硬膜外血肿清除术患者获得性吞咽障碍发生危险因素的病例对照研究

彭淑华

（武汉科技大学附属孝感医院 护理部，湖北 孝感 432000）

硬膜外血肿清除术患者获得性吞咽障碍发生危险因素的病例对照研究

彭淑华

（武汉科技大学附属孝感医院 护理部，湖北 孝感 432000）

目的 分析硬膜外血肿清除术患者发生获得性吞咽障碍的危险因素。方法 纳入398例实施硬膜外血肿清除术患者，发生获得性吞咽障碍患者127例，根据不同临床因素分类，分别进行单因素分析和二分类Logistic回归分析。结果 （1）398例患者中，127例（31.9%）患者发生获得性吞咽障碍。（2）单因素分析结果显示：年龄、术前有无休克、有无肺部感染、术前GCS得分、术前有无脑疝和慢性肺部疾病的获得性吞咽障碍患者例数差异有统计学意义（P<0.05）。（3）回归分析结果显示：年龄≥60岁、术前有休克、术前格拉斯哥昏迷评分<8分和术前有脑疝为硬膜外血肿清除术患者术后发生获得性吞咽障碍有关（P<0.05）。结论 年龄≥60岁、术前有休克、术前格拉斯哥昏迷分数<8分和术前有脑疝，为硬膜外血肿清除术患者术后发生获得性吞咽障碍的危险因素。

硬膜外血肿清除术；获得性吞咽障碍；危险因素

获得性吞咽障碍是指由多种原因引起的、以吞咽困难为主要表现的疾病，部分患者可因误吸出现反复肺部感染，严重的可导致患者死亡[1]。硬膜外血肿清除术是解除患者硬膜外血肿的重要方法，临床发现部分患者术后恢复过程中可出现以饮水呛咳、咀嚼功能障碍等为表现的获得性吞咽障碍，严重影响了患者的术后恢复[2]。国内的研究发现严重脑部疾病患者，获得性吞咽障碍的发生率较高，且有吞咽障碍的患者发生营养不良、饮水呛咳、误吸等的概率显著升高[3]。本研究通过对我院2013年6月—2016年5月收治的实施硬膜外血肿清除术患者398例的临床资料进行病例对照研究，以明确实施硬膜外血肿清除术患者发生获得性吞咽障碍的危险因素，为硬膜外血肿清除术患者获得性吞咽障碍的防治提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象均选自我院2013年6月—2016年5月收治的经检查显示为硬膜外血肿且需要实施硬膜外血肿清除术的患者398例，患者术前均无吞咽障碍现象。其中男272例，女126例，年龄 20～70（48.62±9.67）岁，其他资料详见表 1。 398例患者中，未发生获得性吞咽障碍271例，发生获得性吞咽障碍127例（占31.9%）。纳入标准：患者均符合硬膜外血肿的诊断标准[4]；术后可以理解并完成护理人员的指令。排除标准：就诊前有声带障碍和之前有过颈部手术以及本次就诊前存在会影响吞咽功能因素的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分类方法 将纳入的患者按照性别、年龄、身体质量指数、术前有无休克、术中是否低血压、是否有糖尿病、术后肺部是否感染、术前格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）分数、血肿量、住院天数、术前有无脑疝、是否有心脏疾病和是否有慢性肺部疾病为条件进行分类，根据不同分类统计出患者发生获得性吞咽障碍的比例，并统计分析各因素不同分类患者发生获得性吞咽障碍比例的差异。

1.2.2 吞咽障碍判定方法 采用洼田俊夫的饮水试验法[5]进行判定。让患者处于仰卧或者坐立姿势，取30 mL温水，让患者饮用，观察患者饮水时的反应进行判断是否出现吞咽障碍。该方法将吞咽障碍功能按照由好到差依次分为1～5级别，在3级及以上的患者判定为发生获得性吞咽障碍。

1.2.3 统计学方法 数据运用SPSS 17.0进行分析处理，所有因素均为二分类因素，单因素分析中均使用卡方检验，对单因素中存在差异的因素再进行二分类Logistic回归分析，检验标准以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 统计结果显示：年龄、术前有无休克、肺部感染、术前GCS得分、术前有无脑疝和慢性肺部疾病6个因素分组中，发生获得性吞咽障碍患者例数差异有统计学意义（P<0.05）；性别、体质量指数（body mass index,BMI）、术中是否发生低血压、糖尿病、血肿量、住院天数和是否有心脏疾病7个因素中发生获得性吞咽障碍患者例数差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 硬膜外血肿清除术患者发生获得性吞咽障碍的单因素分析（n=398）

2.2 多因素分析 将单因素中存在差异的6个因素进行二分类Logistic回归分析，以有无获得性吞咽障碍为因变量，年龄、术前有无休克、肺部有无感染、术前GCS得分、术前有无脑疝和有无慢性肺部疾病为自变量。将单因素中经卡方检验有差异的因素进行赋值，其中年龄<60岁、术前无休克、肺部无感染、术前GCS得分≥8分、术前无脑疝和无慢性肺部疾病6个因素赋值为0，相反则赋值为1。统计结果显示：年龄≥60岁、术前休克、术前GCS分数<8分和术前有脑疝4个因素为硬膜外血肿清除术患者发生获得性吞咽障碍的危险因素（P<0.05），见表2。

表2 硬膜外血肿清除术患者发生获得性吞咽障碍的二分类Logistic回归分析

3 讨论

3.1 本组患者的获得性吞咽功能障碍发生率略高于文献报道 获得性吞咽功能障碍不同于原发性吞咽功能障碍，其往往继发于某种疾病。各种脑外伤患者术后出现的吞咽障碍是获得性吞咽功能障碍的重要原因之一，同时吞咽障碍又是脑外伤患者术后的常见后遗症[6]。目前的研究结果表明，大脑皮质及脑干受损与吞咽障碍的发生关系密切，前者导致的假性球麻痹及后者导致的真性球麻痹，均可直接导致吞咽障碍的发生，无论是单侧或双侧脑出血，出血部位若波及皮质及脑干，则发生吞咽障碍的概率显著增加[7-8]。国外1项调查研究指出，获得性吞咽功能障碍常为一过性，超过50%的患者发生吞咽障碍后可在4周内恢复[9]。但行硬膜外血肿清除术的患者因恢复期较长，且可能遗留有肢体运动功能、语言功能障碍等问题，因此吞咽障碍仍然会对硬膜外血肿清除术术后患者的健康产生巨大威胁[10]。

本次研究共纳入了398例硬膜外血肿清除术术后患者，其中有127例患者发生医院内获得性吞咽障碍，发生比例为31.9%，该比例高于国内的心脑血管病等患者医院内获得性吞咽功能障碍的比例，分析其原因可能与本次纳入的患者均为脑外伤患者，病情对患者吞咽功能影响较大有关[11]。

3.2 获得性吞咽功能障碍影响因素分析

3.2.1 年龄 本研究结果显示，年龄≥60岁的硬膜外血肿清除术患者发生获得性吞咽障碍的风险是年龄＜60岁患者的2.38倍，年龄对患者吞咽功能的影响已有报道，国外有学者发现：随着年龄的增加，机体调节吞咽功能的脑部神经功能下降，表现为会厌反射的敏感性逐渐下降，这可能是导致年龄＞60岁的患者发生性获得性吞咽障碍的概率显著增加的重要原因[12]。术前患者发生休克且时间越久则相对的对机体功能影响越大，文献报道，休克复苏过程中的血液灌注可造成多组织的缺血再灌注损伤[13]。本次研究结果亦显示：术前发生休克的患者术后发生吞咽障碍风险是术前无休克患者的2.85倍，说明术前休克对患者术后吞咽障碍的发生具有一定的促进作用。

3.2.2 GCS分数 本研究结果显示：术前GCS分数＜8分的硬膜外血肿清除术患者，术后发生吞咽功能障碍风险是术前GCS分数≥8分患者的3.92倍，此结果与国内类似研究结果相符合[14-15]。GCS评分是通过评估睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面来反映患者昏迷程度，GCS评分越低，患者昏迷程度越重[15]。GCS分数＜8分患者属于重度昏迷，病情较为严重，通常合并有脑水肿、小脑幕切迹疝或枕大孔疝，脑损害严重，故发生吞咽功能障碍的风险增加。颅脑外伤后患者一旦出现脑疝则提示患者颅脑内出血严重，患者脑组织可能存在严重损伤的可能[16]。

3.2.3 脑疝 本研究结果显示：术前出现脑疝的患者术后发生吞咽功能障碍风险是术前无脑疝患者的3.05倍，提示术前脑疝是患者发生吞咽障碍的重要危险因素。上述结果提示在临床护理工作中应重点关注年龄偏大、术前GCS评分较低的行硬膜外血肿清除术患者。

综上所述，年龄大、术前有休克、肺部感染、术前GCS得分低、术前有脑疝和慢性肺部疾病均为行硬膜外血肿清除术患者术后发生医院内获得性吞咽障碍发生的重要危险因素，医护人员可针对以上因素加强护理，制定出降低患者获得性吞咽障碍发生的措施。

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[本文编辑：陈伶俐]

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.043

2017-03-12

彭淑华（1972-），女，湖北孝感人，本科学历，主任护师。 E-mail：pengshuhuaa@163.com。