房间隔缺损合并肺动脉高压患者介入封堵治疗前后右心室功能的超声研究

赵丽娟，马小娟， 赵启蒙， 叶 华， 王 芳， 王 蕊

·临床研究·

房间隔缺损合并肺动脉高压患者介入封堵治疗前后右心室功能的超声研究

赵丽娟，马小娟， 赵启蒙， 叶 华， 王 芳， 王 蕊

目的探讨多普勒超声评价合并肺动脉高压的房间隔缺损(ASD)患者介入封堵治疗术前后右心室功能的价值。方法以30例合并肺动脉高压的ASD患者(ASD组)为研究对象，分别采用脉冲多普勒及组织多普勒技术测量合并肺动脉高压的ASD患者介入封堵术前后的右室Tei指数(PD-Tei及TDI-Tei)。选择33例健康人作为对照(正对照组)。结果术前ASD组封堵术前右室Tei指数(PD-Tei及TDI-Tei)均明显大于正常对照组(Plt;0.05)；ASD患者介入封堵术后1个月右室Tei指数(PW-Tei及TDI-Tei)均较封堵术前明显减小(Plt;0.05)；ASD组术前和术后右室TDI-Tei与PD-Tei均呈正相关性(Plt;0.05)。结论多普勒超声能较全面地评价合并肺动脉高压的ASD患者的右心室整体功能。

房间隔缺损；肺动脉高压；超声心动图；右室功能

房间隔缺损(ASD)是最常见的先天性心脏病之一，占CHD的10%～30%[1]。ASD患者肺动脉高压的持续存在，使右心室代偿性肥厚、扩张，右室功能逐渐减低，最终出现右室功能衰竭。因此，早期诊断病变类型、估测肺动脉压力、评价右心室功能，对ASD患者的治疗选择、疗效评价及预后判断都具有重要意义。Tei指数受呼吸、心率、前负荷、瓣膜反流等因素的影响小，能较准确地反映右心室收缩和舒张整体功能情况，对评价临床治疗效果及判断预后等具有重要意义[2-3]。本文旨在运用右室Tei指数来评价房间隔缺损合并肺动脉高压患者封堵术前后的变化，探讨TDI法评价ASD合并肺动脉高压(PAH)患者右室功能的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年2月-2016年9在我院施行房间隔缺损介入封堵治疗的患者30例，其中男性13例，女性17例；年龄5～50岁，平均(24.79±12.38)岁。30例患者均为继发孔型房间隔缺损且合并不同程度PAH，其中轻度PAH 18例，中度PAH 10例，重度PAH 2例。30例患者均无肺动脉瓣狭窄及右室流出道梗阻，且符合以下标准：①经胸超声心动图、经食道超声心动图检查确诊为ASD患者且具备封堵条件。②经胸超声心动图检查有三尖瓣返流且根据三尖瓣返流法估测肺动脉收缩压)(PASP)gt;30 mmHg，患者封堵术前均合并PAH。③经超声心动图及其他影像学检查除ASD外无其他心内畸形，如各瓣膜的狭窄、脱垂，无右室流出道梗阻，无明显右向左分流，无其他肺部疾病。PASP超过30mmHg，即为肺动脉高压[4]。PASP 30～ mmHg、 50～ mmHg、gt;70 mmHg，分别为轻度、中度和重度肺动脉高压。选取性别及年龄与ASD组相匹配的健康人33例为正常对照组，其中男性14例，女性19例；年龄4～52岁，平均(26.51±11.64)。33例健康人均经心电图、X线胸片、超声心动图等检查，除外心血管、肺部疾病。

1.2 仪器和方法:采用Philips IE33及GE VIVI7超声心动图仪，探头频率为2～4 MHz，连接同步心电图，所有图像的采集及数据测量均由同一操作者完成。患者取左侧卧位或平卧位，选取所需切面观察，将研究所需图像存储，留作之后分析所用。为减小测量误差，所有数据均取3个心动周期测量值的平均值。选取右室流入道、心尖四腔心切面，用连续多普勒测量三尖瓣反流速度(V)，根据简化伯努利方程P=4V2计算三尖瓣反流跨瓣压差。在无右室流出道狭窄和肺动脉狭窄时，PASP≈右心室收缩压=右房压(RAP)+4V2。通常用右房大小估测右房压，当右房内径正常时，RAP约为5 mmHg；当右房轻度增大时，RAP约为10 mmHg；当右房明显增大时，RAP约为15 mmHg。

选取标准心尖四腔心切面，用脉冲多普勒获得三尖瓣口舒张期血流频谱，E峰和A峰，测量A峰终末至下一心动周期E峰起始的时间即为a1。选取右室流出道切面，用脉冲多普勒获得肺动脉瓣口收缩期血流频谱，测量收缩期肺动脉血流频谱起始处至终止处时间即为b1。a1-b1为ICT与IRT之和，(a1-b1)/b1即为右室Tei指数(PW-Tei)。取标准心尖四腔心切面，用TDI模式获得三尖瓣前瓣瓣环运动速度频谱，即收缩期Sa波、舒张早期Ea波、舒张晚期Aa波。等容收缩波出现于心电图R波顶点，随后出现宽大的收缩期Sa波，等容舒张波、舒张早期Ea波于心电图T波后依次出现，舒张晚期Aa波出现于下一个心动周期心电图P波后。测量Aa波终末至下一个Ea波起始的时间即为a2；测量Sa波的起止时间即为b2，a2-b2即ICT与IRT之和，(a2-b2)/b2为右室Tei指数(TDI-Tei)，见图2(目录后)。

2 结果

2.1 Tei指数的比较

2.1.1 术前ASD组与正常对照组的比较：ASD组患者术前PW-Tei与TDI-Tei较正常对照组均明显增高，见表1。

表1 术前ASD组与正常对照组右室Tei指数的比较

2.1.2 ASD组封堵术前与术后的比较：ASD组患者封堵术后PW-Tei与TDI-Tei均较封堵术前明显减小，见表2。

表2 ASD组封堵术前与术后Tei指数的比较

2.2 PW-Tei与TDI-Tei的相关性分析:术后ASD组TDI-Tei与PW-Tei呈正相关性，(r=0.886，Plt;0.05)。术前ASD组TDI-Tei与PW-Tei呈正相关性(r=0.784，Plt;0.05)，见图1-2(目录后)。

3 讨论

Tei指数是反映右心收缩和舒张整体功能的指标，有研究表明Tei指数与心导管所测得的+dp/dt和- dp/dt之间有较好得相关性[5]。本组研究显示，合并PAH的ASD患者封堵术前用两种多普勒方法测量并计算的右室Tei指数与正常对照组相比均明显升高；ASD与正常对照组的右室TDI-Tei之间有明显差异，右室PW-Tei间亦有明显差异；ASD封堵术前术后的比较中右室TDI-Tei间与右室PW-Tei间均有明显差异。合并PAH的ASD患者封堵术前房水平左向右分流，引起右心容量增加，右室代偿性扩张、增厚，机体通过增加右室容量提高右室收缩期前负荷，另一方面通过肥厚的心肌增加心肌收缩力，这两种代偿形式都会引起右心室收缩或舒张功能的受损。有研究表明，心肌产生张力和缩短是依赖Ca2+介导的兴奋-收缩-舒张偶联，Ca2+的内外流动改变心肌的收缩和舒张特性，Ca2+的内流主要发生在ICT，Ca2+的外流主要发生在IRT；封堵术后房水平左向右分流被阻断，右心室前负荷及肺循环血流量明显减少，肺动脉压力迅速降低，右室腔内等容收缩期和等容舒张期压力变化速度相对增快， IRT+ICT明显缩短，右室Tei指数也随之减小，右心室功能得到改善。右室Tei指数作为时间间期的比值，相对不受前负荷、右室几何构型及三尖瓣反流的影响，它能直接反映右室腔内压力的变化，能更直接地反映合并肺动脉高压ASD患者右心室的整体功能[6-7]。

Tei指数的测量有两种方法，即TDI法和脉冲多普勒法。Harada等[8]研究证实两种方法具有很好的相关性。本研究对ASD患者封堵术前后均应用两种多普勒方法分别测量右室Tei指数，ASD术前、术后右室PW-Tei和右室TDI-Tei均呈正相关性(r=0.784、0.886)，并且ASD患者封堵术后右室PW-Tei和TDI-Tei的相关性较术前更好。这可能是由于术后肺动脉高压得到纠正，肺动脉口的血流量改变有关。尽管两种方法测得的Tei指数具有相关性，但笔者认为，采用TDI测量更简便，可操作性和重复性更好。因为PW测量Tei指数需分别在心尖四腔心切面和右室流出道两个切面上测量a1和b1，获得的两个测量值并非同一心动周期，故容易受心率、前负荷及瓣膜反流等因素的影响；而TDI测量Tei指数只需获得三尖瓣环运动速度频谱，可在同一心动周期中记录所有时间间期，降低了上述因素带来的影响。由此可见，在对ASD患者的右室功能的评价上，与脉冲多普勒法测量右室Tei指数相比，TDI法测定右室Tei指数能更好地反映合并肺动脉高压ASD患者右心室的整体功能。

肺动脉高压是右心室压力负荷过重最常见的原因之一，也是判断先天性心脏病严重程度的重要指标，而右心室功能的评价则是评估患者预后的重要指标。由于右心室解剖结构的复杂性以及其负荷依赖性的特点，各种常规超声心动图技术及测量参数都难以准确评价右室功能。本研究采用TDI测量右室Tei指数评价合并肺动脉高压的ASD患者的右心室功能，并与脉冲多普勒法测得的Tei指数进行对照，结果显示TDI法测量Tei指数评价右心室功能快捷简便，可操作性强，相对不受心率、心脏负荷等因素的影响，能较准确地反映ASD患者的右心室功能。本研究主要不足之处是收集的ASD组样本量小，且未能将肺动脉压力进行组间比较，右室Tei指数升高程度与肺动脉高压间的相关性尚待进一步研究。

[1] 刘延玲，熊鉴然.临床超声心动图学[M].北京：科学技术出版社，2001：222.

[2] De Knegt MC.Total average Diastolic longitudinal displacement by colour tissue doppler imaaging as an assessmentof diastolicfunction[J].Cardiovascular Ultrasound,2016,14(1):41.

[3] Bai Xufang,Ma AX.Symmetry of cardiac function assessment[J].Journal of Geriatric Cardiology,2016,13(6):517-520.

[4] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：88.

[5] Tei C,Nishimure RA,Seward JB,et al.Noninvasive doppler derived myocardial performance index:correlation with simultaneous mearsure-ments of cardial catheterizeation measurements[J].J Am Society of Echocardiography,1997,10(2):169-178.

[6] 邢晨芳，农丽录.Tei指数评价心脏整体功能的临床应用进展[J].现代医用影像学，2012，21(5)：319-322.

[7] 亓华新，张志强.Tei指数在心血管疾病中的应用[J].山东医药，2013，53(10)：86-88.

[8] Harada K,Tamura M,Toyono M,et al.Comparison of the right ventricular Tei index by tissue Doppler imaging to that obtained by pulsed Doppler in children without heart disease[J].American Journal of Cardiology,2002,90(5):566.

2017-04-14责任编辑李 洁

结构式摘要撰写要求

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1.目的(Objective)：简要说明研究的目的，说明提出问题的缘由，表明研究的范围和重要性。

2.方法(Methods)：简要说明研究课题的基本设计，使用材料和方法，如何分组对照，研究范围及精确程度，数据是如何取得的，经何种统计学方法处理。

3.结果(Results)：简要列出研究的主要结果和数据，有什么新发现，说明其价值及局限。叙述要具体、准确，并需给出结果的主要数据及置信值、统计学显著性检验的确切值。

4.结论(Conclusion)：简要说明经验证、论证取得的正确观点其理论价值或应用价值，是否可推荐或推广等。

Ultrasonicstudyoftherightventricularfunctioninpatientswithatrialseptaldefectwithpulmonaryhypertensionbeforeandaftertheocclusionsurgery

ZHAOLijuan,MAXiaojuan,ZHAOQimeng,YEHua,WANGFang,WANGRui.

CardiovascularDepartment,NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750002,China

ObjectiveTo discuss the value of Doppler ultrasound in the assessment of right ventricular function in patients with atrial septal defect (ASD) with pulmonary hypertension (PH).MethodUsing pulse Doppler (PD) and tissue Doppler imaging (TDI) to respectively measure right ventricle Tei index (PD-Tei and TDI-Tei) of 30 ASD patients with PH (ASD group).Selected 33 healthy adults as group.ResultsBoth the PD-Tei and TDI-Tei in ASD group were higher than those in control group before the occlusion surgery (Plt;0.05).Compared the preoperation,both the PD-Tei and TDI-Tei were decreased obviously one month after the occlusion surgery(Plt;0.05). The PD-Tei positively correlated with TDI-Tei in ASD groups before and after the operation(Plt;0.05).ConclusionsDoppler ultrasound can comprehensively evaluate the right ventricular function in ASD patients with PH.

Atrialseptaldefect(ASD);Pulmonaryhypertension;Echocardiography;Rightventriclefunction

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0885

R540.45

A

宁夏人民医院心内科，宁夏 银川 750002