机器人导航消融与手工消融治疗房颤的疗效比较

黄群英 蔡洪斌 翁智远 余福玲 彭 峰

(福建医科大学附属第一医院心血管内科，福建 福州 350005)

机器人导航消融与手工消融治疗房颤的疗效比较

黄群英 蔡洪斌 翁智远 余福玲 彭 峰

(福建医科大学附属第一医院心血管内科，福建 福州 350005)

目的通过Meta分析定量评估机器人导航消融与手工消融治疗房颤的疗效比较。方法对2013年4月14日以前，MEDLINE、EMBASE、CNKI和万方数据库中所有应用机器人导航消融和手工消融治疗房颤的研究进行Meta分析。结果最终纳入Meta分析的研究共有8篇，792例患者。与手工消融相比，机器人导航消融显著减少X线曝光时间和剂量-面积乘积，加权均数差(WMD)分别为-8.9(min)(95%CI：-12.54～-5.26,Plt;0.000 5)和-1 065.66 Gycm2(95%CI：-1 714.36～-416.96,Plt;0.001)；同时两组资料之间存在明显的异质性(Plt;0.000 5)，而发表偏倚的可能性低。进一步对亚组分析表明，机器人导航消融不管是随机临床试验，还是非随机临床试验，X线曝光时间都缩短，而且随机临床试验缩短的更明显(WMD：-12.61；95%CI：-15.13～-10.09；Plt;0.000 5)。与手工消融相比，机器人导航消融的成功率相对较高，OR为3.45(95%CI：0.24～49.0；P=0.36)，但差异无统计学意义。结论机器人导航消融与手工消融相比，能够显著缩短X线曝光时间，减少剂量-面积乘积，尤其是随机临床试验组。

房颤；机器人导航；手工消融；Meta分析

导管消融治疗房颤已经成为一种安全有效的治疗方法。随着消融设备的不断进步，导管消融已经从传统手工消融发展到机器人导航消融。但是目前机器人导航消融的优劣仍有争议。Thomas等〔1〕早期的临床试验表明，机器人导航消融与手工消融相比，显著缩短X线曝光时间；而Rillig等〔2〕的研究发现两组并无差异。因此，我们希望通过一个全面的Meta分析，重点比较机器人导航消融与手工消融在X线曝光时间、总手术时间、消融时间、剂量-面积乘积、导管消融成功率和房颤治疗主要并发症，从而明确机器人导航消融在房颤治疗领域的优劣性。

1 材料与方法

1.1搜索策略 通过使用关键词“消融(ablation)”、“机器人(robotic)”、“导航(navigation)”、“心房颤动(atrial fibrillation)”和“心律失常(arrhythmia)”来搜索MEDLINE、 EMBASE、CNKI和万方数据库2013年4月14日以前所有相关的中英文文献。

1.2纳入及排除标准 纳入：①接受机器人导航消融或手工消融治疗的房颤患者；②比较机器人导航消融或手工消融的X线曝光时间、总手术时间、消融时间或剂量-面积乘积。排除：交叉试验、会议型摘要、病例报告、评论、综述类文献。

1.3统计学方法 采用Stata11.2软件进行χ2检验，分层分析和Meta回归分析。用剪补法漏斗图、Begg和Egger检验对发表性偏倚进行评估。

2 结 果

2.1研究的搜索 首次搜索获得114篇可能相关的文章。每篇文献均需考虑以下数据：第一作者的姓氏、出版年份、民族、研究设计(随机或非随机临床试验)，相匹配的信息、每组样本大小、X线曝光时间、总手术时间、消融时间、剂量-面积乘积(Gycm2)、导管消融成功率、主要并发症发生率；并需考虑两组试验的基本特征：年龄、性别比例、体重指数(BMI)、房颤病程、左房直径、阵发性房颤比例、左室射血分数(LVEF)及冠心病、高血压和糖尿病发生率。冠心病的诊断标准是有冠状动脉造影或冠状动脉CT证实至少有一支主干血管狭窄≥50%。高血压诊断标准是收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，或目前使用降血压药物。糖尿病的定义是空腹血糖(FPG)gt;7 mmol/L，或随机血糖gt;11 mmol/L或需使用降糖药物和接受体外胰岛素注射疗法。

2.2入选研究的特征 共有8篇〔1～8〕研究符合条件，出版时间为2009年10月至2013年4月。其中有两个研究的消融能量不同〔3,5〕，因此进入最后的分析共有10个试验。其中有4个试验为随机对照设计〔3，4，6〕。所有入选人群均为欧洲高加索人种，共有792例房颤患者，分别有375例患者接受机器人导航消融，417例患者接受手工消融。机器人导航消融组患者平均年龄为58.99岁，比手工消融组年轻(61.17岁，P=0.03)，而性别和体重指数两组间具有可比性。机器人导航消融组患者房颤平均持续时间为6.57年，比手工消融组(5.8年)略长，左心房直径为43.5 mm，比手工消融组略大(42.06 mm)，而LVEF、冠心病、高血压和糖尿病两组具有可比性。见表1。

2.3总体和亚组分析 机器人导航消融显著减少X线曝光时间和剂量-面积乘积，WMD分别为-8.9(min)(95%CI：-12.54～-5.26；Plt;0.000 5)和-1 065.66(Gycm2)(95%CI：-1 714.36～-416.96；Plt;0.001)；同时两组资料之间存在明显的异质性(Plt;0.000 5)，如Begg和Egger检验显示，所有的比较其发表偏倚都很低。根据剪补法漏斗图，并未对合并效应量产生实质性影响(图1)。机器人导航消融和手工消融两组之间，总手术时间和消融时间具有可比性，但存在明显的异质性，无发表偏倚性。对亚组分析表明，机器人导航消融明显缩短X线曝光时间，不管是随机临床试验，还是非随机临床都是一致的，而且随机临床试验更明显(WMD：-12.61；95%CI：-15.13～-10.09；Plt;0.000 5)，且无明显的异质性(I2=0.0%；P=0.574)和出版偏倚。而剂量-面积乘积只有一项随机试验出现明显的差异(-1 192.0；-1 461.82～-922.18，Plt;0.05)。

2.4成功率和主要并发症 总体来说，与手工消融相比，机器人导航消融的成功率相对高(OR：3.45；95%CI：0.24～49；P= 0.36)，但无统计学意义；同样地，机器人导航消融的主要并发症也相对高(OR：1.41；95%CI：0.38～5.21；P=0.606)，但也无统计学意义。

2.5敏感性分析 总的来说，未发现单个研究影响整体研究结果的情况。在移除每个临床研究数据后，再次统计剩余的研究数据，WMD和OR值不变。

2.6Meta回归分析 虽然存在异质性，但是对不同研究中的变量进一步采用Meta回归分析，并没有发现一个变量会改变机器人导航消融与手工消融的合并效应量。

表1 Meta分析入选研究的基线特征(机器人导航消融组/手工消融组)

图1 机器人导航消融与手工消融X线曝光时间、总手术时间、消融时间和剂量-面积乘积比较的漏斗图

3 讨 论

机器人导航的临床常规应用仍处于初级阶段，但这项技术治疗房颤的益处是毫无疑问的，包括优秀的导管运动稳定性和精度性，缩短X线曝光时间，导管接触监控，提高术者手术过程的舒适性(包括：术者大部分时间可以坐者手术，不需要曝光，学习曲线短，但可能需要更复杂的程序)〔9〕。最近几年，有一些综述文章发表，但总是在叙述和回顾文献〔9～11〕。这促使我们利用Meta分析这种方法来定量评估机器人导航消融相对于手工消融的优势。在本分析中，尽管机器人导航消融较手工消融平均节省了大约9 min时间，但总手术时间在两组之间相似，这可能是因为机器人导航消融病人准备时间更长。这是可以理解的，因为大多数入组试验的结果是基于机器人导航系统的初步经验。更重要的是，X线曝光时间的缩短不仅有益于操作者在长期介入事业中的健康，而且有益于病人自己，部分通过剂量-面积乘积减少来体现。然而，这种潜在的益处可能被高额成本所抵消，增加了患者的负担。尽管如此，我们相信，随着临床经验的积累，通过使用机器人导航系统将极大地改进手术。然而，值得注意的是，本分析的主要结论存在异质性，因此可能限制了对合并效应量的解释。同时，研究设计也可能是亚组异质性的潜在来源，因为限制随机临床试验的分析之后，两组X线曝光时间的异质性就完全消失了。为了进一步解释整体异质性的来源，我们进行了一系列的Meta回归分析，但遗憾的是，未能找出任何贡献因素。可能是因为我们的Meta回归分析包含的样本量有限，致使检验效应的能力不足。目前的研究结果可能低估了机器人导航消融和手工消融这两种方法之间内在的变化，需要进一步临床试验来证实。

尽管本研究有明显的优势，包括发表偏倚的可能性低和稳健的统计分析，但是，解释结果时，仍应该看到一些局限性。首先，10个合格试验中只有4个进行随机设计。尽管随机试验可以减少偏移，被认为是量化效应评估的金标准，但可能并不能反映实际的临床实践〔12〕。第二，有强有力的证据显示，整体和亚组分析结果大多数存在异质性，限制了合并效应量的解释。第三，研究的总样本量不够大，不足以得出明确的结论，需要大的设计良好的临床试验来验证。由Rillig等〔13〕正在进行的前瞻性、多中心的人-机器对照试验将给我们提供有力的结论。第四，研究患者为白种人，使研究结果不具有普遍性，需验证其他民族的有效性。最后但并非最不重要，就像所有的Meta分析一样，尽管出版偏倚的可能性低，但选择偏倚不能完全排除，因为我们只是采用中英文期刊上发表的试验。

综上所述，本Meta分析进一步证实了大多数临床试验的结果，即机器人导航消融比手工消融减少了X线曝光时间和剂量-面积乘积，尤其在随机临床试验。

1Thomas D，Scholz EP，Schweizer PA，etal.Initial experience with robotic navigation for catheter ablation of paroxysmal and persistent atrial fibrillation〔J〕.J Electrocardiol，2012；45(1)：95-101.

2Rillig A，Meyerfeldt U，Tilz RR，etal.Incidence and long-term follow-up of silent cerebral lesions after pulmonary vein isolation using a remote robotic navigation system as compared with manual ablation〔J〕.Circ Arrhyt Electrophysiol,2012；5(1)：15-21.

3Malcolme-Lawes LC，Lim PB，Koa-Wing M，etal.Robotic assistance and general anaesthesia improve catheter stability and increase signal attenuation during atrial fibrillation ablation〔J〕.Europace,2013；15(1)：41-7.

4Duncan ER，Finlay M，Page SP，etal.Improved electrogram attenuation during ablation of paroxysmal atrial fibrillation with the hansen robotic system〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol：PACE,2012；35(6)：730-8.

5Tilz RR，Chun KR，Metzner A，etal.Unexpected high incidence of esophageal injury following pulmonary vein isolation using robotic navigation〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2010；21(8)：853-8.

6Steven D，Servatius H，Rostock T，etal.Reduced fluoroscopy during atrial fibrillation ablation：benefits of robotic guided navigation〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2010；21(1)：6-12.

7Kautzner J，Peichl P，Cihak R，etal.Early experience with robotic navigation for catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation〔J〕.Pac Clin Electrophysiol：PACE,2009；32(Suppl 1)：S163-6.

8Di Biase L，Wang Y，Horton R，etal.Ablation of atrial fibrillation utilizing robotic catheter navigation in comparison to manual navigation and ablation：single-center experience〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2009；20(12)：1328-35.

9Jan P，Jan S.Robot-assisted navigation in atrial fibrillation ablation—of any benefits〔J〕. Coret Vasa,2012；54：e408-13.

10Nazarian S.New technologies and therapies for cardiac arrhythmias〔J〕.Minerva Cardioangiologica,2010；58(6)：731-40.

11Bai R，Dib L，Valderrabano M，etal.Worldwide experience with the robotic navigation system in catheter ablation of atrial fibrillation：methodology，efficacy and safety〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2012；23(8)：820-6.

12Piccini JP，Berger JS，O′Connor CM.Amiodarone for the prevention of sudden cardiac death：a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Eur Heart J,2009；30(10)：1245-53.

13Rillig A，Schmidt B，Steven D，etal.Study design of the man and machine trial：a prospective international controlled noninferiority trial comparing manual with robotic catheter ablation for treatment of atrial fibrillation〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol,2013；24(1)：40-6.

〔2015-06-26修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R541.7+5

A

1005-9202(2017)21-5304-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.038

黄群英(1972-)，女，硕士，副主任医师，主要从事起搏和电生理研究。