剖宫产术后血肿、脓肿的超声评估与介入性超声治疗的临床价值

杨忠诚 尹 桂 吴良娟

(湖南医药学院第一附属医院超声科，怀化市 418000)

剖宫产术后血肿、脓肿的超声评估与介入性超声治疗的临床价值

杨忠诚 尹 桂 吴良娟

(湖南医药学院第一附属医院超声科，怀化市 418000)

目的探讨剖宫产术后血肿、脓肿超声评估与介入性超声治疗的临床价值。方法对32例剖宫产术后超声复查发现盆腔、子宫旁液性包块的患者，采用超声图像评估分为血肿、脓肿、包裹性积液三类，根据评估的类别采取介入性超声置管引流治疗或超声随访观察，并观察治疗效果及随访结果。结果32例中超声评估为脓肿10例、血肿18例、包裹性渗出液4例，其中20例行介入性超声置管引流者，证实为脓肿共10例、血肿10例，持续带管引流时间(10±4)d；其余12例超声随访观察者，均随访6周，1例第2周出现发热、腹痛、包块增大，行置管引流证实为血性脓液，其余11例血肿、脓肿度变小或消失。结论通过超声图像评估分类，再根据分类选择性行介入性超声经皮穿刺置管引流或超声随访观察，为剖宫产术后并发症血肿、脓肿的处理提供了安全、及时、有效的治疗模式，值得临床推广。

剖宫产；术后；血肿；脓肿；超声评估；介入

剖宫产是解决难产和某些产科合并症以挽救产妇和围产儿生命的有效手段，但是由于各种因素的影响，剖宫产率迅速上升，部分医院剖宫产率达40%～60%，甚至70%以上[1-2]。盆腔及子宫切口旁液性包块是剖宫产术后常见的并发症，包括脓肿、血肿、包裹性渗出液等。因腔解剖结构复杂，其多出现在腹直肌、子宫切口处、阔韧带，甚至是腹膜后，以血肿多见，是产科中较为棘手的问题，尤其是对于直径较大的脓肿、血肿的治疗。笔者采用超声图像分析对包块的性质进行评估，根据评估结果及临床表现选择介入性超声经皮穿刺置管引流术或超声随访观察处理剖宫产术后并发血肿或脓肿患者32例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2017年5月在我院剖宫产术后3～5 d经超声检查发现盆腔及子宫切口旁液性包块的患者32例，年龄22～42岁，平均年龄31.6岁，第一次剖宫产12例，第二次剖宫产17例，第三次剖宫产3例,包块直径3.5～12.5 cm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器及材料 使用荷兰PHLIPUS-IU22,美国泰瑞声(Terason)便携彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5～5.0 MHz，高频探头频率为7.0～12.0 MHz。采用国产艾贝尔公司生产的一次性无菌腹腔引流导管及附件，型号为弯型12Fr-30 cm，带侧孔“猪尾巴”引流管。

1.2.2 方法 患者均在剖宫产术后3～5 d因临床需要行第一次超声检查。患者膀胱适度充盈，仰卧位，行纵切、横切、斜切等多角度扫查，观察子宫及盆腔、腹腔情况，注意观察子宫周围尤其是双附件区、子宫直肠陷窝、盆腹腔有无包块或积液。子宫纵向扫查时探头在切口处左右倾斜、横切面，以使子宫下段切口浅层、肌层清晰显示，观察浆膜层是否连续，切口边缘有无包块及宫腔有无残留或积血。观察下腹部皮下、腹直肌浅方、内部、深方有无异常回声。①对发现包块者需详细了解包块的大小、范围、边界、透声，观察是否累及其他脏器。②对无症状、直径lt;5 cm且超声评估为血肿、包裹性渗出液类者采取超声随访，直至包块明显变小或消失。随访过程出现发热、腹痛、包块增大者采取超声引导经皮穿刺置管引流术。③对有发热、腹痛，直径≥4cm，超声评估为脓肿；或直径≥5 cm，超声评估为血肿者，采取超声引导经皮穿刺置管引流，确定穿刺路径，并做好体表标记。用一次性无菌塑料薄膜包裹探头隔离消毒。用2%利多卡因局部麻醉，超声实时引导，置入引流管、引流管固定于皮肤，并接上引流袋。

1.3 观察指标 穿刺术后禁食6 h,卧床休息24 h，观察生命体征、有无腰痛加剧、血尿、伤口活动性出血等并发症，记录引流量及观察颜色变化。连续观察24 h引流袋无液体流出，临床症状消失，复查超声检查提示液性包块明显缩小或消失，可拔除引流管。

2 结 果

2.1 超声评估情况 32例患者中，超声评估为脓肿类10例，直径4～10 cm，位于切口旁7例，左侧附件区2例，子宫直肠窝1例。超声评估为血肿类18例，直径3.5～12.5 cm，直径≥5 cm 10例， 直径lt;5 cm 8例；位于子宫切口前方10例，腹直肌内2例，阔韧带内1例，附件区5例。超声评估为包裹性渗出液4例，直径4～6 cm，位于子宫膀胱间隙3例，子宫直肠窝1例。包块的超声表现，详见图1～图3。

图1 子宫右前方血肿声像

图2 子宫右前方脓肿，内见气体样强回声

图3 子宫膀胱间隙包裹性积液

2.2 穿刺引流情况 20例有不同程度发热、腹痛，均行超声引导经皮穿刺置管引流术，其中包含脓肿类10例，直径≥4 cm，引流液为脓液8例，血性液体2例，持续带管引流时间(10±4)d；血肿类10例，直径≥5 cm，引流液为血性液体8例，脓液2例，持续带管引流时间(8±3)d。

2.3 随访情况 其余12例(评估为血肿者8例、包裹性积液4例)行超声随访观察，每2周复查一次，共随访6周，其中1例第二周复查时出现低热、腹部压痛，超声评估考虑血肿合并感染，行超声引导经皮穿刺置管引流，引流液为血性脓液，持续带管引流7 d，包块消失。行超声引导经皮穿刺置管引流术患者共21例，穿刺置管成功率100%,均未出现严重并发症。

3 讨 论

3.1 剖宫产术后常见并发症 剖宫产术后子宫周围血肿、脓肿、包裹性积液是较为常见的并发症，超声表现为子宫周围或盆腔及下腹部的液性包块，形态、边界、内部回声多种多样，超声评估非常重要。血肿发生的部位与解剖结构有关系，多发生在切口处、阔韧带或腹膜后、腹直肌周围、皮下，超声表现也多种多样[3]。脓肿是产褥期感染发热的常见原因，常常合并腹痛，这些超声表现往往表现为子宫前间隙、双侧附件区域或子宫直肠窝的液性包块。包裹性积液多分布在子宫膀胱间隙、子宫直肠陷窝。

3.2 不同部位及不同类别液性包块的超声表现 本研究中，血肿类包块直径3.5～12.5 cm，超声表现依据血肿范围、部位、发生时间、其内是否有凝血块及血块是否液化，超声声像图特征各不相同。阔韧带血肿为子宫一侧边界模糊的类圆形不均质中等回声包块。子宫切口血肿时，肌层回声杂乱，子宫切口与膀胱子宫反折腹膜之间可见不均质团状中低回声或低至无回声区。血肿包裹液化时可出现局限性液性无回声区，切口处浆膜层隆起、模糊，如同时合并感染则浆膜层明显增厚。切口旁血肿中央为不规则无回声区并可见分隔。腹直肌内血肿表现为腹壁无回声区及条索状分隔带。脓肿类包块直径4～10 cm，多局限于子宫切口前方腹膜间隙及浆膜层周围，少数位于两侧附件区、子宫直肠陷窝，超声表现为上述部位液性包块，形态饱满，不规则形、椭圆形，壁厚或无明显壁，内部为分布不均匀细弱中等回声，部分表现为沿子宫长轴分布液性暗区，与切口紧密相连，在大多数脓肿边缘、切口处肌层及宫腔内可见条状、斑片状气体样强回声伴声影或彗星尾征，为细菌感染产气声像表现。少数血肿可合并感染后形成的血性脓腔。局限包裹性积液类直径4～6 cm，多局限于子宫膀胱间隙，子宫直肠窝，常无临床表现，超声表现为囊性包块，壁薄、透声较好，可伴纤细分隔，范围局限。血肿、局限包裹积液内部及囊壁均无血流信号，脓肿内部无血流信号，囊壁可显示棒状、条状血流信号。

3.3 介入性超声经皮穿刺置管引流 合理应用抗生素、中药辅助治疗及介入性超声治疗都是剖宫产术后盆腔液性包块治疗的安全有效方法[4]。超声引导下经皮穿刺置管引流治疗腹腔脓肿能迅速有效缓解患者的症状及体征，具有创伤小、准确性高及操作简便等优势，可作为各种腹腔脓肿的首选治疗方法[5]。通过超声对液性包块进行评估，对直径≥4 cm脓肿及直径≥5 cm的血肿进行介入性超声置管引流，效果明显。选择的穿刺部位应使液性包块引流满足捷径、低位引流的基本原则。彩超的准确引导，避开血管及腹腔内实质脏器，降低穿刺后腹腔出血的发生率[6]。根据包块所在位置体表处选择进针点，避开腹部脏器，如肠管、髂血管等，尤其是有粘连局部扩张的肠管、肠壁薄、肠管与腹壁有粘连，需用高频探头鉴别，以免损伤肠管。本文32例液性包块中，共20例符合介入性超声经皮穿刺置管引流的指征，其中脓肿类10例(9例经腹壁穿刺置管引流，1例经后穹隆穿刺置管引流)，引流液证实为脓液8例，血性液体2例，持续带管引流时间(10±4)d；血肿类10例，均经腹壁穿刺置管引流，引流液证实为血性液体8例，脓液2例，持续带管引流时间(8±3)d。其余12例无发热、腹痛，行超声随访观察，每2周复查一次，共随访6周，其中1例第二周复查时出现低热、腹部压痛，超声评估考虑血肿合并感染，改行经皮穿刺置管引流，引流液证实为血性脓液，持续带管引流7 d，包块消失；其余11例各观察6周，8例包块基本消失，局部见直径1 cm左右机化的低回声区，3例见残留直径1～2 cm低至无回声区，均未出现发热腹痛症状。行超声引导经皮穿刺置管引流患者共21例，均未出现损伤肠管、膀胱及腹部大血管而导致的肠漏、出血、尿液漏至腹腔等严重并发症。在实际工作中直径小于3.5 cm液性包块使用抗生素治疗有效，无发热、腹痛等临床症状者，未纳入本观察范围。

综上所述，通过超声图像评估分类，再根据分类结果选择介入性超声经皮穿刺置管引流或超声随访观察，为剖宫产术后并发血肿、脓肿的处理提供了安全、有效的治疗模式，值得临床推广。

[1] 王允锋，郑淑敏，李爱阳，等.剖宫产2391例指征分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(7):535- 537.

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[6] 张 虎，曹登科，张先林，等.彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗腹腔脓肿(附124例报道)[J].中国普外基础与临床杂志，2014 ,21(2);234-235.

Clinicalvalueofultrasonicevaluationandultrasound-guidedtreatmentforhematomaandabscessaftercesarean

YANGZhongcheng,YinGui,WULiangjuan

(DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofMedicine,Huaihua,Hunan418000,China)

ObjectiveTo explore the clinical value of ultrasonic evaluation and ultrasound-guided treatment for hematoma and abscess after cesarean.MethodsIn 32 patients from our hospital, liquid-like masses of pelvic cavity or parauterine were found by ultrasound after cesarean. The masses were divided into hematoma, abscess or encapsulated effusion after the ultrasonic images were assessed. Either ultrasound-guided catheter drainage or observation by ultrasound during follow-up was performed according to the assessment.Resultsof 32 cases, 10 cases, 18 cases and 4 cases were assessed as abscess, hematoma and encapsulated effusion by ultrasound, respectively. of 20 patients undergoing ultrasound-guided catheter drainage, 10 patients were identified as abscess and 10 patients as hematoma. The duration of continuous drainage by indwelling tube was (10±4)d. Of the other 12 patients observed by ultrasound during 6-week follow-up, 1 patient suffered from fever, abdominal pain and increasing mass at the 2nd week, and hematodes purulence was found by the catheter drainage. And the masses diminished to varying degrees or vanished in the remaining 11 cases.ConclusionClassification is performed by the assessment of ultrasonic images, then ultrasound-guided catheter drainage or observation by ultrasound during follow-up is conducted according to the classification. That is a safe, timely and effective therapeutic model for the complications (hematoma and abscess)after cesarean, and is worthy of clinical promotion.

Cesarean; Postoperation; Hematoma; Abscess; Ultrasonic assessment; Intervention.

R 719.8

B

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.14

2017-06-22

2017-08-14)