孔源性视网膜脱离复位后再脱离的主要原因分析

周怀胜 马海智 梁婉玲 黄慧君 晏世刚

广东省佛山市第二人民医院眼科中心,广东佛山 528000

孔源性视网膜脱离复位后再脱离的主要原因分析

周怀胜 马海智 梁婉玲 黄慧君 晏世刚▲

广东省佛山市第二人民医院眼科中心,广东佛山 528000

目的分析我院眼科中心2014年1月～2016年12月间孔源性视网膜脱离手术复位后再脱离的主要原因.方法对2014年1月～2016年12月间53例复发性视网膜脱离53只眼进行回顾性分析.采用Wilcoxon秩和检验对两次手术前视网膜裂孔大小构成比进行统计分析;采用χ2检验对裂孔位置进行统计分析;采用Wilcoxon秩和检验对两次手术前的PVR 级别进行统计分析.结果两次手术前裂孔大小的构成比存在统计学意义(Z=-2.109,P=0.035).第2次手术lt;1PD的小裂孔明显增多.两次手术前裂孔的位置存在显著性差别(χ2=13.523,P=0.001).第2次手术中下方视网膜裂孔的病例数增多.第2次手术前PVR程度较第1次严重(Z=-4.354,Plt;0.01).结论新裂孔形成和增殖性玻璃体视网膜病变是孔源性视网膜脱离术后复发的主要原因.新裂孔的形成以小裂孔及下方裂孔为多见.

增殖性玻璃体视网膜病变;裂孔;视网膜脱离;玻璃体切除术

孔源性视网膜脱离是眼底外科的常见病和多发病,严重危害患者视功能.治疗主要以手术为主,手术复位率可高达90%以上,但仍有10%左右的病例出现术后再次脱离,成为困扰眼科临床医师的难题之一[1-2].引起视网膜再脱离的因素复杂多样,有学者认为新的裂孔出现是主要原因[2-3].另有一部分学者[4]认为PVR的形成发展是的重要原因.现将我院2014年1月～2016年12月孔源性视网膜脱离手术复位后再脱离53例患者53只眼进行回顾性分析.通过统计学方法对比分析2次手术前裂孔以及PVR分级,对孔源性视网膜脱离复位后再脱离的主要原因进行分析总结.

1 资料与方法

1.1 一般资料

以quot;孔源性视网膜脱离quot;及quot;复发性视网膜脱离quot;为检索词在我院住院患者登记系统中检索2014年1月～2016年12月期间住院患者相关信息,结果孔源性视网膜脱离共 403例403眼,复发性视网膜脱离71例71只眼.纳入标准:(1)两次手术均在我院施行;(2)临床诊断为孔源性视网膜脱离,第一次手术前和术中均确定视网膜脱离由裂孔引起;(3)单纯黄斑裂孔;(4)黄斑裂孔合并周边裂孔.排除标准:糖尿病视网膜病变、眼外伤,眼内炎症等引起的视网膜脱离.符合纳入的病例有53例53只眼.53例入选病例:男31只眼,女22只眼,年龄20～84岁,平均(53.8±14.7)岁,右眼21只眼,左眼32只眼.伴有白内障者13眼;近视18眼,其中高度近视10眼;人工晶体眼8眼;合并玻璃体积血3例;LASIK术后1例;脉络膜脱离1例;瞳孔后粘连固定2例.所有病例均行视力、屈光状态、裂隙灯眼部检查、双目间接检眼镜、三面镜检查.两次视网膜脱离复位手术间隔时间:≤1月4只眼,1～2个月12只眼,2～3个月10只眼,3～6个月8只眼,≥6个月19只眼.

表1 两次手术前视网膜裂孔大小的比较

表2 两次手术前视网膜裂孔位置比较

1.2 方法

1.2.1 诊断标准[1]新裂孔的判定:新发现裂孔位置、形态和大小,视网膜再次脱离范围不处于原裂孔;原裂孔未闭合的判定:裂孔位置与第1次手术前相同,并以裂孔形态和大小作为参考.PVR的分级:参考美国视网膜学会命名委员会的PVR分级标准( 1983年).

1.2.2 手术方法 第1次手术:巩膜外放液、冷凝(CO2,-70℃～-80℃)、硅压术10只眼,巩膜放液、冷凝、环扎、硅压8只眼;玻璃体切割、眼内光凝、硅油填充11只眼,玻璃体切割、眼内光凝、气体(C3F8)填充14只眼,白内障超声乳化、玻璃体切割、眼内光凝、硅油填充3只眼 ,白内障超声乳化、玻璃体切割、眼内光凝、气体(C3F8)填充3只眼,环扎、玻璃体切割、眼内光凝、硅油填充1只眼,环扎、玻璃体切割、眼内光凝、气体(C3F8)填充2只眼;第2次手术:巩膜放液、冷凝(CO2,-70℃～-80℃)、硅压术6只眼,巩膜放液、冷凝、环扎、硅压10只眼;玻璃体切割、眼内光凝、硅油填充16只眼,玻璃体切割、眼内光凝、气体(C3F8)填充9只眼,白内障超声乳化、玻璃体切割、眼内光凝、硅油填充7只眼,白内障超声乳化、玻璃体切割、眼内光凝、气体(C3F8)填充1只眼,环扎、玻璃体切割、眼内光凝、硅油填充3只眼,环扎、玻璃体切割、眼内光凝、气体(C3F8)填充3只眼.

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析.对两次手术前裂孔位置的分布进行χ2检验;对两次手术前裂孔大小和两次手术前的PVR程度Wilcoxon秩和检验.Plt;0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两次术前裂孔大小的分布

两次手术前视网膜裂孔大小的构成比存在统计学意义(Z=-2.109,P=0.035).第2次手术中小裂孔(lt;1PD)明显增多.见表1.

2.2 两次术前裂孔位置的分布

两次手术前视网膜裂孔位置的分布具有统计学意义(χ2=13.523,P=0.001).第2次手术中下方视网膜裂孔的病例数较第一次多.见表2.

2.3 复发性视网膜脱离原裂孔未闭合及新发裂孔的分析

对于复发性视网膜脱离53例患者,新发裂孔所致者39例,原发裂孔未闭合所致者12例,两者合计51例;2例为牵拉性视网膜脱离,未发现视网膜裂孔.见表3.

表3 第2次术前原裂孔未闭合及新发裂孔的分布

2.4 两次手术前PVR程度

两次手术前PVR程度具有统计学意义(Z=-4.354,Plt;0.01),第2次手术前的PVR严重程度较第1次术前加重.见表4.

表4 两次手术前PVR的比较

2.5 第二次手术结果

53例患者行第二次视网膜脱离复位手术治疗,16例行巩膜外垫压手术治疗,均得到复位.37例行玻璃体切割联合硅油或C3F8填充术治疗,术后再次脱离者3例,2例因严重aPVR,形成硅油依赖眼,1例患者拒绝再次手术治疗.

3 讨论

近年来,随着玻璃体视网膜手术设备改进,手术技术随之不断提高,手术操作更加精细化,对眼球的创伤更小,视网膜脱离的复发率逐渐降低,但仍存在一定的复发率. 结合本研究结果,我们考虑复发性视网膜脱离的原因有以下两点:新裂孔的产生及术后PVR的进展.新裂孔的形成是复发性视网膜脱离的一个主要原因[2-3].本研究中,51例第二次手术前检查可发现裂孔的患者中,新发裂孔占76.47%.我们对两次手术前裂孔大小和裂孔位置进行了对比,以求进一步明确复发性视网膜脱离裂孔的形成机制.表1结果表明复发性视网膜脱离中lt;1PD裂孔比例明显增多,而1～2PD裂孔比例减少.原裂孔的形成是由于周边视网膜的变性萎缩以及液化的玻璃牵拉所致.小裂孔在复发性视网膜脱离比例提高,提示其与原裂孔存在不同的形成机制.复发性视网膜脱离新裂孔的形成机制有[1-2,6-7]:(1)过度冷凝导致;(2)前部PVR对视网膜的牵拉;(3)医源性裂孔;(4)未处理的变性带出现新裂孔;(5)遗漏裂孔.表2结果显示复发性视网膜脱离中出现单纯下方裂孔的病例数明显增多.新发下方裂孔共19例,其中13例为玻璃体切除手术,6例为外路手术.提示内路手术形成下方裂孔的可能性更大.玻璃体切除术治疗视网膜脱离,玻璃体腔内常填充惰性气体或硅油.惰性气体和硅油作为异物填充玻璃体腔,会刺激产生炎症反应.炎性细胞、介质等受重力作用在下方视网膜表面沉淀,促进增殖在下方视网膜形成,可牵拉形成下方视网膜裂孔;另一方面硅油和惰性气体浮于上方,未形成对下方视网膜的支撑,如术中有未充分处理的下方视网膜裂孔,则其术后成为复发性视网膜脱离的根源[8-9].前段PVR也是导致术后新发裂孔的一个重要原因,本组资料中18例为单纯上方新裂孔,其中13例为玻璃体切除手术,这些裂孔多位于巩膜穿刺口附近.有手术者认为穿刺口附近裂孔的形成可能与术中手术器械反复进出相关[10].嵌顿于穿刺口的玻璃体可对基底部的玻璃体形成牵拉,引起锯齿缘离断,还可形成前段PVR,形成新的周边视网膜裂孔.刘文等[11]报道因巩膜穿刺孔并发症而导致玻璃体手术失败的比例高达77.6%.

术后PVR形成是复发性视网膜脱离的另一主要原因[4-5].随着临床上对视网膜裂孔检查手段和封闭技术地不断改进,由裂孔原因导致的手术失败比例逐步降低,而PVR的严重程度则越来越受到临床眼科医师的重视.表4结果显示复发性视网膜脱离中的PVR级别比第一次手术前更严重. PVR加重一方面牵拉视网膜形成新裂孔;另一方面对原裂孔边缘形成牵拉,使原裂孔再次裂开.影响PVR形成的因素主要有:(1)视网膜脱离的时间长短.PVR的形成与再脱离持续时间有关,再脱离持续时间越长,PVR级别就越重[1.12].(2)视网膜裂孔大小.本组资料中,大于2PD病例共13例,其中巨大裂孔4例.王方等[13]认为大于2PD的单一视网膜裂孔者是引发PVR加重的危险因素之一.大裂孔使大面积的色素上皮暴露,且手术时冷冻的位点或者激光点数更多,会造成更严重的炎症反应,以及更多的色素上皮细胞游离于玻璃体腔内,加速PVR的形成.(3)手术操作的影响.正常情况下,细胞增殖和细胞凋亡处于一种动态平衡,而手术会破坏视网膜的血眼屏障,更多的RPE细胞和炎症因子发生迁移,在玻璃体视网膜增生,加速PVR的进展[14].外路手术中,冷冻治疗可使RPE细胞和炎症细胞游离于玻璃体,形成PVR.玻璃体切除术中,需通过睫状体平坦部的穿刺口进入眼内进行手术操作,相当于人为地制造了眼球穿通伤口,甚至会出现玻璃体嵌顿,从而形成PVR[11].侯宝杰等[15]分析了玻璃体切除术后出现的视网膜脱离的原因,发现57.7%的视网膜脱离是由PVR 引起.另外玻璃体切除术中均要向玻璃体腔内填充硅油和惰性气体来支撑脱离的视网膜,而硅油和惰性气体作为异物植入眼内,必然对眼内组织产生刺激作用,加快PVR的形成[16].

综上所述,为避免术后视网膜脱离复发,术前应耐心仔细地检查,避免遗漏视网膜裂孔和变性.依据检查结果选择适宜的手术方式.术中要精细操作,避免对视网膜的进一步损伤,从而避免医源性裂孔及术后PVR的形成.术后长期的复查也不容忽视,发现问题及时处理,避免视网膜再脱离.

本研究不足之处复发性视网膜脱离由多种因素所致,各种因素之间存在相互影响.本研究只对两个主要因素进行了分析,会存在一定的偏差.另外本研究样本量较小,要明确复发性视网膜脱离的明确病因,还需要进行长期、大样本、多中心的研究.

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Analysis of main causes for redetachment of rhegmatogenous retinal detachment

ZHOU Huaisheng MA Haizhi LIANG Wanling HUANG Huijun YAN Shigang
Ophthalmic Center,the Second People's Hospital of Foshan City,Foshan 528000,China

ObjectiveTo analyze the main reasons of surgical reduction of rhegmatogenous retinal detachment after detachment in the Ophthalmic Center of Foshan Second People's Hospital from January 2014 to December 2016.MethodsA retrospective analysis of 53 cases with recurrent retinal detachment from January 2014 to December 2016 was performed in 53 eyes.Retinal hole size proportion before surgery were analyzed with the Wilcoxon rank test.Chi square test was used for statistical analysis of the hole location.PVR level before the two operation were analyzed using the Wilcoxon rank test.ResultsThere was significant difference in the proportion of the size of the hiatus before the two operation (Z=-2.109,P=0.035).The small hole in the second operation less than 1PD was significantly increased.There was significant difference in the location of the hiatus before the two operation (χ2=13.523,P=0.001).The number of inferior retinal holes were increased during the second operation.The degree of PVR was significantly lower than that of the first before the second operation (Z=-4.354,Plt;0.01).ConclusionThe formation of new holes and proliferative vitreoretinopathy (PVR) are the major causes of recurrent retinal detachment. Small breaks and inferior breaks are more common.

Proliferative vitreoretinopathy; Break; Retinal detachment; Vitrectomy

R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616(2017)22-229-04

广东省佛山市医学重点专科培育项目(Fspy 1-2015005);广东省佛山市科技创新平台项目(2013AG10012).

▲通讯作者

2017-09-20)