化痰清肝法治疗痰热内蕴型慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床观察※

朱华英 刘新泉 项敏泓 陈 峰

(上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海 200032)

化痰清肝法治疗痰热内蕴型慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床观察※

朱华英 刘新泉△项敏泓1陈 峰2

(上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海 200032)

目的观察化痰清肝法治疗痰热内蕴型慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)的临床疗效。方法采用化痰祛湿、清肝明目中药治疗痰热内蕴型慢性CSC患者42例(42眼)，共治疗2个月，每月随诊1次，治疗前及治疗1、2个月后比较最佳矫正视力、黄斑中心凹厚度变化情况，并统计临床疗效。结果本组42例治疗1、2个月后视力均提高，黄斑中心凹厚度均降低(Plt;0.05)；治疗2个月后视力优于治疗1个月，黄斑中心凹厚度低于治疗1个月(Plt;0.05)。治疗1个月后总有效率90.48%，2个月后总有效率97.62%，治疗2个月后总有效率高于治疗1个月总有效率，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论化痰清肝法治疗痰热内蕴型慢性CSC疗效确切，可提高患者视力，改善视网膜水肿情况。

视网膜疾病；中药疗法

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central s-erous chorioretinopathy，CSC)简称中浆病，1886年由Von Graefe首先提出，是一种病因和发病机制尚未完全清楚的眼底病变，好发于20～45岁的中青年男性[1]。虽然该病有一定的自限性，但病程较长，易反复发作或迁延不愈，多次反复可导致视功能不可逆性损害。目前现代医学治疗CSC首选激光光凝，但激光光凝使用不当，反而会给患者带来灾难性损害。光凝作用局限，靠近中心凹的渗漏点不适宜光凝，且光凝治疗本身并不能预防或减少复发，因此限制了光凝的应用[2]。此外，临床也常用维生素类、血管扩张剂、光动力疗法、经瞳孔温热疗法等治疗CSC，但疗效欠佳。因此，积极探讨有效的治疗措施对CSC的防治有重要意义。中药通过辨证论治的特点，体现了其实用性、经济性和有效性。2015-02—2017-02，我们应用化痰清肝法治疗经外院激光及药物治疗无效的痰热内蕴型慢性CSC 42例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例(42眼)均为上海中医药大学附属龙华医院眼科门诊就诊的痰热内蕴型慢性CSC患者，男34例(34眼)，女8例(8眼)；年龄30～55岁，平均43.19岁；病程1～2个月，平均1.73个月；右眼24只，左眼18只；视力(0.15～1.0)，平均(0.407±0.192)。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 ①自觉眼前灰黄色暗影遮挡，视物不清、变形；②视力下降，但常不低于0.2；③眼底黄斑部视网膜水肿呈圆形反光轮，中心凹反光消失，或伴有黄白色点状渗出；④眼底荧光素血管造影：黄斑区出现荧光渗漏点，渐呈喷射状、墨渍样扩大；⑤光学相干断层扫描检查(OCT)：后极部浆液性视网膜神经上皮脱离或伴有浆液性视网膜色素上皮脱离[3]。

1.2.2 中医辨证标准 辨证为痰热内蕴型，证见视物模糊，眼前出现有色阴影，眼底可见视网膜反光晕轮明显，黄斑水肿，胸闷纳呆，舌红苔腻，脉濡[4]。

1.2.3 纳入标准 ①患者经外院治疗效果不佳，要求中药治疗者；②患眼从有症状开始到进入本临床研究视力无明显改善者；③间接检眼镜及裂隙灯+前置镜检查发现黄斑区或附近有圆形或类圆形、大小约1～3 PD的神经上皮层浅脱离病灶；④全身兼见眼视力下降、视物变形、胸闷痰多、急躁易怒、心烦失眠等症状；⑤患者依从性好，自愿完成2个月的治疗者。

1.2.4 排除标准 ①妊娠或哺乳妇女；②合并严重的结膜疾病、角膜疾病、巩膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、黄斑变性、视神经萎缩、视网膜脱离等其他眼部疾病者；③有白内障或其他屈光间质明显混浊，影响眼底检查者；④精神性疾病患者或伴有严重的心血管、脑血管及肝、肾、造血系统等器官疾病；⑤不能配合相应治疗者。

1.3 治疗方法 予化痰清肝法治疗。治则：化痰祛湿，清肝明目。药物组成：姜半夏15 g，黄连3 g，竹茹10 g，浙贝母10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，青葙子10 g，菊花10 g，夏枯草12 g，桑叶12 g，甘草30 g。若黄斑区渗出较多者，加昆布、海藻、山楂等软坚散结；若夜寐不安者，加合欢皮、酸枣仁、百合安神助眠；若脘腹痞满者，加鸡内金、莱菔子消食散结。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次饭后30 min温服，共服2个月。

1.4 观察指标 观察治疗前和治疗后1、2个月眼部情况，包括双眼最佳矫正视力、OCT测量中心凹的厚度，并做相关记录。同一项检查均由同一熟练技术人员完成。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]进行疗效评定。显效:视力提高≥4行，OCT检查原黄斑区视网膜水肿基本消失；有效：视力提高2行，OCT检查原黄斑视网膜水肿高点降低20%以上；无效：视力无明显提高，黄斑视网膜水肿厚度无降低。

2 结 果

2.1 本组42例CSC治疗前及治疗1、2个月后视力及黄斑中心凹厚度比较 见表1。

治疗前治疗1个月治疗2个月视力0．407±0．1920．510±0．217∗0．825±0．230∗△黄斑中心凹厚度(μm)471．29±87．89406．48±103．58∗224．55±76．72∗△

与治疗前比较，*Plt;0.05；与治疗1个月后比较，△Plt;0.05

由表1可见，本组42例治疗1、2个月后视力均提高，黄斑中心凹厚度均降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)；治疗2个月后视力优于治疗1个月，黄斑中心凹厚度低于治疗1个月，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

2.2 本组42例CSC治疗1、2个月后疗效比较 见表2。

表2 本组42例CSC治疗1、2个月后疗效比较 例(%)

与治疗1个月比较，*Plt;0.05

由表2可见，本组42例治疗2个月后总有效率高于治疗1个月总有效率，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

3 讨 论

CSC是一种常见的视网膜病变，病因至今不明，常由精神紧张和过度疲劳等诱发，特别是有A型行为(type A behavior)者[6]。此外还与妊娠、肾衰竭和使用皮质类固醇等因素有关。CSC好发于健康状况良好的青壮年(25～50岁),男性多于女性[7]。CSC的诊断可通过OCT、眼底荧光血管造影(FFA)来确诊，但FFA为创伤性检查，可重复性差，并有可能出现严重过敏现象，在临床应用中受到一定限制，而OCT是一种非损伤性、非接触性、对视网膜进行横截面扫描的新的影像学检查，能客观、定量地进行视网膜特别是黄斑部的细微结构的分析[8]。故本研究的检查及疗效评价采用视力、OCT作为对比。激光光凝是目前现代医学治疗CSC的主要方法，但光凝是一种破坏性治疗，治疗后激光瘢痕扩大、可诱发脉络膜新生血管(CNV)和视网膜表面纤维膜形成[9]。抗血管内皮生长因子(VEGF)药物对黄斑水肿的治疗具有临床意义，但目前抗VEGF药物价格昂贵，且连续重复注药治疗成本高、眼内感染风险加大以及患者心理负担加重等。其他维生素药物治疗和光动力疗法等疗效不确切。CSC虽有自限性，但不治疗自愈率低，并且多数未治疗的患者最终会形成永久性视力障碍，且CSC比较容易复发，在多次复发后，会对视力造成严重损害[10]。中医药能改善视网膜、脉络膜的血液循环，改善微循环，并能改善、调整患者体质，促进新陈代谢，调整整个机体的免疫功能，从而促进了CSC的治疗及减少复发[11]。因此，为该病寻求更安全、有效的中医治疗方案是我们亟需解决的问题。

CSC属中医学内障眼病的范畴，称为“视直如曲”“视瞻有色”等。黄斑位于眼底正中央，《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……其在天为湿，在地为土……在脏为脾，在色为黄。”可见中焦脾胃为一身之枢纽，脾胃不运，则气机不畅，水液精微不能运化，聚成痰湿，发为黄斑区水肿、渗出；痰湿郁久化热，且阻滞血脉而导致脉络不畅。元代朱丹溪提出“怪病多属痰”“痰火生异证”；以后诸家提出百病兼痰学说，张介宾：“痰生百病，百病多兼有痰。”沈金鳌曰:“痰为诸病之源,怪病皆由痰成。”李时珍《濒湖脉学》中指出“痰生百病食生灾”等。肝开窍于目，邪淫肝木，肝木乘脾。脾为喜燥恶湿之脏，今受肝木之乘不能运化水湿，故见水湿上泛。故对于痰热内蕴型慢性CSC患者治疗当以化痰祛湿、清肝明目为主。方中姜半夏配黄连为君，清热燥湿化痰，消痞散结，健脾益胃，且痰热上扰可见头晕，心烦失眠等，加黄连清心火，除烦安神；竹茹、浙贝母清热化痰散结，为臣药；肝主疏泄，脾主运化，脾得肝之疏泄，才能升降协调，肝郁化火，肝郁脾虚则运化失常，水气上犯，用青葙子、菊花、夏枯草、桑叶清肝明目，猪苓、茯苓健脾利水渗湿，通调水道，下输膀胱，对水湿为病而有热者，用之最宜，共为佐药；甘草祛痰清热，健脾益气，调和诸药，为使药。现代药理研究表明，茯苓具有抑菌、增强机体抗病能力及降低血糖的功效[12-15]，茯苓素是利尿消肿的主要成分，能激活细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，而ATP与利尿有关[16]，猪苓具有比较明显的利尿作用，并能促进钠、氯、钾等电解质的排出[17]，故两药结合能有效促进水肿、渗出吸收；甘草具有肾上腺皮质激素样作用，能抗炎、抗菌、调节机体免疫功能[18]，故临床上我们发现，方中重用甘草对促进视网膜水肿消退有明显效果，并且停用后不会使肾上腺皮质激素降低。因此，此方治疗痰热内蕴型慢性CSC，可改善眼部的脉络膜毛细血管的微循环，有效促进水肿、渗出等的吸收、消散，促进视功能的恢复，且具有简、便、廉、易于推广的优势，是一种“性价比”更高的治疗手段，值得临床借鉴及推广。

本研究结果显示，通过中药治疗痰热内蕴型慢性CSC患者，临床取得了较好疗效。治疗1、2个月后视力及黄斑中心凹厚度均改善，且治疗2个月改善情况优于治疗1个月；治疗2个月的总有效率高于治疗1个月。由此可以证明，化痰祛湿健脾、清肝利水明目的治则治疗CSC属于“标本兼治”。脾主运化精微和水湿，《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”肝主疏泄，肝郁化火，肝木乘脾则导致运化失常，水气上犯。只有脾得肝之疏泄，则升降协调，正所谓“土得木而达”。故脾健肝和才能运化水湿，维持人体水液代谢的平衡。体内痰湿得以消除，气机才能通畅，气血才能正常运行。气血上行于目，目得濡养则视力提高，津液输布正常则黄斑水肿显著消退。此外，痰湿为患多有缠绵、病程长、易反复的特点，只有药物的疗程及浓度达到一定的程度，才能使患者的全身症状不断得到改善，进而从根本上消除眼部黄斑水肿。

但值得进一步探讨和研究的是，随着CSC病程的推移，光感受器细胞开始出现不规则变化，包括厚薄不均，外节明显凸起、增厚、剥离等[19-20]。患者虽然经治疗后视力得到提高，但是OCT显示部分视网膜的形态在视力恢复后还是发生了改变，比如感光细胞层(IS/OS)中断、不连续等。这与视网膜脱离后外节缺乏视网膜色素上皮层和脉络膜血循环的营养供给，导致光感受器细胞萎缩和凋亡有关[21]。故临床上我们会遇到部分患者经治疗后视力提高、OCT显示神经上皮层脱离腔消失，但视物变形的症状改善不明显。如何能通过中医或中西医结合的方法，更有效地修复光感受器细胞，使患者彻底消除视物变形症状，有待我们在今后的研究中进一步观察和分析。

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2017-07-18)

(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.013

※ 项目来源：国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项(编号：JDZX2015284)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海 200032

1 上海中医药大学附属普陀医院眼科，上海 200062

2 上海市宝山区杨行镇社区卫生服务中心中医全科，上海 201901

朱华英(1978—)，女，副主任医师，硕士研究生在读。研究方向：中西医结合眼科学。

R774.105.31

A

1002-2619(2017)10-1493-04