强化呼吸功能训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

权程 张明、2 陈伟、2 葛书萍

脑卒中是一种患病率、致残率及死亡率较高的疾病，严重威胁人类的生命健康，而吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，国内有文献报道，脑卒中后有14%～71%患者发生吞咽障碍[1]。临床中常见因呼吸道清除分泌物能力下降、咳嗽无力、支气管壁弹性减弱等原因造成误吸，从而发展成吸入性肺炎。相关研究指出，吞咽功能和呼吸功能训练可改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽能力[2]，本研究采用强化呼吸功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者30例，取得了较好的疗效。现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2014年6月至2016年6月在康复医学科住院的脑卒中合并吞咽障碍的患者60例，其中脑梗死31例，脑出血24例，脑外伤5例，入选标准包括：①均符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI检查确诊；②所有患者均神志清楚，生命体征平稳，无发热及肺部感染；③无严重认知障碍，可配合吞咽治疗；④首次发病，伴有吞咽障碍超过一个月；⑤既往无慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病史，无其他能影响呼吸训练的相关疾病；⑥所有患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为2组，每组各30例。治疗组中男12例，女18例，年龄(56.90±16.92)岁。对照组中男16例，女14例，年龄(53.97±19.51)岁。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

二、治疗方法

1、两组患者均采用吞咽功能训练和电刺激治疗：(1)吞咽功能训练分为间接训练和直接训练。①间接训练主要是对与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练，包括：a.唇部运动：对于唇部控制不好的患者，可对唇部肌肉进行顺时针或逆时针按摩，指导患者练习闭唇、缩唇、展唇等主动及抗阻力训练；b.舌部运动：用吸舌器牵拉舌头做各个方向被动运动治疗，或嘱患者做主动伸缩舌、向左右及上下运动，以增强舌肌力量；c.呼吸训练：通过提高呼吸控制能力来控制吞咽时的呼吸，同时运用腹式呼吸延长气流，腹式呼吸练习方法：患者仰卧位屈膝，治疗师两手分别置于患者的上腹部，让患者用鼻吸气，以口呼气，呼气结束时放在上腹部的手沿上方膈部的方向稍加压力，患者再以此状态吸气；指导患者练习吹肥皂泡、吹哨子及吹悬浮球等；d.冰刺激：用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者进行空吞咽，每次10～15 min，每天1次；e.声门闭锁练习：发元音“i”的训练，持续发音，以促进声带最大程度的闭合，降低误吸的风险。②直接训练为进食时采用的直观训练，包括：a.体位：一般让患者取30°～45°仰卧位，头部前屈，根据患者情况逐渐过渡至坐位进食；b.食物质地调整：采用最易吞咽的食物，逐渐调整黏稠度,如爽滑的浓流质、糊状食物，同时要兼顾食物的色、香、味等；c.一口量及进食速度：一般先以少量试之(1～4 ml)，然后酌情增加至合适的一口量；前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口引起患者发生呛咳；d.食团在口中位置：最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部。以上训练每日1次，每次20～30 min。(2)电刺激治疗：选用美国产Vital Stim型神经肌肉低频电刺激仪，设置电刺激参数为双向方波，波宽700 ms，频率范围30～80 Hz，电刺激强度以患者感觉麻木且喉部有紧缩感为宜，电极片并置于喉结两侧，每次治疗时间为30 min，每日1次。

2、治疗组在对照组的基础上强化呼吸功能训练：采用英国Power BreatheK-5呼吸训练系统，具体治疗操作如下：训练时患者取坐位，保持直立、肌肉放松，用手环握Power BreatheK-5设备后下方，确保进气口无遮挡，嘴唇含住咬嘴，上下牙齿咬紧挡板牙垫。通过挡板以最快速度、最大肺容量用嘴吸气，吸气时躯体尽量上提，然后缓慢通过口腔自然呼出，直至感觉肺部气体完全排空。上述呼吸训练每日2次，每次训练约10～15 min，以训练后患者无明显头晕、不适为宜。

三、临床疗效评定标准

两组患者均于治疗前和治疗八周后(治疗后)采用洼田饮水试验、神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表以及Rosenbek误吸程度分级进行评价，具体标准如下：

1. 洼田饮水试验判断吞咽障碍的程度评分[4]：Ⅰ级，能顺利的一口咽下30 ml温水(5 s)；Ⅱ级，分两次以上喝完，无呛咳或能一次饮完但超过5 s，无呛咳；Ⅲ级，能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级，分两次以上喝完，且呛咳；Ⅴ级，常常呛咳，难以全部喝完；Ⅰ～Ⅴ级分别对应1～5分进行统计分析。其疗效评价标准：治愈：吞咽障碍恢复正常；显效：吞咽障碍缓解2～4级；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；无效：治疗前后无变化。治愈、显效加有效90%为总有效率。

2. 脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表评估吞咽障碍[5]：1分，不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食；2分，仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食；3分，可进行摄食训练，但仍不能经口进食；4分，在安慰中可少量进食，但需静脉营养；5分，1～2种食物经口进食，需部分静脉营养；6分，3种食物可经口进食，需部分静脉营养；7分，3种食物可经口进食，不需静脉营养；8分，除特别难咽的食物外，均可经口进食；9分，可经口进食，但需临床观察指导；10分，正常摄食。其疗效评价标准：基本痊愈：吞咽困难评分≥9分；明显好转：吞咽困难评分提高6～8分；好转：吞咽困难提高3～5分；无效：吞咽困难评分提高1～2分或无变化。基本痊愈、明显好转加好转86%为总有效率。

3. Rosenbek误吸程度分级标准[6]：Rosenbek误吸程度分级标准共分为8个等级，1级，食物未进入气道；2级，食物进入气道，存留在声带以上，并被清除出气道；3级，食物进入气道，存留在声带以上，未被清除出气道；4级，食物进入气道，附着在声带，并被清除出气道；5级，食物进入气道，附着在声带，未被清除出气道；6级，食物进入气道，进入声带以下，但可被清除出气道或清除入喉部；7级，食物进入气道，进入声带以下，随用力亦不能清除出气管；8级，食物进入气道，进入声带以下，无力清除。采用吞咽造影检查进行观察，等级越高则误吸程度越严重。

四、统计学处理

结 果

一、2组患者治疗前后洼田饮水试验评分

2组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较，治疗组(4.41±0.63)分和对照组(4.41±0.68)分比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)；治疗后2组患者的吞咽功能明显优于治疗前水平(P<0.05)，且治疗组患者评分(2.03±0.68)分明显优于对照组(2.55±0.91)分，差异有统计学意义(t=2.523，P<0.05)，治疗组和对照组总有效率分别为90.00%和70.00%，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 2组患者治疗前后洼田饮水试验有效率比较[例(%)]

二、2组患者治疗前吞咽困难评分

2组患者治疗前吞咽困难评分比较，治疗组(4.03±2.02)分和对照组(4.07±1.87)分比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)；治疗后，2组患者的吞咽功能明显优于治疗前水平(P﹥0.05)，且治疗组患者评分(8.52±1.66)分，明显优于对照组(7.21±2.29)分，差异有统计学意义(t=2.495，P<0.05)，治疗组和对照组总有效率分别为86.67%和80.00%，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 2组患者治疗前后吞咽困难治疗有效率比较[例(%)]

三、2组患者治疗前Rosenbek误吸程度分级

2组患者治疗前Rosenbek误吸程度分级比较，差异无统计学意义(P﹥0.05);治疗后2组患者的Rosenbek误吸程度分级明显优于治疗前水平(P<0.05)，且治疗组患者明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 2组患者治疗前后Rosenbek误吸程度分级对比分)

注：与对照组相比，aP>0.05，cP<0.05；与治疗前相比，bP<0.05.

讨 论

吞咽是人类赖以生存最基本的生理活动之一，近年来，脑卒中发病率逐渐增高[7]，而吞咽障碍作为脑卒中的常见并发症，国内有文献报道，脑卒中后有14%～71%患者发生吞咽障碍[1]。吞咽障碍对患者的营养维持及心理健康均会产生不良影响，也成为预测卒中后3个月患者死亡率的一个重要指标[8]。

目前，针对脑卒中后出现的吞咽障碍，传统治疗多以吞咽功能训练、冷刺激和电刺激治疗为主，运用吞咽功能训练，可以预防口咽肌群的失用性萎缩，促进器官的血液循环，对口唇、面颊部、舌部的控制、灵活性和协调性有较大的改善；咽部冷刺激通过增加吞咽前感觉冲动的传人，可提高中枢神经系统对吞咽的敏感性，增加本体感觉输入，从而有效地强化吞咽反射[9]；同时，运用低频电刺激配合进行治疗，通过电刺激完整的外周运动神经来刺激咽部肌群收缩，增强肌力，恢复其运动控制能力，帮助喉上抬，防止会厌返折不全引起误咽[10]。

咽腔是呼吸道及消化道的共同通道，咽壁的肌层由咽缩肌和咽提肌两组横纹肌组成，它们不仅决定了咽喉的吞咽功能，也影响了呼吸气流的动力学。正常情况下维持呼吸通畅的重要肌群是上气道扩张肌，包括颏舌肌、茎突舌肌、茎突舌骨肌、茎突咽肌、腭舌肌、腭咽肌、腭帆肌群、咽缩肌，由此可见，吞咽及呼吸有着共同的解剖学基础。有研究指出，吞咽是一个复杂的过程，正常的吞咽过程包括呼吸道保护和食团推进，两者相辅相成，密不可分[7]，如果呼吸肌无力、协调性紊乱不仅可引起食物的误吸，同时还会降低呼吸道对分泌物的清除能力，咳嗽反射灵敏度下降和呼吸咳嗽乏力，从而增加误吸的风险，有调查统计发现，约6%的脑卒中患者在发病后1年内死于吸入性肺炎[11]。吞咽动作一般在吸气终末相完成，吞咽动作瞬间呼吸停止，待吞咽动作完成后转为呼气相。因此，呼吸功能对吞咽障碍患者是十分重要的，我们传统的呼吸训练是通吹哨子、吹悬浮球、腹式呼吸、缩口呼吸、强化声门闭锁等进行，通过呼吸功能训练能提高机体呼气功能，有助于消除残留食物及呼吸道有害物，增加气道清除异物的能力。以上都是传统的呼吸训练法，而我们知道，平静呼吸时，吸气是主动运动，呼气是被动运动，因此更须着重训练吸气肌。因此，我们在此呼吸功能训练的基础上增加强化吸气肌训练，根据患者实际呼吸功能将PowerBreathe K-5手持设备吸气阻力设定在合适的水平，患者进行呼吸时能产生吸气阻力，使胸腔负荷压力增大，增强胸廓的扩张能力，提高机体主要吸气肌以及辅助吸气肌的肌力，缓解运动时吸气肌疲劳发生，使吸气肌力量和耐力增加，强化携氧能力，从根本上改善呼吸功能，并且同时可以增加口腔内与咽腔压力，提高喉抬升的幅度，改善吞咽肌与呼吸肌的协调性，更有效的改善吞咽功能。

本研究在治疗8周后，治疗组在饮水、摄食、误吸等方面均优于对照组，从本研究结果可以看出，强化呼吸功能训练配合常规吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者效果更加明显，患者整体吞咽功能提高，有效减少并发症，提高其生存质量。