单孔腹腔镜与传统开放手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝对比分析

沈 刚 王月凤 李功俊 周立军 陈 媛

(大连医科大学附属大连市儿童医院普外科，大连 116012)

·临床研究·

单孔腹腔镜与传统开放手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝对比分析

沈 刚 王月凤 李功俊 周立军 陈 媛

(大连医科大学附属大连市儿童医院普外科，大连 116012)

目的比较单孔腹腔镜与传统开放手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝的临床效果。方法选取我院2014年12月～2015年12月44例小儿腹股沟嵌顿疝，分成腔镜组和开放组，每组22例患儿，比较2组患儿手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间及切口美观满意度评分。结果44例手术顺利完成。与开放组相比，腔镜组手术时间明显缩短[(17.8±4.7)min vs.(30.6±8.2)min，t=-6.352，P=0.000]，出血量明显减少[(4.8±1.3)ml vs.(10.6±3.2)ml，t=-7.876，P=0.000]，术后排气时间明显缩短[(20.3±5.6)h vs.(26.4±7.9)h，t=-2.955，P=0.005]，术后住院时间明显缩短[(2.8±0.7)d vs.(4.2±0.9)d，t=-5.759，P=0.000]，切口美观满意度评分明显升高[(4.1±0.9)分 vs.(3.0±0.8)分，t=4.285，P=0.000]。44例随访(10.6±4.3)月，全部患儿无复发及睾丸或卵巢萎缩。结论单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝安全可行，手术时间短，创伤小，恢复快，并能达到更好的美容效果，值得临床推广。

腹股沟嵌顿疝； 单孔腹腔镜； 小儿

小儿腹股沟嵌顿疝属于小儿外科常见急腹症，如未能适当处理，可引起疝内容物缺血坏死造成严重后果。尽管小儿腹股沟疝开腹手术已普遍被腹腔镜手术所替代，但对于小儿腹股沟嵌顿疝，若复位失败，并且不能排除疝内容物缺血坏死的情况，可行开腹手术探查。以往常规采用经腹股沟斜切口开放手术治疗，随着微创技术的不断发展和进步，腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝逐渐被小儿外科医生认可[1]。本文回顾性分析我院普外科2014年12月～2015年12月44例患儿的临床资料，比较单孔腹腔镜与传统经腹股沟开放手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

44例患儿临床表现为腹股沟或阴囊不可复性包块，质较硬、推动度小、触痛明显。术前均行超声检查，腹股沟嵌顿疝诊断明确。按照家属意愿选择术式，所有手术由同一医师完成,脐部单孔腹腔镜手术22例(腔镜组)和传统经腹股沟开放手术22例(开放组)。2组一般资料差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：患儿一般情况良好，生命体征平稳，无发热、便血，无腹膜炎和全身中毒症状等；术前超声提示睾丸或嵌顿的卵巢血流信号无明显改变；无腹腔手术史；无肝、肾、心和肺等功能异常；术后均证实为腹股沟嵌顿疝。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 腔镜组 气管插管全麻，留置胃管和尿管。头低足高仰卧位。脐皱褶处做纵行切口，直视下置入1枚10 mm trocar，缓慢注入CO2气体，建立人工气腹,气腹压力为8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入带5 mm操作通道的德国蛇牌0°腹腔镜，探查嵌顿疝性质。腹腔镜直视下手法整复，由于麻醉状态下腹壁肌肉变得松弛，大部分嵌顿疝较容易手法复位。复位困难者于操作通道置入无损伤钳牵拉疝内容物，体外辅以手法整复。镜下仔细观察嵌顿疝内容物还纳情况，若脏器无损伤，即利用硬膜外穿刺针经皮肤垂直刺入内环口腹膜外潜行半周，经穿刺针的空腔向腹腔内导入对折的双股4号丝线，丝线在腹腔内形成线圈，线尾留在腹壁外。由原皮肤戳孔处再次进硬膜外穿刺针，在内环口腹膜外穿刺潜行剩余半周，导入结扎线于腹腔内，穿过预留的线圈，体外收紧双股丝线尾端，结扎线腹腔端自戳孔处被线圈带出体外，此时结扎线绕腹股沟内环1周，腹腔镜直视下关闭内环口，体外皮下打结。再次确认已复位的疝内容物血运无异常后退出腹腔镜，排空气腹，拔除trocar，缝合脐部切口。

1.2.2 开放组 气管插管全醉，留置胃管和尿管。取仰卧位，在患侧腹股沟处取斜切口，长3～5 cm，依次切开各层组织、剪开腹外斜肌腱膜。确定精索位置，于精索内前方寻找灰白色疝囊(女性患儿在子宫圆韧带内前方寻找疝囊)。打开疝囊，松解内环时，避免解除压迫后疝内容物滑入腹腔。仔细观察疝内容物血运及蠕动情况，确定无异常后还纳入腹腔，然后向上提起疝囊，分离精索与疝囊粘连的周围组织直至疝囊高位，见腹膜外脂肪，缝扎疝囊颈。向下牵拉睾丸，检查精索无扭转，无活动性出血后重建外环，逐层缝闭切口。

1.3 观察指标

术中出血量(麻醉单记录)、手术时间(从切开皮肤至切口缝合完毕)、术后排气时间、术后住院时间(出院标准：切口愈合良好，无感染及出血，腹股沟或阴囊包块消失，无肿胀及触痛，体温正常，进食后无恶心呕吐等不适表现)及切口美观满意度评分(1分为非常不满意，2分为不满意，3分为一般，4分为满意，5分为非常满意)。

1.4 统计学处理

2 结果

全部患儿手术均获成功，术中嵌顿疝均复位顺利，仔细观察嵌顿疝内容物蠕动及血运无异常。腔镜组术中未发现对侧隐匿疝，与开放组相比，手术时间短、术中出血少，术后排气时间早、住院时间短、美观满意度评分高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。开放组1例切口感染，门诊给予局部换药，2周后切口愈合，其余患儿病情恢复顺利。44例通过门诊、电话等随访(10.6±4.3)月，无复发，无继发性睾丸或卵巢萎缩等并发症。

表2 2组患者手术效果指标比较

3 讨论

腹股沟嵌顿疝指腹腔脏器进入疝囊后因内环口嵌顿而不能自行复位，是小儿外科常见疾病。小儿腹肌欠发达，疝环和疝囊颈比较柔软、弹性好，腹股沟管所受腹肌压力较弱等特点，发生嵌顿疝内容物缺血坏死不常见[2，3]。本研究44例探查未见嵌顿疝内容物缺血坏死。以往认为嵌顿时间较短，无腹膜炎或中毒症状的患儿可先行手法复位。因手法复位适应证掌握不准确，还纳不当时易引起精索和疝内容物机械性损伤，导致严重后果；另外，腹股沟嵌顿疝手法还纳后，病因未得到根治，患儿后期仍需手术治疗，因此，小儿腹股沟嵌顿疝原则上需要急诊行疝内容物复位、疝囊高位结扎术[4]。

开放组22例患儿局部皮肤切口长，须解剖腹股沟管各层结构，对患儿损伤较大，本组发生1例切口感染。嵌顿疝发生后，疝囊壁与输精管、精索血管和提睾肌等周围组织水肿粘连，传统开放手术解剖困难，导致阴囊肿胀及精索损伤的概率增加[5]。小儿输精管迂曲、细小、埋藏在精索内，并且与疝囊壁粘连紧密，剥离疝囊时多次反复钳夹精索，术后易导致精索粘连、输精管不通等并发症[6，7]。传统开放手术对局部的解剖结构有不同程度的损伤，易引起菲薄的疝囊壁破裂，增加手术操作难度，导致术后复发率增加[8]。

单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝确切可靠，具有以下优势：①全麻后患儿腹壁及腹股沟管处肌肉松弛，容易手法还纳[9]。腔镜组22例患儿中，术前嵌顿疝均未复位，腹腔镜辅助器械的应用可以牵拉疝内容物，协助嵌顿疝复位。②镜下能够对嵌顿疝内容物复位过程准确观察，明确疝内容物复位后有无损伤，如发现组织缺血坏死，应紧急处理，避免盲目的手法复位给患儿造成严重后果[10]。③腔镜组手术时间短，减少术中麻醉药物的用量，避免长时间麻醉对患儿产生不利影响。④镜下通过硬膜外穿刺针体外操作对疝囊结扎位置更高，对内环口的缝扎不留间隙，避免术后复发或形成鞘膜积液。另外，腹腔镜手术不解剖腹股沟管的结构，避免了精索的损伤[11]。⑤患儿切口隐蔽、美容效果好，手术风险小，操作精准，术后恢复快，住院时间短，符合加速康复外科的要求。

小儿腹股沟嵌顿疝手术治疗注意事项：①正确处理可疑坏死的肠管[12]。由于内环口长时间压迫嵌顿的肠管以及手法还纳操作的挤压，可能导致肠管损伤，对于血运判断困难的肠管，应延长观察时间，避免切除活力正常的肠管。②术前需充分了解患儿睾丸或卵巢血运情况，常规进行超声检查，判断睾丸或卵巢是否存在血运障碍，以便选择不同的术式。对嵌顿时间长、嵌顿内容物血流信号差，尤其新生儿嵌顿疝应选择传统腹股沟开放手术探查[13]。

综上所述，单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝安全可行，在手术时间、术中出血量、术后恢复和切口美容效果等方面具备优势，而且可以准确评估嵌顿内容物的损伤情况，及时处理病变，同时该术式学习时间短，容易掌握，值得临床推广应用。

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ComparativeAnalysisBetweenSingle-portLaparoscopicSurgeryandTraditionalOperationforIncarceratedInguinalHerniainChildren

ShenGang,WangYuefeng,LiGongjun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,DalianChildren’sHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116012,China

ShenGang,E-mail:shengang19820128@163.com

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between single-port laparoscopic surgery and traditional operation in the treatment of incarcerated inguinal hernia in children.MethodsFrom December 2014 to December 2015, 44 children with incarcerated inguinal hernia were selected. They were divided into either laparoscopic surgery group or open surgery group, with 22 children in each group. The operation time, blood loss, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay and aesthetic satisfaction score were compared between the two groups.ResultsAll the 44 children were operated successfully. As compared with the open surgery group, the laparoscopic surgery group had shorter operation time [(17.8±4.7) min vs. (30.6±8.2) min,t=-6.352,P=0.000], less blood loss [(4.8±1.3) ml vs. (10.6±3.2) ml,t=-7.876,P=0.000], shorter postoperative exhaust time [(20.3±5.6) h vs. (26.4±7.9) h,t=-2.955,P=0.005], and shorter postoperative hospital stay [(2.8±0.7) d vs. (4.2±0.9) d,t=-5.759,P=0.000]. The aesthetic satisfaction scores was higher in the laparoscopic surgery group than that in the open surgery group [(4.1±0.9) points vs. (3.0±0.8) points,t=4.285,P=0.000]. The follow-up time was (10.6±4.3) months in the 44 children. There was no recurrence or atrophy of testis or ovaries.ConclusionThe single-port laparoscopic surgery is safe and feasible for incarcerated inguinal hernia in children, with shorter operation time, minimal invasion, faster recovery, and better cosmetic outcomes. It is worthy of further clinical application.

Incarcerated inguinal hernia; Single-port laparoscopy; Children

，E-mail：shengang19820128@163.com

A

1009-6604(2017)11-1004-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.012

2016-08-24)

2016-12-29)

李贺琼)