改良腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝外胆道系统结石的临床效果

彭肖杰++刘阳阳++李妍妍

【摘要】目的研究改良腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝外胆道系统结石的临床效果。

方法选取2016年2月至2017年2月收治的肝外胆道系统结石患者76例为研究对象，按照随机分配原则分为对照组和实验组各38例；对照组给予常规的四孔法创建腹腔镜手术路径，实验组给予改良后的五孔法创建腹腔镜手术路径，患者均先进行腹腔镜胆囊切除手术，在剑突下11 mm放入胆道镜进行取石。对比分析两组术中出血量、胆管缝合时间和肝功能等指标。

结果实验组腹腔流量、术中出血量、体重减轻少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，进食时间、术后排气时间早于对照组 （P<0.05）。两组手术一周后肝功能各项指标检测结果比较差异均无统计学意义（P>0.05）。实验组术后24小时疼痛评分为（4.17±1.32）分，对照组术后24小时疼痛评分为（3.98±1.04）分，两组疼痛评分差异无统计学意义 （t=0.697，P>0.05）；实验组发生胆汁漏1例，并发症总发生率为2.63%（1/38），对照组发生胆汁漏2例，切口感染6例，并发症总发生率为21.05%（8/38），两组总并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.537，P=0.033），实验组的并发症显著少于对照组。

结论改良腹腔镜联合胆道镜手术对肝外胆道系统结石患者有很好的治疗效果，有效缩短了手术时间和缝合时间，减少并发症发生，值得在临床上推广应用。

【关键词】改良腹腔镜；胆道镜；肝外胆道系统结石

中图分类号：R657.4 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.015

Clinical effect of modified laparoscopic surgery combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic biliary tract calculi

[HJ2][HJ]

PENG Xiaojie，LIU Yangyang，LI Yanyan

（Department of General Surgery，Central Hospital of Kaifeng，Kaifeng 475000，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical effect of modified laparoscopic surgery combined with choledochoscopy in the treatment of extrahepatic biliary tract calculi.

Methods76 patients with extrahepatic biliary tract calculi admitted to hospital from February，2016 to February，2017 were selected as research object，and they were divided into control group and the experimental group，with 38 cases in each according to the principle of random distribution.The control group were given routine four hole method to create laparoscopic surgical path，and the experimental group were given modified five hole method to establish laparoscopic surgical approach.The patients were first given laparoscopic cholecystectomy，and then choledochoscope was put under 11 mm of subxyphoid to take the stones.Then，the bleeding volume，the duration of bile duct suture and the liver function of the two patients were compared and analyzed.

ResultsAbdominal volume，intraoperative bleeding and weight loss in the experimental group were less than those in the control group，operation time and length of stay were shorter，and feeding time and postoperative exhaust time were earlier than those in the the control group（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the indexes of liver function between the two groups one week after operation（P>0.05）.24 h after operation，pain score of the experimental group was（4.17±1.32），and that of the control group was （3.98±1.04），difference was not statistically significant（t=0.697，P>0.05）.Bile leakage occurred in 1 case in the experimental group，and the total incidence of complications was 2.63% （1/38），in the control group，bile leakage occurred in 2 cases，incision infection in 6 cases，and the total incidence of complications was 21.05% （8/38），so difference of the total incidence of complications in the two groups was statistically significant（χ2=4.537，P=0.033），that of the experimental group was statistically lower than that of the control group.endprint

ConclusionModified laparoscopic surgery combined with choledochoscopy laparoscopic surgery for patients with extrahepatic biliary tract calculi has good curative effect，which can shorten operation time and suture time，reduce complications，and thus is worthy of clinical application.

【Key words】modified laparoscopy；choledochoscopy；extrahepatic biliary tract calculi

肝外胆道系统结石是一种临床上常见的多发病症，患者的胆管系统出现功能障碍，结石不能顺畅地排入肠内，胆管出现堵塞，从而导致胆管中毒感染，患者全身出现中毒症状[1～2]。常发于31～51岁人群，患者伴有腹痛、恶心、呕吐等病症，严重时会出现意识模糊或者休克症状，目前本病的治疗方法还存在许多争议，腹腔镜联合胆道镜手术在治疗肝外胆道系统结石上有很好的效果，然而该方法也有一些不足之处，比如手术操作难度较大，在术前要调节体内电解质酸碱平衡，术后对患者进行科学合理的护理，促进胆管引流顺畅，降低并发症的发生率[3～4]。我们采用改良腹腔镜联合胆道镜手术治疗，取得了较好的临床效果，总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年2月至2017年2月收治的肝外胆道系统结石患者76例为研究对象，按照随机分配原则分为对照组和实验组各38例；实验组男15例，女23例，年龄31～69岁，平均（51.23±2.46）岁；胆囊结石11例，胆总管结石8例，胆囊结石继发胆总管结石19例；胆结石直径0.47～1.52 cm，平均1.04 cm。对照组男17例，女21例，年龄30～71岁，平均（51.48±2.53）岁；胆囊结石11例，胆总管结石10例，胆囊结石继发胆总管结石17例；胆结石直径0.51～1.48 cm，平均1.07 cm。患者选择标准为：经B超、彩超确诊为肝外胆道系统结石；上腹部均未做过手术；无高血压、糖尿病等病史；肝肾功能指标正常；无精神疾病。所有患者对本研究均已事前知晓，并签订了同意书。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

对照组给予常规的四孔法创建腹腔镜手术路径，主要步骤包括：对患者进行全身麻醉，让其保持平卧位，在脐轮下缘皮肤处用腹腔镜切开1 cm的小口，充入医用二氧化碳气体，直到腹腔内气压在13～15 mmHg为止，切除胆囊并切开胆总管前壁，取出结石，常规胆道镜检查，确认无结石残留后进行T管引流手术。术者在患者脐缘下切一个弧形的小口，插入1 cm穿刺管（Trocar）进行充气，形成人工气腹，放入腹腔镜内窥镜，在剑突下放入Trocar充气，于患者右肋缘下锁骨中线和右侧腋前线交点各放入0.5 cm Trocar，置入腹腔镜设备，让患者保持头高脚低和左侧卧姿势，角度各为30°；在剑突下10 mm处放入纤维胆道镜，切开胆总管前壁取出结石，结石清除干净后放入21F的T管，用能被胆管吸收的医用针线缝合固定，在孔口附近放入腹腔引流管；术后一个月进行胆管造影检查，确认胆管无异常后可以拔掉T管[5]。实验组进行改良腹腔镜联合胆道镜手术治疗，采用改进的五孔法建立手术路径，让患者保持“大”字姿势，在患者腹中部偏左侧切开小口，放入1 cm Trocar，其他操作与对照组保持一致。

1.3观察指标

对比分析两组手术时间、术中出血量、通气时间等指标的差异；观察两组蛋白质含量、肝功能和并发症发生情况；选用疼痛程度数字评分法对两组患者术后24小时内疼痛程度进行评价。

1.4统计学方法

应用SPSS 18.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1两组术后各项指标比较

实验组腹腔流量、术中出血量、体重减轻少于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，进食时间、术后排气时间早于对照组 （P<0.01）。见表1。

2.2两组术后肝功能比较

两组患者术后一周肝功能各项指标检测结果比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组并发症发生率和疼痛得分比较

实验组术后24小时疼痛得分为（4.17±1.32）分，对照组术后24小时疼痛得分为（3.98±1.04）分，两组得分差异无统计学意义（t=0.697，P=0.488>0.05）；实验组发生胆汁漏1例，并发症总发生率为2.63%（1/38），对照组发生胆汁漏2例，切口感染6例，并发症总发生率为21.05%（8/38），两组总并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.537，P=0.033），实验组的并发症显著少于对照组。

3讨论

临床上治疗肝外胆道系统结石的传统方法是开腹后对胆道进行检查，并取出结石，此法会引发许多并发症，随着医疗技术的发展，腹腔镜联合胆道镜手术在临床上得到了广泛的应用[6]。目前临床上腹腔镜联合胆道镜手术多采用四孔法建立腹腔镜手术路径，然而手术过程中对胆管的缝合难度较大，有研究指出[7]，将腹腔镜手术改良为五孔法具有较好的效果，可以有效降低胆管的缝合难度[8]。本研究采用改良腹腔镜联合胆道镜手术治疗，首先对胆管切开的技术进行改进，对胆囊的三角区域空间进行扩大，保留胆囊；在胆囊管、胆总管和胆总管上段的肝总管处进行切开；在切开胆管之前，将胆管前壁毛细血管进行凝闭，用尖刀片扎破胆管壁，慢慢划出一个长口，切口长度1.1～2.2 cm；在患者剑突下1 cm处放入胆道镜，该路径与胆管的直线距离最短，使胆道镜镜身更容易被支撑住，利于对患者进行胆管探查和取石[9]；在手术过程中会有大量的胆汁外溢到腹腔内，因此在患者肝下窗孔处放一块纱布，使积液保持在右上腹手术区，同时用吸引器吸出积液，有效降低了患者体内腹腔积液等并发症的发生；采用新的戳孔对胆管进行缝合，有效缩短了手术时间，同时新孔的增加对患者疼痛感、通气时间和住院时间等并无显著影响。本研究发现，给予有效的护理对手术治疗效果有一定的促进作用，术前对患者进行相关心理护理，向患者介绍手术治疗的内容和麻醉药物的用量，缓解患者紧张焦虑心理，鼓励患者保持良好的心态，积极配合医师的治疗；术前护理人员为患者制定科学合理的饮食计划；术后结合患者恢复情况，对患者各项体征进行严密监控，一旦发现有指标不正常，要马上与主治医师联系，采取有效治疗措施；护士要多与患者进行沟通，聆听患者及家属的心声，及时了解引起患者及家属困惑的原因，尽量为其提供帮助，消除患者及家属心中的疑虑[10]。endprint

本次研究结果显示，实验组术中出血量、住院时间和术后排气时间显著优于对照组（P<0.05）；两组手术一周后，肝功能各项指标无显著差异；实验组并发症总发生率低于对照组。研究结果表明，改良腹腔镜联合胆道镜手术能有效降低患者并发症的发生率，改善患者术中和术后各项指标。

综上所述，改良腹腔镜联合胆道镜手术对肝外胆道系统结石有很好的临床效果，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 刘志刚，刘丹峰，陈圣林，等.改良腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝外胆道系统结石疗效观察[J].山东医药，2016，56（40）：6163.

[2] 谭贵永.腹腔镜联合胆道镜、碎石机治疗肝内外胆管结石疗效观察[J].中外医学研究，2014，12（14）：2526.

[3] 张茂军.腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石的疗效分析[J].当代医学，2015，21（6）：103103，104.

[4] 赵恋峰，杨振峰，郭金刚，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石78例分析[J].中国现代医药杂志，2016，18（2）：4950.

[5] 陈孟.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22（28）：31363137.

[6] 李宝华.肝外胆管结石行腹腔镜联合胆道镜手术的效果观察[J].中国现代药物应用，2015，9（22）：5051.

[7] 史志涛，孟源，杨东鹰，等.三镜联合治疗肝外胆道系统结石的临床价值[J].临床外科杂志，2014，22（5）：364365.

[8] 刘志刚，陈圣林，刘丹峰，等.两种方案的两镜联合技术微创治疗肝外胆道系统结石的比较[J].肝胆外科杂志，2015，23（6）：415417.

[9] 龙在峰，丁定全，胡立强，等.腹腔镜纤维胆道镜联合EMS治疗胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2012，21（2）：225227.

[10] 王广义，吕国悦，孙晓东，等.肝外胆道系统结石微创治疗的几点共识[J].临床外科杂志，2015，23（12）：890893.

（收稿日期：2017-03-24修回日期：2017-05-23）

（編辑：梁明佩）endprint