Wells评分结合心电图对急性肺栓塞的早期诊断和临床应用价值

刘文忠++任春艳　张海文++许永刚++马涛++陈旭

[摘要] 目的 Wells评分结合心电图检查早期发现急性肺栓塞患者以达到准确诊断患者是否存在急性肺栓塞的目的。 方法 所有急性肺栓塞患者分析心电图变化特点，采用两种方法：一种加做血清D-二聚体检测，另一种做Wells评分总结归类。 结果 心电图异常合并Wells评分2分以上122例（96.8%），对急性肺栓塞的诊断明显高于心电图结合D-二聚体的检测。 结论 Wells评分结合心电图检查能够早期发现急性肺栓塞患者，早诊断，早治疗提高患者的生活质量，廉价高效值得在临床上推广使用。

[关键词] 急性肺栓塞；肺栓塞典型心电图；Wells评分；深静脉血栓

[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）29-0009-03

The early diagnosis and clinical application value of Wells score combined with electrocardiogram in acute pulmonary embolism

LIU Wenzhong1 REN Chunyan2 ZHANG Haiwen1 XU Yonggang1 MA Tao1 CHEN Xu1

1.Department of Emergency Medicine， Ordos Central Hospital in Inner Mongolia， Ordos 017000， China； 2.Department of Infection Management， Ordos City Dongsheng District People's Hospital in Inner Mongolia， Ordos 017000， China

[Abstract] Objective To achieve the purpose of accurately diagnosing whether the patients have acute pulmonary embolism by using of Wells score combined with electrocardiogram in the early detection of acute pulmonary infarction. Methods The ECG changes of all patients with acute pulmonary embolism were analyzed using two methods， one for serum D2-polymer detection and the other for Wells score summary classification. Results There were 122 cases of ECG abnormalities combined with Wells score above 2 points（96.8%）. The diagnosis rate of acute pulmonary embolism with Wells score combined with electrocardiogram was significantly higher than that of ECG combined with D-Dimer detection. Conclusion Wells score combined with electrocardiogram can early detect acute pulmonary infarction patients. The early diagnosis and early treatment of it can improve the quality of life of patients. And Wells score combined with electrocardiogram is cheap and efficient and is worthy of clinical use.

[Key words] Acute pulmonary embolism； Pulmonary embolism typical electrocardiogram； Wells score； Deep vein thrombosis

急性肺栓塞的癥状和体征多种多样，表现不一，缺乏临床特异性，患者的表现各不相同，单独的实验室指标如血清D-二聚体、心电图、症状、体征对诊断急性肺栓塞的价值不大，敏感度和特异性均不高。做肺部增强CT是确诊肺栓塞的可靠手段，但是限于时间、财力、患者搬运的工作繁杂等因素，在急诊的诊断中不是很方便。如果把各种实验室指标、心电图、症状、体征和临床判断整合成一个评分系统，综合一起，综合考虑患病风险，临床医生就可以对疑似患者进行快速的风险评估，对急性肺栓塞的诊断很有意义。急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是临床常见病，是由外源性或内源性的栓子堵塞肺动脉分支或者主干，对呼吸功能和肺循环造成障碍的临床病理生理综合征[1]，Wells评分将可疑患者分为三组：低风险组、中风险阻和高风险组，风险等级越高，肺栓塞患病机率随之上升，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2013年1月～2016年1月经过PTCA或肺通气血流灌注确诊的急性肺栓塞患者。纳入标准：①有胸痛症状；②胸痛持续半小时以上；③血氧饱和度在90%以上。排除已经确诊的急性心肌梗死患者及主动脉夹层。126例患者入选，其中男68例，女58例，年龄38～72岁，平均（56.0±6.2）岁。endprint

1.2 方法

所有入选患者采用两种方法诊断：方法一，所有患者分析心电图及化验血浆D-二聚体，识别可疑肺栓塞患者。方法二，所有患者分析心电图特征变化及Wells评分，识别可疑肺栓塞患者。比较两种方法的优劣性。

1.3 观察指标及评价标准

观察所有患者的常规十二导联心电图；化验血清D-二聚体；Wells 评分标准：（1）既往有深静脉血栓症或肺栓塞病史（1.5分）；（2）近期手术或制动（1.5分）；（3）癌症（1分）；（4）咯血（1分）；（5）心率>100 次/min（1.5分）；（6）深静脉血栓症的临床症状和体征（3分）；（7）临床提示APE可能性大于其他疾病（3分）。<2分为低度危险，2～6分为中度危险，>6分为高度危险[2]。所有指标由两位高年资主治医师确认，如果仍有不确认项目，由一位主任医师确认。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两种方法采用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

心电图异常98例（77.8%），其中窦性心动过速93例（73.8%），电轴右偏72例（57.1%），不完全或完全性右束支传导阻滞68例（54.0%），肺性P波52例（41.3%），SIQⅢTⅢ波形36例（28.6%），V1～V4导联T波倒置79例（62.7%），Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置61例（48.4%）。

血浆D-二聚体阳性者36例（28.6%）；心电图异常合并D-二聚体阳性者32例（25.4.0%）；Wells评分0～1分13例（10.3%），Wells评分2～6分48例（38.1%），Wells评分>6分65例（51.6%）。

Wells评分2分以上113例（89.7%）。心电图异常合并Wells评分2分以上107例（85.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。

3 讨论

急性肺栓塞患者心电图多有异常，但临床诊断敏感性和特异性不高，漏诊率较高。尤其头小面积肺栓塞或肺梗塞，漏诊率高，不被发现时，该类患者往往症状比较轻或无症状。有症状的肺栓塞患者发生窦性心动过速的比例较高，可达76%左右，肺梗塞典型心电图表现是SIQⅢTⅢ，也就是Ⅰ导联较深S波，Ⅲ导联有明显Q波和倒置T波，还有V1～V3导联T波呈对称型倒置，其倒置程度V1～V3逐渐变浅。典型的SIQⅢTⅢ比例不高，约占28.6%，经统计发现，随着肺动脉压的升高，急性肺栓塞患者的aVR导联中R波振幅逐渐增高，经溶栓治疗后，肺动脉下降低，aVR导联中R波振幅也随之降低。aVR导联中R波振幅的变化与肺动脉压之间存在明显的相关性，对于临床急性肺栓塞的诊断具有重要意义，可以作为间接依据，值得关注[3]，参考价值很大，细致分析心电图每一个微小变化，分析可能的原因，尽可能发现一些提示肺栓塞诊断的蛛丝马迹，顺着这些线索去一步步寻找诊断肺栓塞的依据。

急性肺栓塞的心电图改变是非特异性的，极易误诊为其他疾病，因此应密切联系临床，将发病前后的心电图进行对比诊断分析、动态观察心电图典型、不典型轻微改变对筛选肺栓塞有一定的帮助[4]。结合Wells评分详细指标要点，中、高风险的人群确诊率明显提高。Wells 評分对肺栓塞的临床预测敏感性低，特异性较高。Wells 评分是应用范围最广的肺栓塞的预测量表，Geneva评分等更完善，已经被美国家庭医师学会作为预测肺栓塞的初步方法，有文献表明，评分量表更适用于中国人群[5]。心电图在急性肺栓塞预后的评估中没有重要的临床价值，但能提供临床诊断可供参考的价值，超声心动图观察到舒张末期右室内径增大是肺栓塞出现严重并发症或危及生命的危险因素，未发现肺动脉压是肺栓塞预后的重要影响指标，也未发现肺动脉高压与肺栓塞有正相关关系。Wells评分对肺栓塞的临床预测敏感性低，特异性较高。汤翠英等[6]研究采用Wells评分联合D-二聚体检测对D-二聚体进行预测，结果显示，Wells评分对肺栓塞的临床可能性预测有较高的价值。cTnT阳性与阴性患者出现右心功能障碍、大面积肺栓塞及严重并发症比较，差异均有统计学意义[7]。此外，Wells 评分系统是美国内科医师学员和美国家庭医师学会预测VTE可能性的评估方法，被广泛应用[8]，评估深静脉血栓栓塞性疾病，一般Wells评分越高，深静脉血栓的可能性就越大。曹春风等研究显示，Wells 评分联合D-二聚体在排除下肢DVT中有很好的应用价值[9]。杜辛歌等[10]的研究中超声检查敏感度为83.5%，特异度为77.5%、阳性预测值90.27%，阴性测值65.26%，尤其是早期急性肺栓塞，超声心动图的作用有限。林茂煌等[11]研究显示：Wells 评分对恶性肿瘤患者的肺栓塞具有诊断价值，合并D-二聚体并联试验可提高排除诊断价值，有重要的临床意义。

血浆D-二聚体是经活化因子XⅢ交联后的纤维蛋白单体，再经纤溶酶水解后产生的一种特异性降解产物。检测机理为抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，检测者血浆中如果存在D-二聚体，就会发生抗原-抗体结合反应，乳胶颗粒出现粘附、聚集现象。故凡有血块形成的出血，D-二聚体均可呈阳性。故其特异性低，敏感度高。高凝状态、脑梗塞、心肌梗塞、深静脉血栓、感染、组织坏死、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。因而，血浆D-二聚体检测广泛应用于深静脉血栓形成，急性肺栓塞，弥漫性血管内凝血，溶栓治疗的监测等。从临床意义来看，D-二聚体阴性，可以基本排除急性肺栓塞形成的可能。D-二聚体阳性时并不能确诊该病。

肺栓塞在临床工作中漏诊率较高，具有常见性、多变性、不典型性、易变性和高危害性的临床特点，临床医生对急性肺栓塞的认识和识别能力差别较大。尤其是基层医院的临床医生应提高对肺栓塞心电图的认识，这将明显降低漏诊率和误诊率，提高临床诊断肺栓塞的准确性和及时性[12]。多数急性肺栓塞患者心电图均存在异常，应用心电图诊断急性肺栓塞所具价值十分重要和有效，急性肺栓塞心电图常有QRS波异常、心律失常、ST-T异常和肺型P波等表现，心电图虽然缺乏特异性，但在入院早期及时检测，可作为急性肺栓塞患者的筛查工具，从而提高肺栓塞的诊断率，有利于早期发现肺栓塞并及时采取正确的处理以改善患者的预后[12]。杨惊等[14]研究显示胸痛和晕厥是急性肺栓塞的特异性临床表现，诊时Wells评分对急性肺栓塞的预测可能优于Geneva评分。肺栓塞患者出现心电图异常的发生率高，临床可将其作为肺栓塞检查的最初检查和辅组检查手段，应用心电图检查对患者肺栓塞进行诊断具有简单、快捷、经济、有效的特点，值得在临床上推广应用[15]，尤其是结合Wells评分能够有效提高检出率，诊断率。endprint

[参考文献]

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（收稿日期：2017-08-21）endprint