影响肾移植术中液体治疗量的多因素分析

吴健+高宏君

摘要：目的 探讨影响肾移植术中液体治疗量的相关因素。方法 271例肾移植患者，31个相关变量，采用单因素分析、多重线性回归分析，分析与肾移植术中液体治疗量显著相关的因素。结果 与肾移植术中液体治疗量显著相关的因素有：患者术前体重、血浆渗透压、胶体液量、晶体液量、肾动脉开放前时刻（T3）和术毕时刻（T5）的MAP。结论 肾移植术中液体治疗量与患者术前血浆渗透压、体重、T3时刻MAP呈负相关，与晶体液量、胶体液量、T5时刻的MAP呈正相关。以液体治疗量=（42.66±17.60）ml/kg、晶胶比=（3.28±1.31）∶1的液体治疗可以维持肾移植患者术中血流动力学稳定，满足移植肾对灌注压的需求。

关键词：肾移植；液体治疗量；显著性因素

中图分类号：R699.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）24-0043-03

肾移植术中合理的液体治疗可以使移植肾尽早恢复功能、提高术后肌酐清除率、减少移植肾功能恢复延迟并改善移植肾的存活率[1]。但不合理的液体治疗也会导致机体液体平衡紊乱、心脏负荷过重，甚至诱发心力衰竭、肺水肿等严重并发症。因此，肾移植术中的液体治疗不可避免存在着要较高血容量以维持移植肾的灌注与高血容量导致心脏负荷过重之间的矛盾。本研究以广西中医药大学附属瑞康医院肾移植患者为研究对象，探讨影响肾移植术中液体治疗量的因素，以期更好地指导临床工作。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2008～2015年在广西中医药大学附属瑞康医院同种异体肾移植手术患者271例。纳入标准：①首次行肾移植手术；②患者术前尿量≤500 ml/d；③患者术前已行规律血液透析治疗；④移植手术时长≤5 h；⑤20岁≤年龄≤60岁，45 kg≤体重≤75 kg。剔除标准：①术前存在心功能不全；②术前合并糖尿病或其他可能严重影响体液平衡的综合征；③术前血浆白蛋白≤30 g/L；④术前血红蛋白≤80 g/L；⑤术中出血≥1000 ml。

1.2方法

采用回顾性分析方法，查阅患者病例资料，记录可能影响肾移植术中液体治疗量的因素，研究共收集了31个相关因素，包括：①一般资料：年龄、身高、术前体重等。②患者围术期资料：术前24 h血液透析超滤量、术前血浆渗透压、术前HCT、术前ALB、手术时长、出血量等。③患者术中的血流动力学参数资料：T1（麻醉开始前时刻）、T2（手术开始前时刻）、T3（肾动脉开放前时刻）、T4（肾动脉开放后15 min）、T5（手术结束时刻）五个时点患者的平均动脉压（Mean artery pressure，MAP）、中心静脉压（Central venous pressure，CVP）等。

1.3统计学方法

采用SPSS21统计软件进行统计分析。计量资料数据以（x±s）表示，采用方差分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；相关性分析采用多重线性回归模型分析，以液体治疗量为因变量，以T1、T2、T3、T4、T5各时点的MAP和CVP为自变量，进行多重线性回归分析，并进行模型拟合评价。以上统计分析所涉及检验均使用双侧检验，检验水准为α=0.05。

2结果

2.1调查对象的一般情况

本组肾移植患者271例，其中男186例（68.63%），女85例（31.37%），见表1。

2.2影响液体治疗量的因素分析

2.2.1对液体治疗量、晶体液量、胶体液量、白蛋白输注量、红细胞、晶胶比、年龄等进行相关性分析，液体治疗量与体重、身高、血浆渗透压成反比；与晶体液量、胶体液量成正比，见表2。

2.2.2以液体治疗量为因变量，以T1、T2、T3、T4、T5各时点的MAP为自变量，进行多重线性回归分析，并进行模型拟合评价。在模型拟合评价中，F=151.68，P=0.001，说明模型具有统计学意义，R2=0.99，提示模型拟合较好。CVP因数据缺失严重被系统自动剔除。肾移植术中液体治疗量与T3时刻MAP呈负相关；与T5时刻MAP呈正相关，见表3。

3讨论

3.1患者术前血浆渗透压是影响肾移植术中液体治疗量的因素

肾脏的主要功能是滤过和排泄血液中的有毒物质，如肾功能严重减退，会引起血氮水平升高以及水、电解质潴留，最终导致血容量过负荷和血浆渗透压升高。本研究中，患者术前血浆渗透压明显高于正常值，主要是BUN升高引起。血尿素氮可以自由地出入细胞膜，对水的跨膜转移没有作用，不影响细胞内液和细胞外液的平衡，也不会影响肾移植术中的液体治疗量，与分析的结果背道而驰。但血尿素氮增高说明ESRD患者术前没有进行充分的透析治疗，水钠潴留、血容量过负荷严重，故术中液体治疗量减少符合液体治疗原则。

3.2体重与肾移植术中液体治疗量呈负相关

研究显示，液体治疗量与体重呈负相关性，可能原因为：细胞外液量约占人体体重的20%，体重越重，细胞外液量的绝对值就越大，加上ESRD患者术前水钠潴留，细胞外液量的绝对值就更加大，所以术中所需的液体治疗量则可能相對减少。

3.3血流动力学参数对液体治疗量的影响

移植肾的灌注有赖于肾动脉灌注压（相当于MAP），为了使移植肾获得良好的灌注，MAP的控制变得十分重要。谷艳丽等[2]的研究发现，MAP为80～125 mmHg时，移植肾充盈情况最佳，见尿时间最短，认为MAP是移植肾血流灌注的决定因素。Bon D等[3]也认为移植受体术中较高的血压才能保障移植肾的灌注和功能的恢复。本研究显示，液体治疗量与T3时刻MAP呈负相关，表明肾动脉开放前时刻MAP越低，患者每公斤体重所需的液体治疗量越大。提示在肾移植术中，肾动脉开放前良好血压的维持主要是通过增加液体治疗量实现，这与宋琳琳等[4]的主张一致。本研究中，患者T3时刻的MAP为（103.89±14.09）mmHg，可以保障移植肾在开放肾动脉后的灌注[5-6]，而为达到这样的血压，患者的液体治疗量为（42.66±17.60）ml/kg。endprint

3.4液體种类对液体治疗量的影响

统计分析结果显示，液体治疗量与胶体液量、晶体液量呈正相关。根据本研究设计，液体治疗量=（晶体液量+胶体液量）/体重，如此一来，液体治疗量必然和晶体液量、胶体液量呈正相关，只是它们对液体治疗量的影响程度是不同的。

晶体液价廉、副作用少，为肾移植术中液体治疗的首选，但晶体液在血管内液与组织间液之间呈1：4比例分布，所以其扩容能力较差。既往认为，在肾移植术中，胶体液只在患者出现了严重血容量不足、需要迅速扩容时才考虑使用，因为不恰当地使用胶体液可能造成移植肾功能损害。但近年人工胶体液发展迅速，新型人工胶体液不仅有更好的容量扩张特性以维持循环稳定，且应用人工胶体液后水肿发生率较低并可以改善微循环。目前大多学者主张晶体液与胶体液并用，关键是掌握好恰当的比例[7]。本研究中，晶体液量为（1745±619.79）ml，胶体液量为（759.80±383.32）ml，晶胶比为（3.28±1.31）∶1，由此可以看出，在肾移植术中的液体治疗中，仍然是以晶体液为主，辅以一定量的胶体液，这样可以充分地发挥各自的优点，保障循环稳定和移植肾灌注，促进移植肾功能恢复[8-10]。

从本研究的统计分析和专业讨论中可以看出，患者术前血浆渗透压、体重、晶体液量、胶体液量、T3和T5时刻的MAP是影响肾移植术中液体治疗量的显著性因素。其中液体治疗量与患者术前渗透压、体重、T3时刻MAP呈负相关；与晶体液量、胶体液量、T5时刻MAP呈正相关。以液体治疗量=（42.66±17.60）ml/kg、晶胶比为（3.28±1.31）∶1的液体治疗可以维持肾移植患者术中血流动力学稳定，满足移植肾对灌注压的需求，这样的液体治疗方案对肾移植术中液体治疗具有一定的指导价值。

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