经肛门内镜显微手术治疗直肠癌的疗效观察

姚 远, 李青科, 马国明, 王雅琪, 王 宇,胡继卫, 刘远廷, 李景武, 赵 辉, 耿学辰

(河北省唐山市人民医院, 1. 胃肠外科; 2. 乳腺外科, 河北 唐山, 063001)

经肛门内镜显微手术治疗直肠癌的疗效观察

姚 远1, 李青科1, 马国明1, 王雅琪2, 王 宇2,胡继卫2, 刘远廷1, 李景武1, 赵 辉1, 耿学辰1

(河北省唐山市人民医院, 1. 胃肠外科; 2. 乳腺外科, 河北 唐山, 063001)

经肛门内镜显微手术; 腹腔镜; Dixon手术; 结肠镜; 直肠癌

外科手术切除是当前临床上治疗直肠癌的主要方法，包括直肠根治术和局部切除术[1], 手术过程中力求保留患者的排尿、排便功能以及性功能[2]。微创外科的进步也使得经肛门内镜显微手术(TEM)、结肠镜下肿瘤切除术以及腹腔镜手术等应用越来越广泛[3]。TEM手术具有术野暴露好、切除精准的优势[4]。本研究比较经腹直肠癌切除与TEM手术在治疗直肠癌中的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月—2015年12月本院肿瘤科就诊的80例直肠癌患者作为研究对象。根据采取的不同手术方式将其分为观察组40例和对照组40例。观察组中男22例，女18例; 年龄44～62岁，平均(56.39 ±4.12) 岁; 其中管状腺癌23例，黏液腺癌17例; 肿瘤平均直径(2.33 ±0.32) cm, 肿块下缘距离肛缘(8.59 ±3.13) cm; 根据术后病理Dukes分期包括A期20例, B期13例, C期7例。对照组中男21例，女19例; 年龄45～63岁，平均年龄(56.45 ±4.09)岁; 其中管状腺癌21例，黏液腺癌19例; 肿瘤平均直径(2.37 ±0.34) cm, 肿块下缘距离肛缘(8.64±3.15) cm; 根据术后病理Dukes分期包括A期19例, B期12例, C期9例。2组患者一般资料等无显著差异(P>0.05)。

纳入标准: 年龄18～65岁; 患者经体格检查以及病理、内镜检查等检查并符合直肠肿瘤诊断标准; 肿瘤距肛缘5～22 cm并且处于特殊直肠镜能够到达范围。排除标准: 合并严重肝肾功能不全、心脏疾病或难以承受外科手术治疗的患者; 不配合治疗、不愿意签署知情同意书的患者。本研究经本院学术伦理委员会审批同意并且经所有研究对象及家属知情同意。

1.2 治疗方法

患者进行全身麻醉后取膀胱截石位，穿刺孔选择患者脐孔位置，充入CO2并使压力保持在13 mmHg左右，于患者腹脐耻连线中点以及左右麦氏点置入5、5、12 mm的操作孔，将右侧乙状结肠膜切开并沿肠系膜血管对淋巴进行清扫，将肠系膜血管高位夹断。将左侧乙状结肠膜分离至腹膜位置并反折，将肠系膜血管高位夹断 (手术操作中注意患者输尿管的保护) 。利用超声刀在患者骶骨胛水平位置将其骶前间隙进行分离，后沿腹膜反折至直肠前壁，选择距直肠肿瘤下缘5 cm左右将直肠系膜环形分离，利用线性切割器将肿瘤下缘2～3 cm的肠管进行环形切割，于患者左下腹将操作孔扩大至4 cm并将肠管取出。选择肿瘤上缘10 cm左右将乙状结肠切断并通过吻合器钉座将其缝合。手术结束后利用生理盐水对患者腹腔进行清洗并将引流管置于患者盆腔低位处。

经肛门内镜显微手术治疗: 根据患者肿瘤实际位置选择合适体位(若位于直肠前壁，则使患者保持俯卧位; 若位于直肠后壁，则选择膀胱截石位; 若位于两侧，则选择左侧或右侧卧位)。对患者进行全身麻醉后轻柔伸进双指使其扩肛，扩肛后置入直肠镜并观察内肠内壁，寻找到直肠肿瘤实际位置后将直肠镜固定。置入电视镜和双目镜后充入CO2并将压力控制在12～15 mmHg, 通过后面板将针形电刀等操作器插入患者直肠内。

依据无瘤原则进行手术切除，将病灶切除后立刻送病理检查，若检查证实其为良性肿瘤，则选择病灶周围0.5 cm处切除，切除时将深度控制在浅肌层或黏膜下层; 若检测结果显示肿瘤为恶性，则选择在病灶周围1.0 cm处切除，切除时应全层切除或切除至肠壁外脂肪层。病灶切除后将直肠创面进行缝合。

1.3 评价指标

对比2组患者的手术时间、术中出血量、总住院时间、并发症以及手术结束后远期结局差异。术后并发症情况主要包括[5]: 尿道损伤、吻合口瘘、大便失禁、直肠狭窄以及粘连性肠梗阻。患者术后对其进行为期半年的随访，对其进行腹部MRI和CT以及胸片复查以明确是否存在复发和转移。

1.4 统计学分析

本研究中所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，行t检验; 计数资料采用%表示，采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组的手术时间、术中出血量、总住院时间等均显著优于对照组(P<0.05) 。见表1。观察组的术后并发症发生率为7.5%(3/40), 显著低于对照组的25%(10/40) (P<0.05)。见表2。患者在半年随访过程中均未出现死亡情况，观察组2例复发，对照组3例复发; 观察组1例患者出现转移，对照组无转移。2组术后复发和转移情况均无显著差异(P>0.05)。

表1 2组患者手术一般情况对比

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

临床上针对直肠癌主要采取综合治疗方法，包括手术切除、基因和生物治疗以及放化疗等[6]。外科手术方法是当前治疗直肠肿物以及直肠癌的主要手段。根据手术入路的区别外科手术主要分为腹部根治术以及肛门、经骶、括约肌局部切除术[7]。

TEM自首次应用以来也随着微创外科技术的发展而不断改进。TEM将腹腔镜与结直肠镜的优势相结合，利用一种经过特殊设计的直肠镜把CO2压力与视觉系统结合[8]。与传统局部切除手术比较，TEM治疗术野范围大、操作便捷[9]。腹腔镜Dixon手术作为治疗直肠肿瘤的一种微创手术，能够显著降低传统手术的创伤性，但是由于腹腔镜Dixon术首先由腹部入路，将乙状结肠膜血管结扎后再根据病灶对局部肠段进行切除，手术过程较为繁琐并且容易引发输尿管损伤等并发症[10]。本研究对比TEM手术以及腹腔镜Dixon手术治疗直肠癌的效果发现，观察组的手术时间、出血量以及总住院时间、术后并发症发生情况等均低于对照组(P<0.05)。有研究显示，腹腔镜Dixon手术与TEM手术对直肠癌的远期复发转移情况的影响不显著差异，手术过程中引起的肿瘤细胞盆腔种植是导致直肠癌复发的重要原因。本研究通过随访发现, 2组患者的术后复发和转移率无显著差异，这也可能与随访时间较短或样本量较少等因素有关。

[1] 李雪, 王子安. 直肠癌新辅助治疗的研究进展[J]. 实用医学杂志, 2015(19): 3271-3273.

[2] 杨阳, 魏东, YangYang, 等. 低位直肠癌外科治疗新进展[J]. 国际外科学杂志, 2015, 42(5): 356-360.

[3] Makris K I, Rieder E, Kastenmeier A S, et al. Transanal specimen retrieval using the transanal endoscopic microsurgery (TEM) system in minimally invasive colon resection[J]. Surgical Endoscopy, 2012, 26(4): 1161-1162.

[4] 陈跃宇, 郭润生, 刘朝晖, 等. 腹腔镜联合经肛门内镜显微手术治疗中高位直肠癌的前瞻性随机对照研究[J]. 中国微创外科杂志, 2014(9): 775-778.

[5] 王耿泽, 厉冰, 任武, 等. 腹腔镜直肠癌Dixon术后并发症的防治体会[J]. 中国临床实用医学, 2010, 04(6): 205-207.

[6] 刘新光. 消化系统恶性肿瘤的临床与研究[J]. 实用医院临床杂志, 2011, 08(1): 1-2.

[7] 邢俊杰, 高建军, 罗逸潜, 等. 中低位直肠及周围盆底肿瘤局部切除手术入路选择策略[J]. 国际外科学杂志, 2013, 40(11): 748-751.

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[10] 王道荣, 赵建国, 蒋国庆, 等. 腹部手术史患者行腹腔镜结直肠癌根治术的体会(附52例报告)[J]. 腹腔镜外科杂志, 2011, 16(10): 759-762.

2017-06-21

卫生部医药卫生科技项目(13010520152239)

R 735.3

A

1672-2353(2017)21-126-02

10.7619/jcmp.201721047