提肛肌训练在改善前列腺电切术后下尿路症状中的效果评价▲

韦华清 李燕琴 黄健怡 方 静 姚冬梅 吴清国

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院泌尿外科，贵港市 537100)

提肛肌训练在改善前列腺电切术后下尿路症状中的效果评价▲

韦华清 李燕琴 黄健怡 方 静 姚冬梅 吴清国

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院泌尿外科，贵港市 537100)

目的探讨提肛肌训练在改善前列腺电切术后患者下尿路症状中的效果。方法对100例行前列腺电切术并拔除尿管后仍存在下尿路症状患者，采取不同的姿势，每天训练提肛肌3次，每次连续缩肛40次以上, 每次收紧会阴部肌肉5～10 s。观察术前及术后不同时点国际前列腺症状(IPSS)评分、尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评分及术前、拔尿管后1、2、3个月的尿动力学指标。结果患者IPSS评分、ICI-Q-SF评分、最大尿流率时逼尿肌压、残余尿量随时间延长而降低(Plt;0.01)，最大尿流率随时间延长而升高(Plt;0.01)，且随时点延长改善越明显，以拔尿管后第60天时改善最显著。术后尿管的第15天后患者IPSS评分、ICI-Q-SF评分各时点比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；而拔尿管第15天后各时点与第1天比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论提肛肌训练可有效改善患者下尿路症状,提高康复效果。

前列腺增生症；提肛肌训练；前列腺电切术；下尿路症状

前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者行经尿道前列腺电切术(TURP)后，下尿路症状 (LUTS)改善不佳者可达5%～35%[1],拔尿管后可出现尿频、尿急以及暂时性的急迫性或压力性尿失禁等症状, 持续时间长短不一, 给患者身心造成极大痛苦。文献报道TURP术后训练盆底肌，可明显改善排尿症状和提高生活质量[2]。本文旨在观察提肛肌训练在改善前列腺电切术后患者下尿路症状中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2013年3月至2015年12月收住本院泌尿外科行TURP术，术后拔尿管后存在LUTS的100例BPH患者，年龄40～74(67.63±5.84)岁。纳入标准：年龄lt;75岁者，能配合治疗，无下尿道外伤史，并征得患者知情同意。均为同一水平主刀医生为患者在腰硬联合麻醉下行TURP术，术中无远端尿道括约肌损伤，术后留置尿管5～8 d，持续膀胱冲洗2～3 d，无尿路感染，拔尿管后无肉眼血尿，未使用其他干预措施处理LUTS。排除标准：年龄≥75岁者；精神病者；尿道狭窄及梗阻者；伴有神经源性膀胱等器质性排尿功能障碍者；真性尿失禁者；未按要求复查或拒绝复查或失访者。训练中止标准：若出现大量肉眼血尿或继发尿路感染立即中止提肛肌训练。

1.2 方法 ①训练方法：TURP术拔尿管后，仍存在LUTS患者，口头宣教及联合发放健康教育手册指导提肛肌训练。方法：站立位,双腿稍分开与双肩垂直,收紧会阴部肌肉,维持5～10 s后放松,重复40次。坐位:坐在椅子上,双膝微分开，上身稍前倾。双手平放于大腿上，收紧会阴部肌肉至会阴部肌肉离开椅面,维持5～10 s后放松,重复40次。仰卧时,双腿分开约45°,收缩会阴部肌肉5～10 s后放松,重复40次。每天采取不同姿势于早、中、晚各锻炼一次。训练过程中及时评估患者方法是否正确：护士戴手套,将石蜡油涂于右手食指后轻插入侧卧位的患者肛门,左手置于其放松的腹部,嘱咐患者深吸气时做肛门会阴收缩运动,以手指在肛门内感到紧缩感，且每次收缩状态10 s(数20个数)以上为有效锻炼，然后呼气放松[3]。②成立指导小组：由具有3年以上泌尿外科护理工作经验的医护人员，经过提肛肌训练方法、IPSS评分、ICI-Q-SF评分及尿动力学指标的专项培训,考核合格。其职责包括口头指导患者做提肛肌训练，发放科内自制的健康教育手册加以强化，并及时评估患者是否掌握正确的方法。出院后第1个月,每周电话随访一次；第2、3个月每半月随访一次,若联系不到患者,则在原定日期的第2天再次电话联系。随访期间发现问题及时给予指导纠正,提醒患者按时复诊检测尿动力学，并进行IPSS评分及ICI-Q-SF评分,对随访资料建立纸质和电子版档案。

1.3 观察指标 出院后第1、2、3个月回院复诊，了解排尿情况，检测尿动力学，根据情况给予相应健康教育和指导。如有血尿、发热及排尿困难等不适，及时复诊。同时面谈进行IPSS评分及ICI-Q-SF评分。尿动力学检查：应用四川成都维信公司Nidoc-970A型尿流动力学检查仪，于术前2～3 d及术后拔尿管后第1、2、3个月检查，包括最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)及最大尿流率时逼尿肌压(Pdet-Qmax)。IPSS评分[4-5]标准:0～7分为轻度症状；8～19分为中度症状；20～35分为重度症状。观察患者术前及术后拔尿管后第1天、3天、7天、10天、15天、30天、60天、90天的IPSS评分。ICI-Q-SF评分用于评估尿失禁情况，分值0～21分，分数越高表示尿失禁程度越严重[6]。观察患者术前及术后拔尿管后第1天、3天、7天、10天、15天、30天、60天、90天的ICI-Q-SF评分。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0软件，重复测量资料选用重复测量的方差分析方法处理，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 IPSS及ICI-Q-SF评分等指标分析 患者IPSS评分及ICI-Q-SF评分随时间延长而降低(Plt;0.01)。术后尿管的第15天后患者IPSS评分、ICI-Q-SF评分各时点比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；而第15天后各时点与术后拔尿管后第1天比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)，且随时点延长降低越明显，以术后拔尿管后第60天时改善最显著。Pdet-Qmax及PVR随时间延长而降低(Plt;0.01)，Qmax随时点延长而升高(Plt;0.01)。术后拔尿管后第30天、60天及90天各时点经两两比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)，且随时点延长改善越明显，以术后拔尿管后第60天时改善最显著。见表1。

表1 手术前后患者IPSS评分、ICI-Q-SF评分、Qmax、Pdet-Qmax及PVR比较 (x±s，n=100)

注：(1)术后拔尿管后1天、3天、7天、10天、15天未测Qmax、Pdet-Qmax及PVR。(2)术后拔尿管后患者IPSS评分、ICI-Q-SF评分第15天前各时点比较，P均gt;0.05；而第15天后各时点与术后拔尿管后第1天比较，P均lt;0.05。

2.2 TURP术后尿失禁发生情况 本组患者中拔尿管当天尿失禁发生率为29.0%(29/100),其中少量尿漏为27.6%(8/29)，中等量为51.7%(15/29)，大量为20.7%(6/29)。漏尿次数：1次/d为17.2%(5/29)，每天2次及以上为82.8%(24/29)。

3 讨 论

3.1 提肛肌训练可改善TURP术后患者LUTS TURP术切除增生的前列腺组织及隆起的膀胱颈口，降低膀胱出口阻力，解除患者的梗阻症状，改善膀胱功能。但术后水肿、创面未修复、感染、炎症刺激等，是术后早期尿频、尿急、夜尿增多甚至尿失禁等储尿期症状改善不明显的重要因素之一。提肛肌是覆盖于前列腺外侧面的一薄层肌纤维,在前列腺尿道连接部较厚的为耻骨直肠悬韧带,与尿道外括约肌一起构成盆底结构,对尿道收缩发挥作用。TURP术中患者近端尿道括约肌被破坏，术后完全依赖未损伤的远端尿道括约肌控制排尿。指导患者训练以提肛肌为主的盆底肌肌肉进行自主性收缩，可增强盆底肌收缩功能，增强远端尿道括约肌的控尿能力，从而改善患者尿失禁症状。盆底肌训练是一种抽象的方法,部分患者难以掌握正确的方法。本研究中，医护人员在口头指导患者提肛肌训练后，发放健康教育手册，详细讲解提肛肌训练的目的及方法，让患者直观地反复查看提肛肌训练相关知识，避免因误听或忘记而导致训练不当或不能坚持训练。在其掌握正确训练方法，且训练依从性好的前提下,评估术前及术后不同时间段IPSS评分及ICI-Q-SF评分。由于术后尿道上皮修复需1个月时间，故术后未能同步检测尿动力学，只于术前及术后拔尿管后第1、2、3个月测定。从表1可看出, 患者术后IPSS评分、ICI-Q-SF评分、Pdet-Qmax、PVR随时间延长而降低(Plt;0.01)，Qmax随时间延长而升高(Plt;0.01)，且随时点延长改善越明显，以术后拔尿管后第60天时改善最显著。术后尿管的第15天后患者IPSS评分、ICI-Q-SF评分各时点比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；而第15天后各时点与术后拔尿管后第1天比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)；术后拔尿管后第30天、第60天及第90天的Qmax、Pdet-Qmax及PVR经两两比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。患者坚持正确训练盆底肌，有利于促进术后尿道及膀胱颈部的炎症水肿消退，减轻炎症刺激创面，有利于创面修复及增强远端尿道括约肌的控尿能力，使尿道阻力高于膀胱，同时可降低膀胱逼尿肌代谢水平[7],从而缓解患者术后尿频、尿急及尿失禁等症状。

3.2 提肛肌训练时间与LUTS改善的关系 LUTS是TURP术后部分患者出现较普遍、较突出的早期症状，其中部分患者经使用抗生素及多饮水等措施后，症状逐渐减轻或消失，但仍有部分患者症状可持续较长时间，严重影响术后生活质量[8]。提肛肌训练为有效改善患者症状的方法之一，但疗程较长，出院后仍需进行，同时患者因术后疼痛、疲乏及自身惰性等因素难以坚持锻炼。因此,督促患者坚持盆底肌训练以确保疗效显得尤为重要。本研究中通过定期电话随访及门诊复诊,了解患者心理状态、病程进展及康复训练情况，对锻炼过程中遇到的困难加以指导，从而提高训练的依从性及训练效果。但电话随访时，护士无法观察到患者当时的实际情况及很难通过简单的语言描述中快速做出护理诊断而给予相应的护理措施。门诊复查时，护士通过针对性的健康指导，可解决上述问题。从表1可看出,术后拔尿管后第60天时患者ICI-Q-SF评分接近于0，与甘能中等[9]报道的提肛肌训练联合药物治疗BPH患者术后尿失禁病程最长2个月的结果一致。虽然术后拔尿管后第90天各评分和尿动力学指标改善程度不如术后拔尿管后第60天显著，但主观症状IPSS评分和客观指标Qmax及PVR的改善均优于刘功海等[10]及谢进东等[11]报道的BPH患者TURP术后3个月的临床疗效。提示提肛肌训练具有改善TURP术后患者尿频、尿急及尿失禁等症状，降低残余尿量及膀胱逼尿肌压力等作用。

综上所述，提肛肌训练对TURP术后患者LUTS的改善具有积极作用，有效缩短患者术后尿控障碍持续时间，具有成本低、可操作性强等优势。由于在院外进行，可改变患者的角色定位，增强社交能力，从而大幅度提高生活质量，值得进一步推广普及，其远期疗效有待于进一步观察。

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Efficacyoflevatoranimuscletraininginimprovingpostoperativelowerurinarytractsymptomsinpatientsundergoingelectro-prostatectomy

WEIHuaqing,LIYanqin,HUANGJianyi,FANGJing,YAODongmei，WUQingguo

(DepartmentofUrologySurgery,thePeople'sHospitalofGuigangamp;theEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Guigang,Guangxi537100,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of levator ani muscle training in improving postoperative lower urinary tract symptoms (LUTS) in patients undergoing electro-prostatectomy.MethodsA hundred patients still with LUTS after electro-prostatectomy and catheter removal were enrolled. Levator ani muscle training was performed in the patients for three times per day under different postures. More than 40 times of levator ani movement should be conducted continuously in each training, and muscle of perineum should be contracted for 5～10 s in each time. The international prostate symptom score (IPSS) and the score of Incontinence Qustionnaire-Short Form(ICI-Q-SF ) were observed before operation and at different time points after operation. The urodynamics index was also observed before operation and at 1, 2 and 3 months after catheter removal.ResultsThe IPSS, ICI-Q-SF score, the pressure of detrusor at maximum flow rate and residual urine volume decreased with the increasing time (Plt;0.01), but maximum flow rate increased with the increasing time (Plt;0.01). And the improvement of those indices above were more obvious with the increasing time ,especially at the 60th day after catheter removal. Significant differences in the IPSS and ICI-Q-SF score were not found among the time points before the 15th day after catheter removal(Pgt;0.05), but were found between the 1st day after catheter removal and each time points after the 15th day after (Plt;0.05).ConclusionLevator ani muscle training can improve the LUTS of patients and the efficacy of rehabilitation.

Levator ani muscle training; Prostatic hyperplasia; Electro-prostatectomy; Lower urinary tract symptoms

广西贵港市科技局2013年基金项目(编号：贵科攻1305036)

R 473.6

B

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.19

2017-06-12

2017-08-10)