螺旋电极在永久心脏起搏器中临床实践

赵战勇，吴翔宇，王茜，石会强，张京梅，李志忠

螺旋电极在永久心脏起搏器中临床实践

赵战勇1，吴翔宇1，王茜1，石会强2，张京梅1，李志忠1

目的探讨永久心脏起搏器植入术中心房和心室螺旋电极的有效性和安全性。方法 回顾性收集我科2016年1月～2017年3月共57例需植入螺旋电极的患者，其中男性31例，女性26例，平均年龄65岁。植入成功后术中测试电极的阈值、阻抗、振幅及损伤电流。术后定期随访阈值、阻抗及振幅的变化及电极脱位或穿孔的情况。结果57例成功植入螺旋电极的患者中：植入心室螺旋电极57根，心房螺旋电极41根。术中测试电极阈值、阻抗，R波或P波振幅，提示所有起搏器均正常植入且并无并发症。术后定期随访，起搏器工作正常，并无电极脱位或穿孔。结论我们有限的临床经验提示，心室和心房的主动螺旋电极植入安全可靠，可成为植入起搏器的常规手术方式。

螺旋电极；右室流出道间隔；右心耳；损伤电流；心脏起搏

传统心脏起搏器电极均为被动翼状电极，常规植入部位为右室心尖部和右心耳。自1959年临床首次经过静脉植入起搏器导线以来，已成为缓慢性心律失常患者的福音。但随着临床研究的深入，右室心尖部起搏的副作用也不容忽视[1]。如：左右室不同步，加重二尖瓣返流，心房颤动发生增加以及可能引起的心力衰竭死亡风险增加等[2]。起搏器感染后所致电极拔出量越来越多，被动翼状电极拔出时对右室心内膜和三尖瓣环以及右心耳损伤所致的严重后果也不容忽视。为探讨螺旋电极在植入的有效性和安全性，本文对57例植入螺旋电极的永久性起搏器患者进行研究和讨论，并介绍相关临床经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2016年1月～2017年3月，于北京安贞医院心内科15病房的57例植入螺旋电极的患者为研究对象。其中男性31例，女性26例，年龄22～83岁，平均（65±12）岁。纳入患者包括：病窦综合症26例，房室传导阻滞15例，心房纤颤（房颤）伴长间歇16例，均有严重缓慢的心律失常心电图表现及临床症状，符合永久性起搏器植入适应证，无手术禁忌证[3]，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 电极植入方法 57例患者中，右心室和右心房起搏电极均应用雅培公司（原圣犹达公司）生产的58 cm和52 cm的1888TC和2088TC螺旋电极。电极植入路径：右锁骨下静脉49例，左锁骨下静脉8例。其中9例术中经右股静脉植入临时起搏电极（圣犹达临时漂浮电极）。穿刺方法：单腔起搏器采用1次穿刺，送入1根导线。双腔起搏器采用1次穿刺送2根导线技术。撕开鞘均为7F雅培公司可撕开鞘。电极操作方法[4]：心室电极导管先送至右房下部，而后导引钢丝在体外预塑Mond型后，在X线正位投照下，送至右室流出道，导引导丝导引电极导管到达RVOT的间隔面。特点为在LAO 45°使电极头端尽量水平指向脊柱，即指向间隔部。导引导丝距离电极导管头端约1～2 cm。获得稳定支撑后，在X线透视下，缓慢均匀顺时针旋出螺丝，旋转圈数不超过20圈。而后，在透视下撤出导引导丝并撕开7F可撕开鞘。心房电极导管植入时首先直导引钢丝导引电极导管到达心房中下部，而后更换为U型导引导丝将电极导管送入右心耳。获得稳定支撑后，在X线透视下，顺时针缓慢均匀旋出螺丝，旋转圈数不超过20圈。而后在透视下，撤出导引导丝并撕开7F可撕开鞘。电极导管到位后，利用雅培公司（圣犹达公司）的Merlin PSA起搏器分析仪将过桥连线与螺旋电极尾端的正负极连接好，测试以50 mm/s的走纸速度记录双极心内电图，起博及感知阈值，导线阻抗。心室心内膜损伤电流[5]，即R波ST段抬高振幅≥5 mV，持续5～10 min。心房心内膜损伤电流PR段抬高振幅≥2 mV，持续5～10 min。可认为电极固定稳定。术中测量值[6]：起搏阈值：心房≤1.5 V/0.4 ms。心室≤1.0 V/0.4 ms。起搏导线阻抗：300～1500 Ω。感知阈值：心房≥2.0 mV。心室≥5.0 mV。术后即刻保留心脏正位，左前斜45°和右前斜30°的影像，行体表12导联心电图记录。

1.3 术后随访 起搏器成功植入后即刻及第1、3、6、9及12个月时，于门诊行起搏器的阈值、阻抗、振幅进行随访和测试，以后每年进行评估，常规行心脏超声和X线检查。起搏器植入后1个月内出现起搏和（或）感知不良，排除电极导线断裂、电极与起搏器连接故障、药物影响等因素后，认定为早期电极脱位，1月后出现则认为晚期脱位。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件建立数据库。计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用例数或比率表示。

2 结果

2.1 植入电极分布情况 在57例患者中，成功植入螺旋电极98根，其中心室螺旋电极57根，心房螺旋电极41根。心房螺旋电极植入部位均为右心耳。右室螺旋电极植入部位：右室流出道高位间隔10例，中位间隔35例，低位间隔10例，另外2例患者植入间隔部位后测试损伤电流≤2 mV，回撤导丝时电极脱位，遂改为植入到右室心尖部。

2.2 术中测试相关指标 电极的阈值、阻抗、振幅及损失电流（表1）。术中R波ST段抬高振幅≥5 mV，持续5～10 min。心房心内膜损伤电流PR段抬高振幅≥2 mV，持续5～10 min。术中并无电极脱位或穿孔。

2.3 门诊随访情况 植入后1、3、6、9及12个月于门诊随访，发现起搏阈值、阻抗、R波振幅均符合要求，无电极脱位或穿孔。其中2例患者在术中螺旋电极未能植入到右室流出道间隔，遂改为右心尖部，随访期间各项参数均在正常范围内。

3 讨论

右室心尖部或流入道的肌小梁丰富，便于被动翼状电极的植入和固定。传统的永久起搏器心室电极植入部位通常为右室心尖部或流入道。上世纪80年代以来，临床证实右室心尖部起搏部位为非生理性的，对患者左室功能产生潜在危害。MOST和DAVID研究证实右室心尖部起搏比例与因心力衰竭导致的住院和房颤的发生成线性关系，因此研发螺旋电极及其在右室间隔部位的应用。早期的螺旋电极植入面临着较高的脱位率。研究表明心内膜损伤电流大小与螺旋电极稳定性关系密切。圣犹达公司起搏器分析仪Merlin PSA，在术中不仅可替代美敦力公司的5318型号的测试仪，测试相应起搏参数，且可准确测量心房和心室的腔内心电图及有效记录损伤电流。

自2016年以来，我们连续应用圣犹达公司的Merlin PSA对57例起搏器患者术中心房和心室螺旋电极的损伤电流以及相关起搏参数进行测量，共成功植入98根螺旋电极。根据术中X线透视和导引钢丝的塑型，均顺利到达理想位置，且参数满意。另外术中57根心室螺旋电极中55根顺利植入到流出道间隔部位，损伤电流达到了≥5 mV的标准。即使如此，仍有2例植入到流出道间隔的螺旋电极损伤电流为2 mV左右，在回撤导引钢丝时脱位，被迫改为右室心尖部。41根心房螺旋电极均顺利植入右心耳，术中测试相关起搏参数及损伤电流均达标。术中及术后1年随访中未发现心房电极穿孔或脱位。随着植入起搏器患者电池更换次数增多，涉及电极拔出数目也增多，螺旋电极应用优势也将更大。

表1 螺旋电极植入中起搏参数和损伤电流的变化

研究发现，利用圣犹达Merlin PSA，通过测试术中的起搏参数和损伤电流[7]，在相关起搏参数达标的前提下，心室损伤电流≥5 mV，心房损伤电流≥2 mV，持续5～10 min。提示心房和心室电极导管的稳定性。纳入螺旋电极的成功植入且随访1年或以上并未发现脱位或穿孔，也说明心房心室双螺旋电极应用的有效性和安全性。

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Clinical application of screw-in pacing leads in permanent pacemaker

Zhao Zhanyong*, Wu Xiangyu, Wang Qian, Shi Huiqiang, Zhang Jingmei, Li Zhizhong.*Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China.

ObjectiveTo investigate the effectiveness and safety of atrial and ventricular screw-in pacing leads during permanent pacemaker implantation.MethodsThe patients needed to be implanted screw-in pacing leads (n=57, male 31, female 26 and average age=65) were chosen from the Beijing Anzhen Hospital of Capital University of Medical Sciences from Jan. 2016 to Mar. 2017. The threshold, impedance, amplitude and injury current of screw-in pacing leads were detected after successful implantation. The changes of threshold, impedance and amplitude, and dislocation or perforation of screw-in pacing leads were regularly followed up after the implantation.ResultsIn 57 patients with successful implantation of screw-in pacing leads, there were 57 atrial screw-in pacing leads and 41 ventricular screw-in pacing leads. The detections of threshold, impedance and R or P amplitudes indicated that all pacemakers were successfully implanted and there were no complications observed.The regular follow-up showed that the pacemakers worked normally without dislocation or perforation of screwin pacing leads.ConclusionThe implantation of atrial and ventricular screw-in pacing leads is safe and reliable,which can be taken as a routine mode for pacemaker implantation.

Screw-in pacing leads; Right ventricular outflow tract septum; Right auricular appendix; Injury current; Cardiac pacing

Li Zhizhong, E-mail: lzzeagle2@sina.com

R318.11

A

1674-4055(2017)10-1202-02

心血管疾病精准医学北京实验室(PMX2016-014226-000037)首都基金项目

1100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院 心内科十五病房;2072350 保定,河北省唐河县康定医院内科

李志忠,E-mail：lzzeagle2@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.15

本文编辑：孙竹