老年高血压基底节区脑出血患者微创手术治疗效果及预后多因素分析

钟 军 将其俊 甘正凯

(遵义市第一人民医院神经外科，贵州 遵义 563000)

老年高血压基底节区脑出血患者微创手术治疗效果及预后多因素分析

钟 军 将其俊 甘正凯

(遵义市第一人民医院神经外科，贵州 遵义 563000)

目的探讨老年高血压基底节区脑出血患者微创手术治疗效果及其预后影响因素。方法回顾性分析193例实施微创手术的高血压基底节区脑出血患者的临床资料。结果193例老年高血压基底节区脑出血患者术后3个月内死亡率为31.6%，预后良好组109例，预后不良组84例。预后良好组格拉斯哥预后评分(GOS)和格拉斯哥昏迷评分(GCS)明显高于预后不良组(Plt;0.05)。老年高血压基底节区脑出血患者手术预后与术前GCS、出血量、破入脑室、手术时机、合并心血管疾病和术后并发症呈明显相关性(Plt;0.05)。Logistic回归模型分析显示术前GCS、出血量、破入脑室和术后并发症是影响老年高血压基底节区脑出血患者手术预后的独立危险因素(OR=8.124，5.161，4.096，6.358；Plt;0.05)。结论术前GCS、出血量、破入脑室和术后并发症是影响老年高血压基底节区脑出血患者手术预后的独立危险因素。

高血压基底节区脑出血；微创手术

高血压脑出血是老年高血压患者的常见并发症，是由于在长期高血压情况下导致的脑内动脉或微小动脉瘤发生破裂出血，具有起病急、发展快、预后不良的特点，是老年高血压患者常见的死亡原因〔1〕。基底节区脑出血占脑出血的 35% ～44%，手术治疗仍是其治疗的主要方法，但患者的预后表现不一〔2〕。本研究拟分析老年高血压基底节区脑出血患者微创手术的治疗效果及预后因素。

1 对象与方法

1.1对象 2014年3月至2016年3月遵义市第一人民医院收治的高血压基底节区脑出血患者193例，年龄60～85〔平均(69.1±7.9)〕岁，男105例，女88例，诊断均符合全国第4届脑血管病会议制定的相关标准，经头颅CT证实，血肿主体位于基底节区，术前颅脑CT血管造影(CTA)阴性。

1.2手术方法 破入脑室者采用单侧或双侧侧脑室额角穿刺置管，行脑室外引流术；血肿量≤70 ml未破入脑室者采用颞部直切口，行小骨窗开颅血肿清除术；血肿量gt;70 ml但未破入脑室者行大骨瓣开颅血肿清除术；术后给予脱水、降压、脱水、控制感染、神经营养支持等综合治疗措施。

1.3观察方法 术后3个月采用日常生活活动能力量表(ADL)进行分级，Ⅰ～Ⅲ级患者归为预后良好，Ⅳ～Ⅵ级归为预后不良。对生存的患者进行格拉斯哥预后评分(GOS)和格拉斯哥昏迷评分(GCS)。对患者的临床资料采用回顾性调查方法，包括性别、年龄、术前GCS、术前血肿量、破入脑室、手术方式、手术时机、合并糖尿病、高血脂、心血管疾病和术后并发症。

1.4统计学方法 应用SPSS软件进行χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1手术治疗效果 193例老年高血压基底节区脑出血患者术后3个月内死亡61例(31.6%)，其中采用脑室外引流术死亡24例(39.3%)；小骨窗开颅血肿清除术20例(32.8%)；大骨瓣开颅血肿清除术17例(27.9%)。不同手术治疗死亡率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。ADL分级Ⅰ级25例、Ⅱ级46例、Ⅲ级38例、Ⅳ级23例、Ⅵ级61例，其中预后良好组109例，预后不良组84例。预后良好组GOS和GCS〔(3.67±1.13)、(12.15±2.57)分〕明显高于预后不良组〔(2.16±0.85)、(8.36±1.39)分〕(Plt;0.05)。

2.2老年高血压基底节区脑出血患者手术预后单因素分析 老年高血压基底节区脑出血患者手术预后与术前GCS、出血量、破入脑室、手术时机、合并心血管疾病和术后并发症呈明显相关性(Plt;0.05)。见表1。

表1 老年高血压基底节区脑出血患者手术预后单因素分析(n)

2.3老年高血压基底节区脑出血患者手术预后Logistic回归分析 术前GCS、出血量、破入脑室和术后并发症是影响老年高血压基底节区脑出血患者手术预后的独立危险因素(Plt;0.05)。见表2。

表2 老年高血压基底节区脑出血患者手术预后Logistic回归分析

3 讨 论

高血压脑出血占全部脑卒中类型的20%～30%，病理机制至今尚未明确，治疗方法存在内科治疗和外科治疗〔3〕。理论上外科手术治疗能够在发生脑出血之后及时解除决脑血肿引起的占位效应，防止脑部进一步损伤，同时能够清除血肿崩解产物和炎性介质等各种有害物质，减少对周围脑组织的继发性损害〔4〕。传统开颅手术可直视下止血，但手术创伤打击大，一般老年患者不能耐受，随着手术技术和器材的发展，微创手术逐渐成为治疗老年高血压脑出血的主要治疗方式〔5〕。陈鹏〔6〕发现40例血压基底节脑出血患者微创手术治疗后发生肺部感染9例、电解质紊乱4例、消化道出血3例、多器官衰竭1例，发生率均显著低于对照组传统开颅手术方法。

张胜勇〔7〕探讨了手术治疗基底节区高血压脑出血患者预后的相关因素，发现118例手术治疗的基底节高血压脑出血患者，49例预后良好，69例预后不良，其中15例死亡。多因素分析结果显示术前GCS低、血肿量大、血糖水平≥7.8 mmol/L、术前白细胞计数升高、术前破入脑室、超早期手术、合并肺部感染的患者预后较差。李毅钊等〔8〕分析小骨窗开颅血肿清除术和开颅血肿清除并去骨瓣减压术两种显微外科手术策略治疗丘脑基底节区高血压脑出血的效果，统计分析显示血肿量、血肿破入脑室、中线移位gt;10 mm、术前GCS和手术时机5个变量均与预后相关。GCS被用于颅脑损伤患者意识障碍情况及预后的评估〔9〕。术前血肿量大的患者中线结构发生位移较大，容易形成脑疝，病死率较高〔10〕。且一旦血肿破入脑室，发生脑积水，导致脑室扩大，引起颅内压急剧升高，威胁患者的生命〔11〕。术后并发症中吸入性肺炎，尿失禁、尿潴留易导致尿路感染等可诱发重要器官功能减退，影响患者的预后〔12〕。有学者认为，7 h内超早期手术能够尽早清除血肿〔11〕；但也有学者认为此时血肿还不稳定，过早手术会导致患者的再次出血〔13〕。本研究结果提示，术前GCS评分、出血量、破入脑室和术后并发症是影响老年高血压基底节区脑出血患者手术预后的独立危险因素，临床应注意这些高危因素，以利于患者的康复。

1Lei C，Wu B，Liu M，etal.Differences between vascular structural abnormality and hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2015；24(8)：1811-6.

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4Takeuchi S，Nawashiro H，Wada K，etal.Ventriculomegaly after decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2013；115(3)：317-22.

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6陈 鹏.微创手术治疗高血压基底节脑出血的效果及预后分析〔J〕.微创医学，2016；11(1)：117-8.

7张胜勇.影响手术治疗基底节区高血压脑出血预后因素的分析〔J〕.中国实用医药，2016；11(20)：82-3.

8李毅钊，钟志坚，孙海鹰，等.丘脑基底节区高血压脑出血的显微外科治疗及预后相关因素分析〔J〕.国际神经病学神经外科学杂志，2016；43(1)：12-5.

9Liu Z，Chen Q，Tian D，etal.Clinical significance of dynamic monitoring by transcranial doppler ultrasound and intracranial pressure monitor after surgery of hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Int J Clin Exp Med，2015；8(7)：11456-62.

10Li JY，Yuan LX，Zhang GM，etal.Activating blood circulation to remove stasis treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage：A multi-center prospective randomized open-label blinded-endpoint trial〔J〕.Chin J Integr Med，2016；22(5)：328-34.

11Chen G，Ping L，Zhou S，etal.Early prediction of death in acute hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Exp Ther Med，2016；11(1)：83-8.

12Zhao J，Chen Z，Wang Z，etal.Simultaneous bilateral hypertensive basal ganglia hemorrhage〔J〕.Neurol Neurochir Pol，2016；50(4)：275-9.

13Adeli A，Behrouz R.The role of magnetic resonance imaging in management of patients with nonlobar hypertensive intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurohospitalist，2015；5(2)：59-62.

〔2017-03-09修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

R65

A

1005-9202(2017)21-5309-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.040

钟 军(1980-)，男，主治医师，主要从事颅脑创伤及出血性疾病研究。