社区获得性胆道感染细菌谱及耐药性现状分析

陈圣开,郑明友,吴晓春,樊大明,李剑波，张 涛，黄书明△,王淑玲

(重庆市人民医院三院院区：1.肝胆外科；2.检验科 400014)

论著·临床研究

社区获得性胆道感染细菌谱及耐药性现状分析

陈圣开1,郑明友1,吴晓春1,樊大明1,李剑波1，张 涛1，黄书明1△,王淑玲2

(重庆市人民医院三院院区：1.肝胆外科；2.检验科 400014)

目的分析社区获得性胆道感染细菌谱和耐药性现状，为临床用药提供依据。方法选取2014年9月至2016年1月该院肝胆外科收治的来源于重庆地区的社区获得性急性胆道感染患者(试验组)和无胆道感染的胆道疾病患者(对照组)，在术中抽取胆汁送细菌培养及药敏试验。结果试验组鉴定出细菌13种(60株)，前3种为大肠埃希菌(35.0%)、肺炎克雷伯菌(21.7%)和阴沟肠杆菌(10.0%)。对照组鉴定出细菌8种(13株)，前3种为大肠埃希菌(30.8%)、肺炎克雷伯菌(15.4%)和格氏乳球菌(15.4%)。两组耐药菌株比例分别为95.0%、84.6%(Pgt;0.05)，多重耐药菌株比例分别为30.0%、7.7%(Pgt;0.05)。试验组前3种细菌多重耐药发生率分别为61.9%、7.7%和16.7%。结论重庆地区社区获得性急性胆道感染细菌谱以大肠埃希菌、肺炎克雷白菌和阴沟肠杆菌等革兰阴性菌为主，细菌总体耐药情况严重,但不同细菌耐药情况存在差异。

社区获得性；胆道感染；胆汁培养；细菌谱；药敏试验；耐药性

胆道感染可分为社区获得性感染和院内感染，一般认为二者细菌谱和耐药性存在一定差异。目前，我国对抗生素滥用的专项治理已超过6年，其对胆道感染细菌谱和耐药性已有一定影响。本研究分析社区获得性胆道感染细菌谱和耐药性的现状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年9月至2016年1月本院肝胆外科收治的来源于本地区的社区获得性急性胆道感染患者(试验组)和无胆道感染的胆道疾病患者(对照组)。试验组包括急性胆囊炎和急性胆管炎患者132例；急性胆囊炎患者83例，男35例，女48例，年龄27～86岁，平均55.5岁，涉及胆囊基础疾病均为胆囊结石；急性胆管炎患者49例，男21例，女28例，年龄27～94岁，平均65.8岁，涉及胆管基础疾病包括胆管结石、胆管癌。对照组包括无胆道感染表现的胆囊疾病和胆管疾病患者95例；胆囊疾病患者83例，男31例，女52例，年龄24～82岁，平均54.1岁，包括胆囊结石、胆囊息肉；胆管疾病患者12例，男3例，女9例，年龄21～82岁，平均58.8岁，包括胆总管结石、肝内胆管结石、胆管癌。试验组纳入标准：(1)符合中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011年版)所规定的胆道感染确诊标准[1]；(2)来源于本地区；(3)社区获得性胆道感染。排除标准：(1)来源于本地区以外；(2)院内感染。对照组纳入标准：(1)有胆道疾病，但不符合前述指南规定的胆道感染确诊标准和疑似标准；(2)来源于本地区。排除标准：来源于本地区以外。

1.2方法

1.2.1标本采集 急性胆囊炎和无胆道感染的胆囊疾病在腹腔镜或开腹胆囊切除术中用一次性5 mL无菌注射器穿刺胆囊，抽取胆汁2 mL密闭送检。急性胆管炎和无胆道感染的胆管疾病在腹腔镜或开腹胆道探查术或经皮肝穿刺胆道引流术中用一次性5 mL无菌注射器穿刺胆管，抽取胆汁2 mL密闭送检。以上标本采集均严格遵守无菌操作规范。

1.2.2细菌培养、鉴定和药敏试验 由本院和重庆医科大学附属第二医院检验科细菌室根据《全国临床检验操作规程》分别进行需氧菌或厌氧菌培养，采用法国生物梅里埃VITEK-Compact2全自动细菌鉴定仪分析纯的培养菌株，配套的鉴定卡进行鉴定，AST药敏卡进行药敏分析。药敏结果按照CLSI 2013年M100 S23规定的药敏折点，判定耐药(R)、中介(I)或敏感(S)。多重耐药菌株的判定依据卫生部2011年《多重耐药医院感染预防与控制技术指南(试行)的通知》(卫办医政发[2011]5号)。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1胆汁标本菌株生长情况 试验组阳性53例(40.2%)，对照组阳性17例(17.9%)，差异有统计学意义(Plt;0.05)。试验组共获得72个菌株，71.7%(38/53)为单一菌株生长，20.8%(11/53)为2种菌株生长，7.5%(4/53)为3种菌株生长；对照组共获得25个菌株，76.5%(13/17)为单一菌株生长，23.5%(4/17)为3种菌株生长。单个标本3种或以上菌株生长者(试验组4例、对照组4例)，按标本污染放弃进一步处理。

2.2细菌鉴定结果 试验组鉴定出细菌13种，需氧菌12种，厌氧菌1种。G-占菌株总数的78.3%(47/60)，G+占菌株总数的21.7%(13/60)。前3位为大肠埃希菌(35.0%)、肺炎克雷伯菌(21.7%)和阴沟肠杆菌(10.0%)，均为G-。G+以肠球菌最多见，占16.7%(10/60)，且常见的为屎肠球菌(8.3%,5/60)和铅黄肠球菌(5.0%,3/60)，在细菌谱中分别占第4位和第5位。对照组鉴定出细菌8种，其中需氧菌7种，厌氧菌1种。G-占菌株总数的69.2%(9/13)，G+占菌株总数的30.8%(4/13)。前3位为大肠埃希菌(30.8%)、肺炎克雷伯菌(15.4%)和格氏乳球菌(15.4%)。两组均未发现铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等非发酵菌，也未发现真菌。见表1、2。

表1 试验组细菌谱和菌株统计

2.3细菌药敏试验结果 试验组耐药菌株比例为95.0%(57/60)，对照组为84.6%(11/13)，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。试验组大肠埃希菌耐药菌株达85.7%(18/21)，见表3。两组大肠埃希菌不耐药菌株共5株(20.0%)。细菌谱中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，见表4。

表2 对照组细菌谱和菌株统计

表3 试验组细菌谱主要细菌对抗生素耐药情况

表4 试验组细菌产ESBLs情况

2.4多重耐药菌(MDR)、泛耐药菌和广泛耐药菌情况 两组MDR菌株总数为19株，占所获菌株总数的26.0%(19/73)，试验组MDR菌株18株(30.0%)，对照组1株(7.7%)，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。两组均无泛耐药菌株和广泛耐药菌株。见表5。

表5 试验组细菌谱主要细菌MDR情况

3 讨 论

Rajan等[2]研究认为，胆道感染的病原菌主要通过胆肠管腔逆行、淋巴和门静脉来源于肠道。一般认为由于抗生素滥用等原因胆道感染细菌谱及耐药性在迅速变化。为了抑制细菌耐药的严重形势，我国从2010年起在全国范围内对抗生素滥用进行了多年的专项治理。

本研究提示，社区获得性胆道感染多数为单一细菌感染，少数为两种或以上细菌混合感染。以前有研究提示，胆道感染的细菌包括各种G-和G+，细菌种类多达50余种[3-4]，一般以G-为主。有研究提示，胆道感染的主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌及屎肠球菌[5]，但胆道感染细菌谱正在快速变迁，大肠埃希菌等G-在逐渐减少，而肠球菌等G+在逐渐增多[6-7]，甚至有研究提示G+已经多于G-[3]，G+中的肠球菌也已经取代G-中的大肠埃希菌成为当前胆道感染最常见致病菌[3-4，7]。本研究发现，社区获得性胆道感染细菌13种，主要为大肠埃希菌(35.0%)、肺炎克雷伯菌(21.7%)和阴沟肠杆菌(10.0%)，均为G-，且G-在细菌谱中占绝大多数(80.0%，48/60)。G+以肠球菌相对多见(16.7%，10/60)，较常见的为屎肠球菌(8.3%)和铅黄肠球菌(5.0%)，在细菌谱中分别占第4位和第5位。一般认为胆道可以发生厌氧菌感染，Rajan等[2]认为胆道厌氧菌感染占5%～10%，但Haipeng等[3]的胆汁培养未发现厌氧菌，而本研究发现社区获得性急性胆道感染胆汁厌氧培养阳性率低(0.8%，1/132)。以前较多研究提示，胆道感染细菌谱中含有一定量的铜绿假单胞菌和真菌，但本研究中无相应发现。本研究发现，小部分无胆道感染表现的胆道疾病患者存在胆道细菌定植，主要为大肠埃希菌(30.8%)、肺炎克雷伯菌(15.4%)和格氏乳球菌(15.4%)，仍以G-为主(69.2%，9/13)，与社区获得性胆道感染细菌谱主要构成基本一致。

近年有研究提示，胆道感染致病菌耐药菌株呈快速增多趋势[8-9]，抗生素为细菌耐药性变迁的独立危险因素之一[8]。抗生素的滥用和过度使用引起MDR产生，甚至泛耐药和广泛耐药的超级细菌产生，应引起临床医生的高度重视。

本研究提示，社区获得性胆道感染细菌耐药情况总体上较严重，至少对一种抗生素耐药的菌株比例高达95.0%(57/60)，与之前有关研究所提示的72%的比例相比[7]，有明显恶化。在无急性胆道感染表现的胆道疾病患者，胆道定植菌耐药菌株比例也非常高(84.6%，11/13)，与社区获得性胆道感染细菌比较，差异无统计学意义(Pgt;0.5)。本研究的两组患者仅在大肠埃希菌中发现有20.0%(5/25)的非耐药菌株，其他各种细菌至少对一种抗生素耐药，提示当前细菌耐药形势严峻。

本研究中引起社区获得性胆道感染的大肠埃希菌至少对一种抗生素耐药的菌株比例达85.7%(18/21)。对大肠埃希菌耐药率为0的抗生素仅有阿米卡星、厄他培南和哌拉西林/他唑巴坦。其他耐药率低于10%的抗生素包括亚胺培南、呋喃妥因和头孢替坦，因此临床对大肠埃希菌引起的社区获得性胆道感染可首选哌拉西林/他唑巴坦等抗生素，而头孢类和喹诺酮类则需谨慎选择。本研究显示，肺炎克雷伯菌的耐药抗生素种类明显少于大肠埃希菌，且肺炎克雷伯菌的多数抗生素耐药率明显低于大肠埃希菌。因此临床对肺炎克雷伯菌引起的社区获得性胆道感染可供选择的抗生素范围较为广泛，哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢替坦、左氧氟沙星等均可选择。阴沟肠杆菌对抗生素耐药情况也明显好于大肠埃希菌，不耐药的抗生素种类多达12种，但头孢唑啉、头孢替坦、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南和呋喃妥因等耐药率则较高。因此，对阴沟肠杆菌引起的社区获得性胆道感染，可供选择的抗生素范围非常广泛。

部分细菌耐药因其产生ESBLs所致。从本研究可以看出，社区获得性胆道感染的大肠埃希菌产ESBLs菌株比例高达47.6%，而肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌产ESBLs菌株比例明显较低。由于大肠埃希菌是社区获得性胆道感染的最常见细菌，在临床进行治疗时，如果没有细菌培养和药敏试验报告，应首先考虑含有ESBLs抑制剂的抗生素。

有研究提示，胆道感染MDR发生率已达32%[7]，本研究中其发生率为30.0%，与前述研究结果基本一致，但对于无急性胆道感染表现的胆道定植菌其发生率仅为7.7%，细菌谱排名前4位细菌中，大肠埃希菌MDR发生率达61.9%，而肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和屎肠球菌的MDR发生率分别为7.7%、16.7%和16.7%，提示胆道感染细菌谱中各种细菌MDR发生情况差异较大。

综上所述，本地社区获得性急性胆道感染细菌谱以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌等G-为主。细菌谱总体耐药情况严重，但不同细菌耐药程度存在明显差异，大肠埃希菌耐药情况相对较重，肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌耐药情况相对较轻。

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Analysisonbacterialspectrumanddrugresistanceinpatientswithcommunity-acquiredbiliarytractinfection*

ChenShengkai1,ZhengMingyou1,WuXiaochun1,FanDaming1,LiJianbo1,ZhangTao1，HuangShuming1△,WangShuling2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery;2.DepartmentofClinicalLaboratory,ChongqingMunicipalPeople′sHospital,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo analyze the current status of bacterial spectrum and drug resistance in community-acquired biliary tract infection to provide a basis for clinical medication.MethodsThe patients with community-acquired biliary tract infection(experiment group) and the patients with biliary tract diseases without biliary tract infection(control group) derived from the native area treated in this hospital from September 2014 to January 2016 were selected.The bile juice was intraoperatively extracted for conducting the bacterial culture and drug susceptibility test.ResultsThirteen specieses (60 strains) of bacteria were isolated in the experiment group.The top 3 specieses were Escherichia coli(35.0%),Klebsiella pneumonia(21.7%) and Enterobacter cloacae(10.0%).Eight specieses (13 strains) of bacteria were isolated in the control group.The top 3 specieses were Escherichia coli (30.8%),Klebsiella pneumonia(15.4%) and Lactococcus garvieae(15.4%).The proportions of drug resistant strains in the two groups were 95.0% and 84.6% respectively (Pgt;0.05).The proportions of multiple drug resistant strains in the two groups were 30.0% and 7.7% respectively(Pgt;0.05).The occurrence rates of multiple drug resistance in the top 3 specieses of bacteria in the experiment group were 61.9%,7.7% and 16.7% respectively.ConclusionThe bacterial spectra of community-acquired acute biliary tract infection in the native area are dominated by Gram negative bacteria.The total bacterial drug resistance is serious,but the drug resistance situation in different bacteria pathogens is different.

community-acquired；biliary tract infection；biliary juice culture； Bacterial spectrum；drug sensitivity test;drug resistance

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.009

重庆市卫生和计划生育委员会医学科研项目(20143018)。

陈圣开(1973-)，副主任医师，硕士，主要从事肝胆外科工作。△

,E-mail:hsm700811@163.com。

R446.5

A

1671-8348(2017)33-4633-03

2017-05-20

2017-07-18)