无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效

刘仁水，郑大伟，唐小丽，张田慧

（湖南省怀化市第二人民医院呼吸内科，湖南 怀化 418000）

--临床研究--

无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效

刘仁水，郑大伟，唐小丽，张田慧

（湖南省怀化市第二人民医院呼吸内科，湖南 怀化 418000）

目的探讨无创机械通气对慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法将COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭住院患者86例随机分为治疗组和对照组，各43例,均给予抗感染、支气管扩张剂、祛痰、氧疗，治疗组在此基础上给予无创机械通气，观察无创机械通气的有效性，无创机械通气前、治疗后1 h、4 h、24 h动脉血气分析，住院时间。结果治疗组无创机械通气后有效患者39例，呼吸困难缓解，动脉血气分析PO2上升（P＜0.05），PCO2下降（P＜0.05）,住院时间缩短。结论无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效较好，能有效缓解呼吸困难，改善动脉血气分析。

无创机械通气；慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸困难；呼吸肌疲劳

慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭是呼吸内科临床非常常见的危重症，发病的诱因多为呼吸道感染，患者经过常规的抗感染、支气管扩张剂、祛痰、氧疗等治疗效果不佳时，容易出Ⅱ型呼吸衰竭，甚至进行性加重发展为肺性脑病昏迷，以往常常进行气管插管有创机械通气，近年来临床上广泛开展了无创正压机械通气，很大程度地避免了使用有创机械通气导致呼吸机相关性肺炎、呼吸肌疲劳和撤机困难等并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年2月～2016年2月收住本院呼吸内科的COPD患者86例，年龄46～91岁,平均年龄（62.5±3.6）岁，COPD平均病程（6.5±1.9）年，所有患者COPD诊断符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的无创通气在COPD急性加重期的应用指征［1］：具有下列至少1项：呼吸性酸中毒（动脉 pH≤7.35和（或）PCO2≥45 mmHg）；严重呼吸困难且合并临床症状，提示呼吸肌疲劳；呼吸功增加：例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动，或者肋间隙肌群收缩。均排除了有无创机械通气禁忌证患者。

1.2 治疗方法 所有患者均给予支气管扩张剂、祛痰药物、糖皮质激素（甲泼尼龙）、抗感染药物、控制性氧疗，纠正水电解质酸碱失衡，根据卧床情况、有无并发肺心病、红细胞增多等情况酌情使用低分子肝素钠抗凝治疗。所有患者均进行了机械通气前注意事项的宣教，使用双水平无创正压呼吸机（美国伟康或德国万曼公司生产），选择S或S/T模式，起始吸气末正压（IPAP）定为8 cmH2O,呼气末正压（EPAP）定为4 cmH2O，根据配合程度逐渐调节为IPAP至25 cmH2O左右水平，EPAP 5 cmH2O，同时连接中心供氧管，前3天尽可能无创机械通气每天18～20 h以上，以后每天8～12 h以上，严密观察患者各项生命体征变化和呼吸机报警、依从性情况。治疗终点：①呼吸困难完全缓解，体力明显改善；②完全不配合机械通气，依从性非常差；③病情进行性加重出现意识障碍昏迷、呼吸暂停需进行紧急气管插管有创机械通气。所有患者均签署了治疗知情同意书，本研究得到了医院伦理委员会的批准。

1.3 观察指标 如实客观记录治疗前后、治疗后1 h、4 h、24 h动脉血气分析PO2、PCO2，呼吸频率、心率。

1.4 疗效判断 有效：血气分析指标PO2、PCO2改善，呼吸频率、心率下降，神志清楚，活动耐量改善。无效：血气分析指标PO2、PCO2恶化，呼吸频率、心率增快，出现意识障碍甚至出现呼吸暂停，需要有创机械通气。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用Χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

43例治疗组患者经过无创机械通气治疗后，有效39例（90.70%），无效4例(9.30%)，2例进行了有创机械通气治疗，对照组经过常规治疗后有效26例（60.47%），无效17例(39.53%)，6例进行了有创机械通气治疗，治疗前后PCO2、PO2、呼吸频率、心率变化较对照组比较明显有效（P＜0.05），见表1。治疗组住院时间为（10.36±0.35）d，对照组住院时间为（16.47±0.46）d，两组患者住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

COPD的发病率已经日渐增高，其特点呈患者的健康不断变化，症状不断增加，随着疾病急性加重的频繁发生而不断加重COPD的病情，死亡的风险逐渐增加，COPD急性加重期后死亡的主要原因为进行性的气道阻塞加重、呼吸肌疲劳和感染［2］，尤其为Ⅱ型呼吸衰竭，表现为发绀、呼吸困难、胸闷、疲乏、意识障碍。单纯使用氧疗不能从根本上解决呼吸困难，而且较高浓度吸氧可能抑制呼吸中枢，血氧饱和度提高了，但导致了二氧化碳的潴留的加重。单纯药物治疗减轻呼吸肌疲劳和降低呼吸功消耗的作用十分有限，机械通气是最为重要的治疗方法［3］，以往的有创机械通气方法虽然抢救了大量的COPD急性加重患者，但其需要气管插管术或气管切开技术，给患者造成了痛苦，难以快速接受，住院时间延长，入住ICU医疗费用相对昂贵，住院时间延长可能并发呼吸机相关性肺炎［4］，撤机困难，加重营养不良等多种并发症。而本次研究中无创机械通气同样具备改善通气功能，增加有效通气量，使用了PEEP，同时配合抗感染、扩张支气管药物、祛痰，CO2潴留得到有效控制，PO2得到了明显提高，住院时间相对缩短，可以降低病死率，减少了气管插管率［5］，住院医疗费用得到了有效控制，而其优点是无需气管插管或气管切开术，能正常进食、饮水，进行语言交流，应用灵活、方便，绝大部分患者依从性良好。国内吕化［6］的研究也证实了67例呼吸衰竭患者经过无创机械通气治疗48小时后61例效果明显，多项评估指标均明显改善（P＜0.01）。本研究中无创机械通气治疗无效原因分析：依从性差、高龄、文化水平低、对疾病的认识不全面、排痰能力差，感染控制困难，无法避免地进行了气管插管有创机械通气治疗，增加了患者的痛苦，延长了住院时间。同时我们也观察到既往使用过无创机械通气的患者依从性会更好，人机对抗性更小。

表1 治疗前后PCO2、PO2、呼吸频率、心率变化较对照组比较(±s)

表1 治疗前后PCO2、PO2、呼吸频率、心率变化较对照组比较(±s)

项目PCO2(mmHg)PO2(mmHg)心率(次/分)呼吸(次/分)治疗组（n=43）对照组（n=43）治疗前61.58±7.9548.26±8.56115.0±6.927.0±6.2治疗后1 h 56.18±6.9151.72±10.23107.0±6.324.0±5.9治疗后4 h 46.34±5.8659.32±11.25101.0±5.221.0±5.1治疗后24 h 43.56±4.2571.59±9.2378.0±4.316.0±4.3治疗前60.38±8.2347.98±7.86117.0±8.226.0±5.6治疗后1 h 61.16±5.950.86±12.93111.0±5.825.0±4.9治疗后4 h 58.24±8.6554.32±10.38107.0±4.823.0±6.2治疗后24 h 56.38±4.2565.46±8.6497.0±6.119.0±3.7

综上所述，无创机械通气在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中发挥了重要作用，解决了单纯氧疗及药物所不能解决的问题，增加了患者的有效肺泡通气量，改善了CO2潴留，改善肺的气体交换效能，明显改善了患者的呼吸衰竭，为一种行之有效的措施，值得推广应用。但本研究未对有明显意识障碍的重度Ⅱ型呼吸衰竭的患者进行无创机械通气，有文献报道有部分特殊患者拒绝有创机械通气患者可作为替代治疗，其成功率在60%～70%，故还得在临床上继续探索其广泛应用的可能性。

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.

[2] 植荣昌,刘小燕,刘知陶,等.无创正压通气治疗COPD急性加重合并重度Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(4):353-354.

[3] 邱勤,李小惠,陈红.早期应用无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效观察[J].实用医院临床杂志,2013,10(4):130-132.

[4] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志,2013(52):524-543.

[5] 刘英宇,王红阳,张蕾,等.无创机械通气治疗老年人群慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的疗效分析[J].中华老年医学杂志,2013,32(1):55-57.

[6] 吕化,张秀丽.无创通气治疗呼吸衰竭的临床疗效[J].当代医学,2016,22(27):6-8.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.020