微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂性上尿路结石

朱圣煌，胡军全，李彤，刘凡，周华

（赣州市立医院泌尿外科，江西 赣州 341000）

--临床研究--

微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂性上尿路结石

朱圣煌，胡军全，李彤，刘凡，周华

（赣州市立医院泌尿外科，江西 赣州 341000）

目的研究微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术用于复杂性上尿路结石治疗的效果。方法在复杂性上尿路结石患者中选出92例，根据手术方法不同分组，对照组患者行经皮肾镜取石术治疗，观察组患者行微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗，对比两组患者的一期结石清除率、手术指标。结果观察组患者的一期结石清除率、手术时间与对照组之间差异无统计学意义；观察组患者的术中出血量显著比对照组少，且术后发热率4.26%低于对照组患者的17.78%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术用于复杂性上尿路结石是安全有效的，能有效减轻手术创伤，促进患者术后的康复。

微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术；经皮肾镜取石术；复杂性上尿路结石；结石清除率；手术创伤

上尿路结石是泌尿系统结石中较为复杂的，主要包括肾盏、肾盂、输尿管上段结石，手术是主要的治疗方法[1]，而对于复杂性上尿路结石，如：梗阻严重、体积大、息肉包裹的上尿路结石，经皮肾镜取石术是最为常用的治疗方法，而伴随着经皮穿刺造瘘技术的发展，经皮肾穿刺输尿管镜取石术开始逐渐取代肾镜取石术[2]，现以92例患者为例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在2014年2月～2016年12月在本院泌尿外科接受手术治疗的复杂性上尿路结石患者中选出92例，根据手术方法不同分组，对照组患者45例，男32例，女13例，年龄23～66岁，平均（45.3±7.7）岁；其中肾鹿角状结石9例，肾铸型结石13例，输尿管上段结石10例，输尿管上段结石并发积水13例。观察组患者47例，男30例，女17例，年龄20～69岁，平均（45.6±7.9）岁；其中肾鹿角状结石10例，肾铸型结石15例，输尿管上段结石12例，输尿管上段结石并发积水10例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者实施微创经皮肾镜取石术治疗：患者行全麻，予以膀胱截石位，在膀胱镜直视下留置F6输尿管导管，与导尿管固定，导管顶端插入到肾盂或是结石的远端，然后外接生理盐水建立人工肾积水，协助患者改为俯卧位，患侧的腰部垫软枕，选取第11肋间或是12肋下腋后线与肩胛下角线区域穿刺，在X线定位下穿刺，待穿刺针进入到肾盏后拔出针芯，若有液体流出则表明进入肾集合系统，然后从穿刺针置入斑马导丝，退出穿刺针鞘，沿着斑马导丝用筋膜扩张器从F8扩张到F21，推入镜鞘建立通道，经工作鞘将肾镜置入到肾内，在肾镜的引导下找到结石并经气压弹道碎石取石，击碎的结石通过灌注泵水压冲出，结石清除后留置双J管，结束手术。观察组患者实施微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术，穿刺方法与对照组一致，用筋膜扩张器从F8扩张到F16建立通道，然后将硬输尿管镜置入肾内，行与对照组一致的气压弹道碎石取石术，最后留置双J管，结束手术。

1.3 观察指标 就两组患者的一期结石清除率、手术时间、术中出血量、术后发热率展开对比。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件对数据进行处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料率（%）的比较采用Χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一期结石清除率和术后发热率对比 两组患者的一期结石清除率差异无统计学意义；在术后发热率上，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的一期结石清除率、术后发热率对比（n）

2.2 手术时间和术中出血量对比 在手术时间上组间比较差异无统计学意义；在术中出血量上，观察组患者则显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的手术时间、术中出血量对比（±s）

表2 两组患者的手术时间、术中出血量对比（±s）

P值＞0.05＜0.05项目手术时间（min）术中出血量（mL）观察组（n=47）92.3±14.5156.9±30.1对照组（n=45）94.1±17.2189.2±32.6 t值0.5444.940

3 讨论

体外碎石、腹腔镜手术、经皮肾镜取石术、经皮肾穿刺输尿管镜取石术是目前治疗上尿路结石的主要手术方法[3]，对于复杂性上尿路结石，体外碎石效果不明显，尤其是对于息肉包裹、与周围组织粘连的结石处理上效果不明显；腹腔镜手术的技术要求极高且无法处理肾结石，故而其余两种术式是常用的手术。经皮肾镜取石术需要建立F24标准通道，容易引起术中及术后的肾出血，术后患者的肾实质瘢痕较大，容易出现并发症，不利于患者的术后康复[4]。而经皮肾穿刺输尿管镜取石术仅需建立F16工作通道，通道相对较小，术中对肾损伤较小；应用硬输尿管镜代替传统的肾镜，在肾集合系统内可以根据手术需要调节摆动角度，通过同一通道进入到更多的肾盏、输尿管上段，可以避免肾盏颈撕裂等的发生，避免术中大出血、术后肾出血的发生[5]。硬输尿管镜的角度摆动幅度较大，这有利于准确探查到结石，利于提高一期结石清除率。而对于伴有肾积水的患者，经皮肾穿刺中会有明显的突破感，容易抽取肾集合系统的尿液，避免血管的损伤[6]。另外，在碎石操作中，固定鞘滑脱可能导致通道丢失，故而在输尿管镜下寻找到结石时，需用鞘固定套住结石，避免结石在水压下活动，避免结石的锋利边缘划伤肾内结构，造成肾内出血[7]。一般而言，术中出血主要来自于肾血管损伤出血和术中操作肾盂肾盏穿孔、肾盏撕裂等创伤引起的出血，而经皮肾穿刺输尿管镜取石术能有效避免肾实质损伤，减少术中出血量。本研究结果显示：观察组患者的术中出血量明显更少（P＜0.05），且术后发热率更低（P＜0.05），证实微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术的应用价值，能有效减轻手术创伤。

综上所述，微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术用于复杂性上尿路结石治疗效果确切，能有效减轻手术创伤，促进结石清除，具有临床应用推广价值。

[1] 阿不力孜·司马义,阿不都热合曼,赵建华,等.B超引导下经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗小儿上尿路结石的临床疗效分析[J].国际泌尿系统杂志,2016,36(5):644-647.

[2] 李永斌,王泳,陈霖,等.微创经皮肾内镜取石术治疗上尿路结石200例临床分析[J].海南医学,2014,25(12):1826-1828.

[3] 刘大军,冯栋栋.B超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石效果观察[J].山东医药,2014,54(24):60-61.

[4] 阿不力孜·司马义,艾尼瓦尔·玉苏甫,王晨宇,等.B超引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗小儿上尿路结石的效果分析[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(4):262-264.

[5] 李春浩.微创经皮肾镜与经尿道输尿管镜治疗上尿路结石的疗效对比研究[J].河北医药,2014,36(15):2290-2291.

[5] 陈俊泳,张征荣,韩耕宇,等.二期经皮肾输尿管镜碎石取石术处理上尿路结石(附691例病例报告)[J].国际泌尿系统杂志,2016,36(5):655-658.

[6] 黄秀川,刘川,余传杰,等.经皮肾输尿管镜碎石取石术治疗上尿路结石的疗效分析[J].医学理论与实践,2015,28(21):2938-2939.

[7] 查四敏,吴江河,程剑,等.超声定位微创经皮肾穿刺输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性上尿路结石[J].吉林医学,2013,34(34):7210-7211.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.059