前交叉韧带重建术合并半月板修复的临床随访研究

田 鹏

内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民医院骨科,内蒙古巴彦淖尔 015000

前交叉韧带重建术合并半月板修复的临床随访研究

田 鹏

内蒙古自治区巴彦淖尔市临河区人民医院骨科,内蒙古巴彦淖尔 015000

目的探讨前交叉韧带重建术联合垂直褥式缝合半月板修复治疗前交叉韧带断裂合并半月板损伤的远期临床疗效.方法本研究为前瞻性病例对照研究.选取从2007年1月～2010年1月所有进行ACL重建术时同时进行半月板修复的共71例连续病例进行筛选.另外在同期手术患者中选取两组患者作为对照组,一组在ACL重建术中进行了半月板切除术(对照组1),另一组在ACL重建术中半月板完好,没有行半月板的任何操作(对照组2).术后3、6、12个月,此后每年进行随访,每次随访时进行常规查体与Lysholm、IKDC和Tegner评分评估.结果共35例患者入组,随访时间为84～109个月,平均(99.1±17.9)个月.实验组与两个对照组比较,KT-1000结果和轴移实验结果的差别无统计学意义.实验组中,患者Lysholm评分从术前的(44.2±10.9)增加为末次随访时(82.7±21.2)(P=0.015),IKDC评分从术前的(31.7±11.2)增长为(84.2±19.9)(P=0.0005),相比于对照组1中的患者的术后评分为(70.5±15.8)(P=0.01),对照组2中患者的术后评分为(88.2±17.4)(P =0.24).实验组中,Tegner评分从术前(2.2±1.1)增长为(4.0±2.1)(P=0.02),对照组1和对照组2在末次随访时相比均无显著差异.结论这项研究证明了在最少2年的随访时间中,行ACL重建术合并半月板修复的患者可以得到很好地远期结果,并且可以恢复到半月板完好组的水平.

前交叉韧带;半月板;重建;修复;运动医学;随访研究;稳定性;病例对照研究

膝关节完好的半月板软骨组织与关节的负重传导、稳定性、润滑以及关节软骨的营养有关.研究表明当内外侧半月板完全切除之后会减小胫股关节接触面积的75%,导致胫股关节接触时的压力最大峰值达到原先的235%[1-3].关于半月板切除术,部分切除仍然是不可修复的半月板撕裂的主流治疗方式.同时半月板本身也是维持膝关节稳定的二级结构[4-5].在本研究中,我们将探讨行前交叉韧带(ACL)重建术的同时修复半月板所带来的远期预后.同时增加了两个同期对照组进行前瞻性队列研究,一组在前交叉韧带重建术中进行了半月板部分切除术;另一组进行前交叉韧带重建术时,半月板未受损伤.本研究的临床意义和创新点在于提供更高级的长期随访证据证实在ACL重建术的同时修复半月板的效果.

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为一项前瞻性队列研究,选取从2007年1月～2010年1月所有进行前交叉韧带重建术时同时进行半月板修复的患者共71例.入选标准[6]:ACL重建术合并半月板修复术,ACL重建术采用单束解剖重建.排除标准[7]:合并其他膝关节病损,陈旧ACL损伤(伤后半年以上),合并三度及以上的软骨损伤,下肢力线异常,多发关节松弛症.在这71例患者中,17例患者由于采用单束高位等长点重建,9例患者为陈旧前交叉韧带损伤,5例患者合并内侧副韧带损伤,3例合并三度膝关节软骨损伤,1例患者合并膝内翻,1例患者合并多发关节松弛症而被排除,最终有35例符合入选排除标准的患者纳入研究.在这些行ACL重建术并存在半月板损伤的患者中,为了比较行半月板修复和部分半月板切除这两组之间的临床效果,本研究设置了两个对照组,第一组在ACL重建术中进行了半月板切除术(对照组1);另一组患者的半月板没有受损伤,保存完好(对照组2).

1.2 治疗方法

所有的手术均为关节镜手术且均由资深术者完成.半月板修复指征:红-红区或红-白区的纵行撕裂,包括桶柄样撕裂.对撕裂的边缘进行常规打磨进行新鲜化处理促进愈合.使用不可吸收线由内侧到外侧进行垂直褥式缝合修复.半月板切除术的指征:放射状撕裂、水平撕裂、复杂撕裂和退行性撕裂.重建ACL均使用四股自体腘绳肌腱进行单束解剖重建.

1.3 观察指标

所有患者接受同样的康复计划.可调的伸直位支具佩戴4周.术后1周时可以进行0～90°的被动活动练习.术后4周开始负重直至术后8周达到完全负重,同时屈膝角度达到120°.慢跑练习可于术后12周开始.12周后患者可以逐渐恢复体育运动.

1.4 疗效评定标准

对患者进行术后3、6、12个月和此后每年进行主观和客观的评估,客观评估包括松弛度KT-1000测量、轴移实验及Lachman实验,主观评估包括IKDC评分(International Knee Documentation Committee)[8],Lysholm评分以及Tegner评分.将实验组的上述术后数据分别与两个对照组进行比较.

1.5 统计学方法

比较组内变化,采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验对比术前术后主客观评估指标的变化;比较组间差异,首先检验术前一般数据中的连续变量和主观评分数据是否符合正态分布,符合正态分布的样本之间使用单因素方差分析及t检验,如不符合正态分布则采用Kruskal-Wallis及Mann-Whitney检验,比较KT-1000测量值,IKDC客观评分,Lysholm评分以及Tegner评分;采用χ2检验比较术前一般数据中的分类变量,轴移实验及Lachman实验的组间差异.Plt;0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 各组患者一般情况比较

本研究共纳入35例患者,随访时间84～108个月,平均随访时间为(99.1±17.9)个月.在35例患者中有33例获得了最终随访(随访率94.3%).33例患者中的33个半月板进行了缝合修复.半月板修复组年龄20.5～43.1岁,平均(28.1±9.6)岁.两个对照组患者的年龄和性别与实验组均无统计学意义.这三组患者的术前一般数据、半月板损伤情况和手术修复方式情况见表1.8例在伤后3个月内行ACL重建术和半月板修复术,29例在伤后超过3个月后进行ACL重建术和半月板修复术.没有患者在伤后的6周急性期内手术.

2.2 各组患者术后情况比较

实验组与两个对照组比较,KT-1000结果和轴移实验查体结果的差别无统计学意义.实验组中,患者Lysholm评分从术前的(44.2±10.9)增加为末次随访时(82.7±21.2)(P=0.015),显著优于半月板切除组,但与其中,84.8%(28/33)其Lysholm评分为80%～100%,75.8%(25/33)的IKDC评分为80%～100%.实验组中行ACL重建术合并半月板修复的患者的术后IKDC评分从术前的(31.7±11.2)增长为(84.2±19.9),差异有统计学意义(Plt;0.01),相比于对照组1评分为(70.5±15.8)(P=0.01),对照组2评分为(88.2±17.4)(P=0.24).此外,实验组中,Tegner评分从术前(2.2±1.1)增长为(4.0±2.1)(P=0.02),对照组1和对照组2在末次随访时相比均无统计学意义.无论在半月板修复还是在半月板切除组中,半月板撕裂范围对于术后评分无统计学意义.对于手术时机而言,伤后6～12周或者超过3个月再行手术,IKDC评分和Lysholm评分无差异.见表2.

表1 各组患者的一般情况比较

表2 各组术后情况比较

3 讨论

本研究最重要的结论是对于行ACL重建术的患者,如果术中行半月板缝合术所得到的远期IKDC及Lysholm评分显著高于ACL重建术中行半月板切除的患者,与半月板完好的患者相当.

本研究表明在行ACL重建术同时行半月板修复术相比于半月板切除术而言会取得一个明显改善的预后,膝关节IKDC评分提高了14分,Lysholm提高了评分11分.同时原本就拥有完好半月板的患者相比于行半月板缝合术的患者而言,有着更加明显的评分提高.相比于半月板切除而言,半月板缝合所增加的功能评分可能直接归因于半月板本身的疼痛减少,软骨退行性缺失的减少,同时增加的膝关节稳定性也可能由修复的半月板所提供.平均IKDC评分在半月板修复组中略低于完整半月板组.这可能是因为即使撕裂的半月板被修复了,但是其二级稳定功能还是略差于原始半月板.5例患者的IKDC评分减少了超过80%.患者平均年龄为36岁,2例患者同时存在内外侧半月板的撕裂.3例患者的撕裂超过滑膜缘3mm以上.

本研究对于Salmon等的研究也做了补充,Salmon等认为在ACL重建术术中切除半月板和较差的远期预后之间有着明显的相关性[9].Pernin等也发现若在ACL重建术术中较差的远期预后和内侧半月板切除术之间存在显著相关性,这一结果是在一项长达25年的随访中得出的[10].Aglietti等[11]也发现在ACL重建术中修复半月板要比直接切除半月板更好的减少和延缓膝关节的疼痛和退行性病变.DeHaven等[12]也发现当行ACL重建术术时如果修复了半月板但是失效了,会比半月板完整地对照组出现更多退行性的而改变,这是一项10年的随访研究.当把本研究和之前的研究[13]进行对比我们发现,之前研究中的患者入选标准也许可以解释为什么在半月板修复组中会有更好的IKDC评分.所有的复发撕裂或存在退行性病变的半月板均行部分半月板切除术,原始的损伤严重程度也许是造成术后膝关节IKDC评分更差的真正原因.到目前为止,有更多的研究已经证实在行ACL重建术的同时修复半月板会取得更好的效果[14].

由外向内修复技术比较适用于修复半月板前角,可以避免巨大的切口和神经损伤,但是不推荐修复半月板后角[15].虽说全内修复技术也不需要太大的切口还可以缩短手术时间,并且有研究证实在二次关节镜探查下发现早期临床预后较好,但是动物实验发现此技术有着较差的治愈率且远期临床结果仍然不确定[16-17].在关节镜下的单纯内修复设备如:缝合镖、缝合箭、铆钉和缝合锚也都已经有过描述[18-20].本研究中使用的内外褥式缝合技术已经被公认为金标准缝合技术,这也在很多涉及到顶尖运动员的研究中被证实[17,21,22].生物力学实验还表明垂直褥式缝合可以将失败率降到最低[23-24],同时高分子聚乙烯缝线比起先前的半月板缝合线来说,可以提供更强的张力[25].传统的半月板缝合仅仅局限于血管区的修复[26],即认为半月板撕裂的位置和距离受伤的时间对于半月板修复后的存活率较为重要,他们认为只有quot;红-红区quot;和quot;红-白区quot;的半月板撕裂才是值得修复的,但是这依赖于早期的手术干预,这对于很多医疗情景来说是不现实的.然而,现在已经证明修复距离滑膜缘R≥3mm的区域是可能的而本研究也证实了当修复的范围在红-白交界区甚至更靠近白-白区时,修复的半月板也会有一个很好的远期存活率.因此我们认为,只要半月板没有出现塑性变形和缺失,对于慢性损伤的半月板而言仍然具有修复的可能.

尽管增加的主观评分可以部分程度上说明半月板修复的效果,但是,这其中的混杂因素也是很多的.也许可以归结于原始损伤的严重程度.一次损伤,如果造成了前交叉韧带断裂的同时也造成了必须要切除的复杂半月板撕裂,那么这很可能是一次高能量暴力伤;而如果造成了前交叉韧带断裂的同时仅仅造成可以用手术缝合的简单半月板撕裂甚至说根本就没有半月板撕裂,这一损伤暴力也很可能远远的小于前者.这种在原始损伤时不同的损伤严重程度会导致不同的临床结果,因为在最初损伤时很有可能已经损伤到了软骨甚至造成骨坏死,而这也和之后在ACL重建术术中的其他治疗方法和半月板的病理类型无关.如果出现了膝关节疼痛或者不稳定的情况,IKDC及Lysholm评分也降低.这项研究的局限性还在于样本量还是不够大,因为在入选标准中排除了先前就有明显软骨损伤和在术中进行了其他二阶段手术的患者.并且存在一定的失访率,因为具有这一损伤的人群普遍年轻且地理流动性很大.作者分别模拟了最好结果和最坏结果来尽量消除这一误差.

本研究认为在行ACL重建术术时,如果发现具有修复可能的半月板,那么对半月板进行修复会使患者获益.本研究表明了半月板部分切除术相比修复而言,远期预后有着明显的IKDC评分的降低.在ACL重建术中,半月板修复术的远期预后和完整半月板的远期预后评分相接近.本文的临床相关性在于在前交叉韧带撕裂和半月板撕裂的患者中,当具备行半月板修复的条件时,修复半月板会显著增加患者的远期预后结果.

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Clinical follow-up study of anterior cruciate ligament reconstruction with meniscal repair

TIAN Peng
Department of Orthopaedics,Linhe District People's Hospital,Bayannaoer City,Bayannaoer Inner Mongolia 015000,China

ObjectiveTo study the long-term outcome of anterior cruciate ligament reconstruction with vertical mattress suture meniscus repair for rupture of anterior cruciate ligament with meniscus injury.Methods71 cases underwent anterior cruciate ligament reconstruction with meniscal repair from January 2007 to January 2010 were screened.In addition,two groups of patients were selected as control group during the same period of operation,one group was treated with anterior cruciate ligament reconstruction combined with meniscectomy(the control group one),and another group with intact meniscus was treated with anterior cruciate ligament reconstruction,without any operation of meniscus(the control group two).All cases were followed up 3,6 and 12 months after operation,and from then,were followed up once a year.Routine physical examination and Lysholm,IKDC and Tegner score evaluation as were followed up.ResultsA total of 35 cases were selected,and mean following-up time was (99.1±17.9)(84.0-108.5)mons.Compared with the two control groups,KT-1000 results and axial shift test results in the experience group showed no significant difference.In the experience group,Lysholm score increased from (44.2±10.9) before operation to (82.7±21.2) at last following-up(P=0.015),IKDC increased from (31.7±11.2)efore operation to(84.2±19.9)(P=0.0005),and compared with the control group one of (0.5±15.8)(P=0.01),the control group two of(88.2±17.4)(P=0.24).In the experience group,Tegner score increased from(2.2±1.1) before operation to (4.0±2.1)(P=0.02),and there was no significant difference between two control groups at last following-up.ConclusionThe study proved that the patients were followed up for at least 2 years,Long-term results can be obtained in patients undergoing ACL reconstruction combined with meniscal repair,and it can be restored to the intact meniscus group.

Anterior cruciate ligament;Meniscus;Reconstruction;Repair;Sports medicine;Follow-up study;Stability;Casecontrol study

R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616(2017)22-225-05

2017-02-17)