左心耳封堵术对比华法林预防心房颤动患者血栓栓塞的卫生经济学评价

朱水清 张明东 陈 刚 曾治宇 施 剑 陶立波 胡善联 宣建伟

左心耳封堵术对比华法林预防心房颤动患者血栓栓塞的卫生经济学评价

朱水清1张明东2陈 刚2曾治宇2施 剑2陶立波3胡善联4宣建伟3

目的评价左心耳封堵术（WATCHMAN）对比华法林预防心房颤动患者血栓栓塞的经济性，为临床合理治疗、药费支付等相关决策提供参考。方法本研究采用回顾性研究设计，从付费者角度出发，基于左心耳封堵术相关随机对照临床试验数据，构建马尔科夫模型，采用成本-效用分析对左心耳封堵术对比华法林预防栓塞的经济性进行评价。结果左心耳封堵术组的卫生总成本为135 212.51元，而华法林组为40 961.06元，左心耳封堵术组治疗终生（30年）人均QALY值为9.640，华法林组终生（30年）人均QALY值为8.653，增量成本效果比（ICER）为95 488.51元/QALY，低于WHO推荐的3倍人均GDP（2015年）的阈值。敏感性分析证明研究结果具有稳定性。结论与华法林组相比，左心耳封堵术预防心房颤动患者血栓栓塞具有经济学优势。

左心耳封堵术；心房颤动；栓塞；成本-效用分析

心房颤动是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常[1]。根据2004年周自强教授等的流行病学调查研究数据显示，我国30～85岁居民中心房颤动患病率为0.77%，其中80岁以上人群中患病率达7.5%以上[2]。

血栓栓塞性并发症是心房颤动致死致残的主要原因，脑卒中是其中最为常见的表现类型。在非瓣膜性心房颤动患者中，缺血性卒中每年的发生率（约5%）是非心房颤动患者的 2～7倍[3-5]。左心耳是心房颤动患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性心房颤动血栓和90%的非瓣膜性心房颤动血栓均来自左心耳。经皮左心耳封堵是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法，WATCHMAN™等就是其中的代表[6]。而在左心耳封堵等技术产生前，抗凝药物华法林（Warfarin）是临床上广泛应用的预防血栓发生的方法，其疗效也获得临床证实。

左心耳封堵术预防心房颤动患者血栓栓塞事件的疗效已得到相关临床研究证实[7-8]，但其在中国人群中的卫生经济性评价目前尚未见报道。本研究以相关临床试验结果为基础，结合专家咨询法收集临床医疗成本数据，构造马尔科夫模型，对左心耳封堵术对比华法林预防心房颤动患者血栓栓塞的经济性开展评价，以期为医师、患者及医疗付费方在优选治疗方案、有效配置医疗资源方面提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究方法本研究采用回顾性研究设计，从付费者角度出发，通过构建马尔科夫模型，采用3.5%的成本和效果贴现率对左心耳封堵术治疗心房颤动进行成本-效用分析。

1.2 成本-效用分析模型本研究基于心房颤动疾病进展的主要临床路径，构造马尔科夫模型，来模拟左心耳封堵术与华法林在心房颤动治疗中的作用机制及其对预后的影响，从而对长期临床和经济效应进行推算。马尔科夫模型框架见图1。

1.3 数据资料采用二次文献研究方法，获取已公开发表的左心耳封堵术对比华法林的随机对照临床试验数据，来评价其治疗的有效性和安全性。医疗成本主要依据所纳入临床试验的终点事件发生率和相关不良事件发生率等数据，结合临床专家问卷调查所收集的真实世界成本数据进行测算，同时以其他文献中的数据及临床专家咨询结果作为补充。

1.3.1 临床疗效数据左心耳封堵术和华法林治疗的终点事件（中风、出血和心血管死亡）发生率和两者相关不良事件发生率，均来源于左心耳封堵术对比华法林的多中心随机对照临床试验（PROTECT-AF，3.8年和PREVAIL）[7-8]和相关的Meta分析[9]，终点事件的年发生率依据公式：p=1－exp{-rt}计算所得[10]。其事件发生率和相对风险值见表1。

1.3.2 效用值数据基于二次文献研究结果，患者无并发症状态的健康效用值为0.998，非致残性中风状态的健康效用值为 0.75，致残性中风状态的健康效用值为 0.39，出血事件的健康效用值为 0.80，死亡的健康效用值为0[11-12]。

1.3.3 成本数据卫生经济学评价成本应从直接成本、间接成本和隐性成本三方面进行测量，但本研究是从付费者角度进行研究，因此只考虑直接医疗成本，对其他成本项不予计算。直接医疗成本包括药物成本、手术费用、长期康复费用、疗效终点事件的治疗成本和手术相关副作用的治疗成本等。本研究华法林的价格来自上海市2016年的中标公示价格（3 mg×100），左心耳封堵手术费用由生产厂商波科国际医疗贸易有限公司提供。除文献综述以外，本研究还对50名来自北京、上海、佛山、成都和杭州的三甲医院神经内科主治以上级别医师进行了问卷调查，来确保数据的完整性和对各个治疗方案的总成本进行测算。成本数据见表2。

2 结果

2.1 成本-效用分析左心耳封堵术治疗终生（30年）的总成本为135 154.13元，而华法林组的总成本为40 920.38元；左心耳封堵术组的终生（30年）人均QALY值为 9.632，华法林组的终生（30年）人均QALY值为8.648。与华法林组相比，左心耳封堵术组治疗心房颤动终生的增量成本效果比（ICER）为95 746.27元/QALY，低于世界卫生组织（WHO）推荐的成本效果阈值，即3倍我国2015年平均人均年GDP（3×49 351元），具有经济性优势。

2.2 敏感性分析本研究还对模型中的关键因素进行了敏感性分析，具体参考包括左心耳封堵器的成本、左心耳封堵手术费+术后维持性治疗成本、左心耳封堵术组非致残性中风比例、左心耳封堵术组不成功植入发生率和左心耳封堵术组重度出血的发生率。敏感性分析的参数变化为在基础值的基础上上下浮动10%，敏感性分析结果见图2。根据敏感性分析，ICER值对左心耳封堵器的成本相对敏感，参数变化范围内ICER值均低于我国2015年的3倍人均GDP（3×49 351元），具有成本效果优势。

图1 左心耳封堵术与华法林预防心房颤动患者血栓栓塞的马尔科夫模型

表1 左心耳封堵术和华法林相关终点事件的发生率和相对风险值

表2 左心耳封堵术和华法林组相关的成本数据

图2 敏感性分析Tonado图

3 结论与讨论

本研究基于左心耳封堵术的随机对照临床试验结果，并辅以二次文献研究、真实世界治疗的成本数据以及临床专家咨询等方法，构建马尔科夫模型对治疗终生（30年）的成本和效果进行分析。研究结果表明，左心耳封堵术对比华法林的增量成本效果比为95 746.27元/QALY，基于WHO推荐的3倍人均GDP阈值，说明该方法具有成本效果优势；敏感性分析结果也显示，本研究结果具有稳定性。

本研究中主要值得推敲的假设前提是，模型推算主要是基于随机对照临床试验数据而开展的。由于缺乏真实世界的长期随访数据，本研究假设两组在长期的事件发生率与临床试验中所获得的事件年发生率一致，这可能与真实世界中的实际情况存在偏差。但是，考虑到目前并无此类长期随访数据，临床试验的数据是研究者所能获得的最好数据，同时本研究是比较性研究，上述问题对两组同时存在影响，而所得到的结果是组间增量指标，因此基于该假设所得出的研究结果依然具有较高的参考价值。当然，为了获得更为科学、合理的经济性评价结果，在以后的研究中需要进一步开展长期的随访工作，以获取高质量真实世界数据以支持经济学评价。

本研究所探讨的是一种物理性治疗技术和药物治疗技术的比较，并得出前者具有经济学优势的结论。事实上，在医疗活动中很多时候化学性的药物治疗技术相比物理性治疗技术并不具备优势，但由于我国民众的就诊习惯和医疗卫生系统中的一些痼疾，药物使用的更为频繁，以至我国医疗活动中的药品开支比例远高于国际平均水平。所以，建议学术界可以多开展此类对比性研究，以探索最具性价比的医疗卫生技术，从而能够更为高效地利用有限的卫生资源。

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Cost-Utility Analysis of Left Atrial Appendage Closure (LAAC) compared with Warfarin to prevent thrombus in the treatment of Atrial Fibrillation in China

Zhu Shuiqing Zhang Mingdong Chen Gang Zeng Zhiyu Shi Jian Tao Libo Hu Shanlian Xuan Jianwei

ObjectiveConduct a Cost-Utility analysis of left atrial appendage closure (LAAC) device to prevent thrombus in the treatment of atrial fibrillation,compared with Warfarin,in China,to provide evidence for relevant medical decision making.MethodA Markov model,from a payer perspective,was developed to predict 30-year total cost and QALYs gained for LAAC and warfarin groups.ResultsThe total cost for the LAAC group was ¥135,212.51 while the total cost for the warfarin group was ¥40,961.06. The QALYs gained for the LAAC group were 9.640 while the total QALYs gained for the warfarin group was 8.653.The ICER was estimated to be ¥95,488.51/QALY which was below the ICER threshold of 3 times GDP per capita in China (2015) recommended by WHO.ConclusionCompared with warfarin, LAAC is a cost-effective alternative for preventing thrombus in the treatment of atrial fibrillation in China.

Left atrial appendage closure;Atrial fibrillation;Thrombus;Cost-utility analysis

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.001

1上海盛特尼医药科技有限公司，上海 200135

2波科国际贸易（上海）有限公司，上海 200131

3中山大学药学院医药经济研究所，广东广州 510006

4复旦大学，上海 200433