿角状结石治疗中的临床研究

刘小勇，向宸辉，陈胜龙

(成都医学院第一附属医院泌尿外科，四川 成都 610500)

目的探讨输尿管软镜(FUS)治疗孤立肾鹿角状结石(solitary renal staghorn calculi，SRSC)的效果。方法2014年1月至2016年12月我院治疗的SRSC患者64例，依据随机数字表法分为FUS组和经皮肾镜碎石取石术(PCNL)组各32例。PCNL组行PCNL治疗，FUS组行FUS治疗。比较两组手术时间、术后排气时间、住院时间、术后血红蛋白降低值、一期结石清除率、并发症情况及术后1周血清CD3+、CD4+、CD8+、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。结果FUS组手术时间长于PCNL组，术后排气时间、血红蛋白降低值、住院时间、并发症发生率低于PCNL组，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组结石总清除率差异无统计学意义(P> 0.05)。FUS组术后1周 CD3+、CD4+、CD8+及CRP、TNF-α、IL-6差值均大于PCNL组(P< 0.05)。结论FUS治疗SRSC可达到清除结石的目的，且可快速纠正免疫失衡，降低炎性反应，安全可靠，值得临床应用。

输尿管软镜；孤立肾；鹿角状结石；治疗

鹿角状肾结石(staghorn renal calculi，SRC)为结构复杂，存在多个分支的肾结石[1]。SRC体积大，常占据单个或者多个肾盏，临床治疗常存在较大的困难，特别是对于孤立肾患者，手术治疗常难以将结石完全取出，引发感染，甚至导致尿源性脓毒血症及肾功能不全[2]。经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是临床治疗2 cm 以上SRC的金标准[3]。但其应用于孤立肾鹿角状肾结石(solitary renal staghorn calculi，SRSC)的治疗，常易给患者带来较大的手术风险[4]。输尿管软镜(FUS)临床多应用于输尿管上段结石及2 cm以下肾结石的治疗，但近年来其手术适应证范围逐渐扩大，对于较为复杂的SRC也可达到取净结石，保护肾功能的目的[5]。为探索FUS治疗SRSC的临床疗效，我院于2014年1月至2016年12月将FUS应用于SRSC的临床治疗，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2016年12月我院治疗的SRSC患者64例，均经肾脏X射线、超声、CT、IVP等诊断为SRSC。纳入标准：无手术禁忌证患者；知情同意患者。排除标准：其他类型肾结石；肾恶性肿瘤；血液系统疾病；重症心肝肾功能异常；意识正常；孕期、哺乳期女性。将患者依据随机数字表法分为FUS组和PCNL组各32例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2方法PCNL组行PCNL治疗。患者气管插管全麻，先取截石位，输尿管导管(5F)经输尿管逆行插管后改为俯卧位，稍垫高腰腹部，经输尿管导管注液，待人工肾积水形成后于超声引导下，以穿刺针穿刺肾盏，并置入导丝，皮肾通道建立后，扩张到16或18F，将导引镜鞘经皮肾通道置入，然后置入输尿管硬镜，狄激光碎石，碎石完毕后留置双J管及深造瘘管(16F)。术后常规处理。FUS组行FUS治疗。术前14d留置双J管。患者全麻，先以输尿管硬镜检查，退镜并留置导丝，沿导丝逆行置入输尿管扩张鞘(12或14F)，然后将FUS经扩张鞘置入肾盂，FUS置入后观察并定位结石，按照结石位置、大小选择光纤(200或365 μ)，并于10～20 W功率下碎石。碎石后留置双J管。术后常规处理。

表1 两组一般资料比较

1.3观察指标两组手术时间，术后排气时间、住院时间、血红蛋白降低值，一期结石清除率与并发症情况；术前及术后1周血清CD3+、CD4+、CD8+水平，血清白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)及C-反应蛋白(CRP)水平。CD3+、CD4+、CD8+以流式细胞仪检测，IL-6、IL-8以酶联免疫法检测，CRP以免疫比浊法检测定，检测严格按照相关试剂盒操作规定操作。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间，术后排气时间、血红蛋白降低值，住院时间比较FUS组手术时间长于PCNL组，术后排气时间、血红蛋白降低值及住院时间小于PCNL组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组手术时间、术后排气时间、血红蛋白降低值及住院时间比较

2.2两组一期结石清除与并发症比较FUS组一期结石清除率低于PCNL组(P< 0.05)；经二期治疗后FUS组6例患者达到结石清除标准，结石总清除率与PCNL组比较差异无统计学意义(χ2=0.1098，P= 0.7404)；FUS组并发症发生率低于PCNL组(P< 0.05)，见表3。PCNL组3例大出血患者经深造瘘管夹闭联合药物治疗，1例大出血患者经肾动脉栓塞均成功止血，未对患者造成较大影响。

表3 两组一期结石清除与并发症比较 [n(%)]

2.3两组术前及术后1周CD3+、CD4+、CD8+差值比较FUS组术前及术后1周 CD3+、CD4+、CD8+差值大于PCNL组(P< 0.05)，见表4。

表4 两组术前及术后1周 CD3+、CD4+、CD8+差值比较 (%)

2.4两组术前及术后1周CRP、TNF-α、IL-6差值比较FUS组术前及术后1周CRP、TNF-α、IL-6差值大于PCNL组(P< 0.05)。见表5。

表5 两组术前及术后1周CRP、TNF-α、IL-6差值比较

3 讨论

资料显示，单侧先天性肾缺如、单侧肾切除以及单侧肾脏功能丧失是形成孤立肾的重要因素[6]。由于单侧肾脏生理功能丧失，孤立肾的负担明显加重，若孤立肾并发SRC且引发梗阻时，常易导致局部感染、氮质血症以及内环境紊乱，严重者甚至引发急性肾衰竭，危及患者生命[7]。研究证明，尿路梗阻及感染常易导致不可逆肾功能损害，故临床治疗需及时清除结石，解除梗阻，预防感染及结石复发，以保护肾功能[8]。

在SRSC的治疗上，PCNL尽管具有碎石迅速、清石率高等优势[8]。但在长期代偿状态下，孤立肾不但肾皮质增厚，且血管走向也多呈异常表现，且SRC表现复杂，分支较多，故在穿刺、扩张过程中常易导致出血、感染、尿外渗、肾单位破坏、胸膜及结肠损伤等并发症[10]。而FUS则经人体自然腔道碎石，且具有创伤小，不易损伤肾单位及血管，可重复治疗等优势[11]。在既往治疗上，FUS是直径<2.0 cm SRC的推荐治疗方法，但对于直径≥2.0的SRC临床型FUS则较为困难[12]。为提高FUS治疗直径≥2.0 SRC的的临床效果，术中可采取下列方法：①从SRC的边缘开始稳步推进碎石，逐渐将SRC击碎成小块，便于排出。为提高碎石效率，可适当增加激光频率；②操作过程中尽量使用输尿管扩张鞘，这样镜体不会弯曲，可避免损伤镜体。同时，输尿管扩张鞘还可减少FUS的操作阻力，便于操作[13]；③术中要注意加强排水，这样既可避免出血及肾盂过度扩张，还可降低肾内压力，避免发生逆行感染[14]；④手术床摇至健侧低位约30°，避免结石滚入肾下盏。对于输尿管腔狭窄FUS进镜困难的患者，可于术前留置双J管，使输尿管蠕动性逐渐降低，肌肉逐渐松弛，便于成功置入FUS[15]。

杨炜青等[16]研究证明，FUS治疗SRC结石总清除率为88.4%，并发症发生率为9.3%。谷君卿[17]以FUS治疗孤立肾肾结石，其结石总清除率为85.71%。杨春生[18]比较FUS与PCNL治疗孤立肾结石，结果表明，FUS结石总清除率与PCNL无差异。在本研究中，FUS组一期结石清除率小于PCNL组，但经二期治疗后，两组结石总清除率无差异，与上述研究结果相近，提示在SRC的治疗上，FUS可达到与PCNL较为一致的结果。且FUS组术后排气时间、术后血红蛋白降低水平、住院时间及并发症发生率均优于PCNL组，提示FUS治疗SRSC较PCNL更具优势。此外，在本研究中，术后两组炎性因子及T淋巴细胞水平均较术前降低，且FUS降低水平大于PCNL，其原因主要是FUS创伤小，可快速纠正SRSC患者免疫失衡状态，抑制炎性反应。

总之，FUS治疗SRSC可达到清除结石的目的，且创伤小，对患者内环境影响小，可有效促进患者康复，安全可靠，值得临床应用。

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1672-6170(2017)06-0140-04

2017-03-21；

2017-05-23)