单极电刀扁桃体凝切术并创面缝合157例临床分析

方铭达　李兆生　李红喜　林婷婷

[摘要] 目的 探讨单极电刀扁桃体凝切术并创面缝合的临床效果和安全性。 方法 对157例患有慢性扁桃体炎的塞内加尔患者进行全麻下单极电刀扁桃体凝切并创面缝合，对术中、术后相关指标进行讨论，并对扁桃体多种手术方式进行分析。 结果 行单极电刀扁桃体凝切术并创面缝合157例患者中，平均手术时间（37.7±9.9）min；平均术中出血量（21.7±6.9）mL；全部患者无术后出血及感染等并发症出现；术后28 d，100%的患者创面愈合。全部患者随访2～10个月，无瘢痕挛缩及瘢痕疙瘩。 结论 单极电刀扁桃体凝切术并创面缝合是治疗慢性扁桃体炎的一种高效、安全、患者术后体验相对舒适且术后创面愈合较好的手术方式，尤其適合在基层或医保控费医院开展，是一种适宜技术，值得推广。

[关键词] 单极电刀凝切术；扁桃体切除；创面缝合；适宜技术

[中图分类号] R766.18 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）29-0073-04

Clinical analysis of 157 cases of unipolar electrocautery tonsil resection in coagulation combined with wound suture

FANG Mingda1 LI Zhaosheng1 LI Hongxi2 LIN Tingting3

1.Department of Otorhinolaryngology， Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， China； 2.Department of Anesthesiology， Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， China； 3.Operating room， Zhangzhou Third Hospital in Fujian Province， Zhangzhou 363005， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of unipolar electrocautery resection coagulation combined with wound suture. Methods A total of 157 Senegal patients with chronic tonsillitis were treated with unipolar electric knife tonsil resection in coagulation combined with wound suture under general anesthesia. The intraoperative and postoperative related indicators were discussed， and a variety of tonsil surgical methods were analyzed. Results The average operative time was （37.7±9.9） min in each case of the 157 patients who underwent unipolar electrocautery tonsil resection in coagulation combined with wound suture. The average intraoperative bleeding was （21.7±6.9） mL. All cases had no complications such as postoperative bleeding and infection. Within 28 days after surgery， 100% of patients wounds healed. All cases were followed up for 2-10 months， and there was no scar contracture or keloid. Conclusion Unipolar electric knife tonsil resection in coagulation combined with wound suture is an effective and safe method for the treatment of chronic tonsillitis. And the patients are relatively comfortable after operation and the wound healing is better after operation. It is especially suitable for the development in primary or medical insurance hospital， and is a suitable technology and worthy of promotion.

[Key words] Unipolar electrocautery resection in coagulation； Tonsillectomy； Wound suture； Suitable technology

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科最普通的手术之一，是每个耳鼻咽喉科医生必须掌握的入门手术。实际上，距今3千年以前的印度书籍就有扁桃体手术的记述[1]。近年来，随着时代的进步，手术器械的更新换代，手术方式也有多种多样，除了传统的扁桃体剥离术和扁桃体挤切术，还有单极电刀电切或电凝切除术、双极电凝扁桃体切除术、等离子射频消融扁桃体切除术、超声刀扁桃体切除术等，选择何种手术方式，应根据不同情况而定。本文选取笔者在援助西非塞内加尔期间，从2015年12月～2016年9月诊治的157例慢性扁桃体炎患者，行扁桃体手术（313侧），均采用单极电刀扁桃体凝切术并创面缝合的手术方式，取得较好的效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1一般资料

选择在H？觝pital National de Pikine（比基纳国家医院，即中国援助塞内加尔医疗队的驻地医院，为塞内加尔国家级医院）从2015年12月～2016年9月诊治的157例慢性扁桃体炎需行扁桃体切除术的患者，纳入标准：慢性扁桃体炎和（或）扁桃体肥大患者。排除标准：具有常规扁桃体手术禁忌证者。全部患者均有长期（≥6个月）的扁桃体炎发作史和（或）扁桃体肥大引起上呼吸道阻塞的病史，均有手术适应证，其中男56例，女101例；年龄1.5～59岁，中位年龄18.7岁，≥18岁61例，<18岁96例，其中≤14岁89例，<5岁27例，最小为1.5岁，为一急性扁桃体炎反复发作且合并腺样体肥大、儿童鼾症患儿。病程最短6个月，最长300个月（25年），平均（31.9±35.2）个月。157例（313侧）扁桃体切除术患者中，有1例11年前已经行左侧扁桃体切除术，故仅行右侧扁桃体切除术，有29例儿童患者同时行腺样体刮除术，有1例同时行甲状腺切除术，有1例同时行耳后囊肿切除术。

1.2 手术方法

全部患者均采用插管全身麻醉，≥10岁的儿童以及成年人（90例）均采用经鼻气管插管全麻，<10岁的儿童（67例）均采用经口气管插管全麻。患者取仰卧位，固定头位于正中（无垫肩），常规消毒铺巾，Davis开口器撑开并充分暴露口咽，钳夹一侧扁桃体，单极电刀（德国产Martin ME200高频电刀系统，电凝输出功率为5.5档），电凝刀头先于舌腭弓内侧紧贴扁桃体的黏膜切开，沿扁桃体上端半月襞切开黏膜暴露其上极，紧贴扁桃体被膜电凝分离之至三角襞，将扁桃体向内向后方向均匀用力牵拉暴露其被膜，沿着扁桃体被膜电凝分离最终完整切除之。切除过程注意尽量不损伤舌腭弓及咽腭弓黏膜，保留扁桃体周围相对正常的黏膜利于缝合闭合创面。在此过程遇有明显的血管显露，以长的无齿镊轻轻钳夹并凝之，有活动性出血亦可同理电凝之或用0/4薇乔线“8”字缝扎，确认无出血后，扁桃体窝予碘伏溶液湿敷消毒，分别在舌腭弓及咽腭弓上、中、下取三个点（基本点），对应扁桃体窝的上、中、下三点，0/3薇乔线自舌腭弓侧黏膜（距离切口0.3～0.4 cm）进针，经扁桃体窝时需在窝底兜贯1～2针，再由相应咽腭弓侧黏膜（同样距离切口0.3～0.4 cm）穿出，打结。如切口创面较长，可于三个基本点间将舌腭弓与咽腭弓黏膜对缝（无需再经扁桃体窝贯穿缝合），具体视切口缝合情况而定，以适度紧实，切口无哆开为准。紧接行另一侧扁桃体切除并缝合创面（注意切除扁桃体后的创面缝合时所取的三个缝合基本点需与第一侧对称，保持术后咽腔瘢痕形成后总体形态美观、咽腔空间宽大）。手术后患者均送监护室继续监测，当天常规输液、抗感染及对症等治疗，术后不使用止血剂。手术当天禁食，术后第1、2天进冷流质包括冰激凌，术后第3～7天半流质饮食。所有患者手术当晚或术后第1天出院，出院后1～7天口服抗感染治療。

1.3 观察指标

（1）手术时间：计算从放置开口器撑开暴露口咽开始至双侧扁桃体（其中有一例仅有单侧）均切除并缝合完毕所耗费时间；（2）术中出血量：手术开始至结束期间，创面出血用专用纱布浸血估算（浸血后的纱布质量减去未浸血的纱布质量为增加的血量，并计算得出总出血量）；（3）术后创面恢复情况：观察术后第7天、第14天、第21天及第28天扁桃体创面黏膜愈合情况；（4）手术后患者主观体验（疼痛）描述，依据VRS法，即根据主诉疼痛的程度分级法（小龄患儿由监护人代诉）。0级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS18.0处理数据，计量资料、计数资料分别以（x±s）、[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期评价

157例患者均为慢性扁桃体炎患者，均采用单极电刀扁桃体凝切术并创面缝合的术式。手术最短时间15 min，最长80 min，平均（37.7±9.9）min；术中出血最少5 mL，最多120 mL，平均（21.7±6.9）mL。全部患者无术后出血及感染等并发症出现。术后14 d有121例（77.1%）患者扁桃体切除创面基本愈合，术后21 d有146例（93.0%）例患者创面全部愈合，仅有11例（7.0%）有小灶（面积均<0.3 cm×0.4 cm）黏膜未上皮化，至术后28 d全部患者（100%）创面愈合。157例患者手术后随访疼痛描述见表1。术后28 d，有3例患者创面缝线未完全脱落者诉有咽部疼痛不适，予拆线后症状消失。

表1 患者扁桃体切除术后疼痛情况

2.2 疗效评价

本次研究1例患者再发反复咽痛、高热，检查结果为舌扁桃体增生化脓所致，最后经门诊全身抗感染并经局部行微波治疗治愈；另1例下颌骨发育畸形患者手术后鼾症无明显改善；157例患者中治愈102例（65.0%），好转53例（33.7%），无效2例（1.3%），总有效率98.7%。全部患者随访2～10个月，无瘢痕挛缩及瘢痕疙瘩，无说话变音。

3 讨论

目前扁桃体切除术手术方式多种多样。本文认为，好的手术方式需兼具以下特点：（1）在完整切除扁桃体的同时，尽可能地少出血；（2）手术耗费时间尽可能短；（3）减少创面裸露并消灭死腔，以减少手术后并发出血和继发感染的可能性、减轻疼痛程度；（4）最大程度地复原咽部黏膜的延续性，利于术后伤口愈合；（5）手术器械易于获得，手术费用相对低廉，手术技术便于推广。单极电刀电凝切除术符合以上特点，不少学者积极推荐[2-5]，目前使用较多的是等离子射频消融切除，但宾翔等[6]通过检索到10篇较高价值的英文文献（合计病例715例）进行Meta分析，认为等离子扁桃体切除术后饮食恢复较快，但在术后出血、术后疼痛、手术时间、术中出血及术后活动恢复等方面与单极电刀扁桃体切除相比无显著优势。endprint

目前，对于慢性扁桃体炎的扁桃体手术趋势是热切技术（电刀、激光、超声刀、机器人等）。但是，就手术操作本身来说，本文仍然认为，冷切技术（包括扁桃体剥离术、挤切术及单纯圈套术）是基础，扁桃体切除术的技术训练应该是熟悉冷切技术后进而掌握热切技术。在英国，低年资耳鼻咽喉专科医师须熟练掌握传统冷切术后才被允许学习热切术[7]。

单极电刀扁桃体凝切术并创面缝合在本次针对慢性扁桃体炎和（或）扁桃体肥大手术切除的研究中体现的临床效果显著（总有效率98.7%），而且手术后28 d全部患者（100%）创面愈合。尽管目前尚无针对扁桃体手术后疼痛描述的可对比统一标准，结合以往的经验，由于扁桃体切除后创面的精细缝合，手术后疼痛描述似乎好于无创面缝合的单纯扁桃体切除手术。本术式的其他疗效包括出血等详见后述。

塞内加尔为目前全球范围内不发达的地区之一，在当地使用等离子刀、超声刀等昂贵器械开展扁桃体手术是不现实的。另外，基于医疗制度、慢性扁桃体炎发病率较高、耳鼻喉科医生少、手术工作量大等情况，单极电刀扁桃体凝切并创面缝合的手术方式最为适合塞内加尔国情，也是值得我们在国内，特别是“老少边穷”地区推广的医疗技术，尤其在医疗改革进入深水区的今天，对费用控制、耗材控制、单病种付费等具有重要意义。

以下为扁桃体切除手术面临的具体问题以及单极电刀扁桃体凝切术并创面缝合在这些方面的处理方式及其优势：

（1）减少术中出血。术后出血是扁桃体切除术的主要并发症，国内文献报道其发生率为2%～8%，平均约3%[8]。国外的大宗报道[9]使用电刀法术后的出血率为1.2%。为了更好地控制术中出血，首先需要熟悉扁桃体的血供。腭扁桃体的血液供应十分丰富，动脉有五支，均来自颈外动脉的分支：①腭降动脉，为上颌动脉的分支，分布于扁桃体上端及软腭；②腭升动脉，为面动脉的分支；③面动脉扁桃体支；④咽升动脉扁桃体支；⑤舌背动脉，来自舌动脉，分布于扁桃體下端。其中面动脉的扁桃体分支分布于腭扁桃体实质，是主要供血动脉，其他各支分布于邻近的黏膜及肌肉中，并不穿过包膜，深入扁桃体中[10]。有些文献[11]报道，由于扁桃体慢性炎症后被膜瘢痕挛缩，扁桃体和咽上缩肌相对于邻近的大血管的正常位置会有所改变，特别是扁桃体后缘中点和下极与颈部的大血管特别是颈內动脉的最短距离往往不足10.0 mm。相对常见的出血区域主要包括上极、窝底及下极临近舌根扁桃体处等相应创面。术中保持术野的清晰可辨，提高手术效率，可减少出血。具体需要注意以下事项：①经鼻插管全麻患者注意插管前收敛鼻腔，减少鼻腔黏膜损伤所致的出血；②手术从一开始放置开口器时起就需要操作轻柔，减少对于口腔、咽部黏膜不必要的损伤；③手术中显露的血管在未断裂出血前就应该被及时钳夹并电凝；④扁桃体切除后的缝合需注意进针方向及深度，避开血管；⑤对于术中出血，最好是能钳夹后电凝，电凝效果差的要毫不犹豫地采取“8”字缝合方式缝扎止血。龚明杰等[12]报道，40例扁桃体单极电凝切除术的平均术中出血量为（16.1±4.4）mL，略少于本次研究[本组患者平均术中出血（21.7±6.9）mL]，其原因是此报道仅行扁桃体凝切术而无创面缝合，后者会在缝合过程中引起少量出血，但是，上述报道显示，冷器械切除+缝合术组无1例发生术后出血，而单极电凝切除术及等离子射频术这两组分别有3例发生术后出血，这提示扁桃体切除术后创面缝合对于手术疗效特别是出血的重要性。本组患者术后均无并发创面出血，与术中止血彻底及创面缝合有关。

（2）减轻术后疼痛的程度。扁桃体切除术后疼痛主要与扁桃体周围组织的机械性和热性损伤相关，也与术后局部炎症性反应、裸露的咽部肌肉痉挛性收缩、神经末梢刺激性反应等有关[13]。为减轻术后的疼痛程度，手术中需注意：①从手术一开始即需要注意操作轻柔，减少不必要的损伤；②切除扁桃体时尽量保留相对正常的黏膜包括咽腭弓和舌腭弓的黏膜，并避免切除过深，减少对咽上缩肌的损伤；③对于扁桃体靠近咽侧壁或者舌根的淋巴组织不宜过多切除；④创面的缝合对减轻术后疼痛意义重大，可以减少肌肉、神经末梢的裸露，消灭死腔，减少术后感染机会。许振跃等[14]报道单极电刀扁桃体切除术后普米克令舒或地塞米松的局部应用，可减少创面反应，减轻患者疼痛。

（3）减少术后感染的机会。相对于扁桃体冷切术式，单极电刀电凝过程在刀头瞬间可产生高温，电凝切组织时温度可达400～600℃[15]。在此过程中，虽然对于周围正常的组织来讲有着不利的一面（热损伤），但同时也是对于有菌创面的一次再消毒过程，只不过，这种消毒效果的时限很短。为减少术后感染，需要注意以下几点：①切除后的扁桃体创面需要彻底的止血；②除了常规的口腔及咽部黏膜消毒外，切除后的扁桃体创面需要在缝合前再次用消毒黏膜用的碘伏溶液浸泡；③术后的缝合很重要，需要最大程度地减小扁桃体切除后的创面并消灭死腔，缩减细菌滋生扩增的空间；④术后需要抗感染治疗，还需注意保持口腔卫生。本组患者未发现术后创面感染。

（4）缩短手术时间。缩短手术时间，对于患者意味着术中麻醉药摄入、出血、手术应激时间及创面旷置时间的减少；而对于医生来说，意味着手术效率的提高，有利于增强手术自信心，减少体能消耗。它需要注意以下几点：①诸如前面已阐述，从手术一开始即需要注意操作轻柔、减少不必要的损伤；②对于手术范围内裸露的血管最好能轻轻钳夹电凝，血管破裂出血后再止血耗费的时间更多；③切除一侧扁桃体并再次消毒创面后即刻行缝合创面，避免频繁调节开口器所浪费的时间。本组患者平均手术时间为（37.7±9.9）min（包括扁桃体切除时间及创面缝合时间），用时不短，有语言沟通障碍、手术程序差异、手术器械故障以及缝线存在问题等原因。但尚在可接受范围。朱长龙等[16]报道使用低温等离子行扁桃体切除术37例，手术时间为20～30 min，平均（27.00±2.58）min。

（5）促进伤口愈合。手术后咽部的吞咽动作、肌肉的收缩等等都会对扁桃体术后创面产生影响，即使是缝合后的创面。但据我们观察，缝合过的创面的愈合速度加快。我们认为完整切除扁桃体，细致地缝合创面是伤口愈合良好的基础。迄今为止的所有术后随访患者的观察中，咽部手术创面的瘢痕形成均呈双侧较为对称、美观的痕迹，尚未出现明显的瘢痕疙瘩、瘢痕挛缩等病例。熊姗姗等[17]报道扁桃体切除术后涂抹重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶能有促进创面愈合，减轻患者术后疼效痛。endprint

总之，在气管插管全身麻醉下，使用单极电刀扁桃体凝切术并创面缝合是针对慢性扁桃体炎治疗的一种高效、安全、患者手术后体验相对舒适且术后创面愈合较快、较好的手术方式，不仅是适合塞内加尔的具体国情，同时也值得在我们国内各医院开展，尤其适合在基层或医保控费医院开展，是一种适宜技术，值得推广。

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（收稿日期：2017-08-04）endprint