叙事护理践行：似远实近

文/本刊记者 黄柳

叙事护理践行：似远实近

文/本刊记者 黄柳

正如国家一家著名三甲医院院长所言，“患者的心理、精神压力是医生用手术刀解决不了的问题，但这些直接影响患者的康复和后续治疗。患者来医院治病，不仅仅局限于给药和开刀，还需要全方位的照护。”

当全方位护理、整体护理，即关注患者“身体-心理-社会-精神”需求日益成为主流、获得越来越多的重视时，叙事护理这种把后现代心理学叙事治疗与临床护理相结合而产生的一种新的心理护理模式与方法将迎来生机勃发的春天。

在我国，长期以来受限于心理护理模式的缺陷、师资力量的薄弱、临床医护配比紧张、临床事务繁忙，受限于护士被赋予的角色中心理护理的成分较低，心理护理一直只是零星开展。但坐落于河北廊坊的中国石油中心医院，历来重视心理相关科室建设，也成为我国大陆地区第一家大规模开展叙事护理的公立医院。

图1 一个考试焦虑护士的改写对话图式

围绕护士职业问题率先试行

李春，中国石油中心医院院长助理，主任护师，国家二级心理咨询师，系统家庭治疗师；2004-2005年作为汉弗莱奖学金项目学员在美国埃默里大学医院做访问学者期间首次触电叙事医学。之后与叙事治疗结缘，经过深入学习和临床门诊咨询应用，深感叙事治疗作用之神奇并深深着迷。作为院长助理，李春在石油中心医院分管护理和心理科工作，2013年2月15日，她筹备正式成立了护理心理委员会，由心理科全体成员、各科室护士长和骨干组成，在医院进行叙事护理的尝试工作。

“一开始在医院尝试叙事治疗，我们主要针对护士群体。当时由于数个科室长期护理人员紧张，造成护士团体出现情绪紧张、焦虑等情绪反应，我们运用叙事方式对护士进行了团体访谈，访谈效果良好。不仅缓解了护士的情绪，也让护士感受到了叙事治疗的神奇与魅力。”李春向记者解释，为了缓解护士的工作压力、职业倦怠的问题，医院院长王伟刚及其他院领导一致赞同在全院护士中尝试叙事的心理访谈。

意料之中，访谈取得了很好的成效。一位护士长表示，以往因为节假日加班与丈夫就家务分担和小孩教育发生过矛盾，但自己仍然期望丈夫可以多支持自己的工作和学习。

在医院实施叙事试点的期间，她深刻意识到以往自己在丈夫面前缺少连贯、平静的表达，更多的是直来直去、简明扼要，丈夫给予的反馈也较消极。

于是在一个傍晚，她婚后第一次端着一杯水来到书房，跟丈夫讲述自己的工作、自己遇到的困惑与挑战……最后，丈夫发自内心地理解她并表示为了支持她的在职学习，自己以后会多承担家务。

李春表示，类似这样的案例在医院还有很多，通过接受叙事心理访谈、学习叙事护理的技巧，医院护士群体人际关系更加和谐，大家的职业使命感与自我认可度也不断提升。

针对患者渐次铺开

2014年伊始，李春带领心理科的成员，由各科室护士长配合，历时3个月，采用叙事方式完成了对全院123名患者和家属的半结构化访谈。

“听到患者和家属的故事，感受着他们渴望被看见、被听到的期盼，他们的家庭因为疾病而被改变的现实，在面对疾病时的无助与无奈、放弃与坚持……”李春回顾，3个月的集中访谈下来，医院全体护理人员深刻体会到开展叙事护理的必要性，患者和家属对心理护理的需求如汪洋大海。

于是，2015年全年，医院开始全面推进叙事护理的工作，由李春作为这项工作的首席专家对全院护士进行了“叙事治疗”培训，护理心理委员会每个月召开一次研讨会，研讨会主题先针对技术层面，如外化、解构、改写、外部见证人、治疗文件等展开详细的讲解与案例分享；后针对完整的个案，让护士们完整地了解各项技术应用的顺序、各环节达到的效果；最后，通过一个个真实的案例让护士们真切感受到叙事对来访者个人和家庭产生的影响。

解临床压力与叙事护理兼顾之惑

在推行叙事护理的过程中，有的护士长向李春坦陈道，“我们发自内心认可叙事护理的效能，但临床护士没法像心理科医生般出门诊，一次聊上个把小时，临床护理太忙了，真的是没有时间。”

李春说，“叙事护理的技巧，跟练武功一样。武功的套路，我们都是要学的，但可能在关键的时候，一两招就起到了作用。叙事护理也是一样，我们总是要跟患者和家属进行交流的，只要拥有了叙事护理的理念、精神和技巧，有时候一两句话就会起作用。临床出现了很多一句话的叙事护理案例。”

她还向记者举了一个例子，生动说明了叙事护理有时候真不需要长篇大论，只要掌握了精神和理念，一句话就可以发挥奇妙的功效。外科一位护士长报告了一个案例，科里有一个乳腺癌术后做化疗的患者，她已经做完了第五次化疗，准备出院，但对于来不来做第六次化疗，正在犹豫当中。

护士长只是问了一句，“阿姨，你试想一下，做完第六次化疗的你，对今天的自己最大的感谢是什么？”

患者想了想说，“那我就完美了，我会觉得今天所有这些罪都没有白受。”然后她跟护士长讲，“你不用说了，第六次化疗我会来做。”

“仅仅是用了一个叙事的问话，就神奇地改写了一个患者的故事。”李春表示，作为内地第一家大规模推行叙事护理的医院，在推行叙事护理的过程中，护士们深深体会到叙事护理不仅对患者有益，对护士有益，对家庭朋友也有益。护士们总结叙事护理有四个方面的作用：疗愈患者、关爱友朋、亲密家人和遇见自己。

2016年初，医院挑选了9名护士进行了叙事护理汇报，河北省护理学会专家、医院领导、外院同行参加了汇报会，专家和同行的共识是：以往参加的护理汇报会，主题都是不怕脏不怕累的奉献精神；此次汇报让大家看到了护士职业的真正内涵、人文情怀和大爱无疆的风采。

叙事护理精神、理念与技巧

叙事护理的精神包含两大内涵：首先，叙事护理是以一种尊重、谦卑、好奇的态度来面对生命。只有生命才能进入生命，只有灵魂才能与灵魂交流。

其次，叙事护理不是以改变患者为目的，是强调对患者生命的了解与感动。

从事叙事护理必须掌握这几点理念：人不等于疾病，疾病才是疾病；每个人都是自己疾病的专家；每个人都有资源和能力；每个人都是自己生命的作者；疾病不会百分百操纵人。

叙事护理的技巧包括外化、解构、改写、外部见证人、治疗文件等。李春也向记者详细并通俗地介绍了这几项技术的内涵。

外化即把患者和疾病分开。让患者能够有距离感地观察疾病和情绪，能够明确状态，获得掌控感，更有利于找到解决问题的办法和途径。外化还可以改变护士和患者的关系。如果不外化，患者和疾病是一体的，护士与患者是对立关系，是指导与被指导的关系。一旦外化，患者和疾病分开，护士与患者就成为共同面对这个疾病的合作伙伴。这也是开展叙事护理过程中投诉事件越来越少的根本原因。外化对话分为问题命名、询问影响、评估影响、论证评估四个步骤。

解构该过程就是外化那些已经内化的概念，是一个打开包装的过程，是去探索一个人的自我认同与社会文化的一种关系。去探索社会文化、家庭文化、系统文化对人的影响，以及人对问题的影响。可以等同于打破规矩，当患者可以重新看待、重新解释一些左右他意识的规矩时，他的自我认同自然就可以重建。

李春向记者强调，解构有时与改写同时发生；要学会改写，必须掌握五个概念，那就是主线故事、例外事件、支线故事、行为蓝图和认同蓝图。主线故事就是患者住院时患病、哀伤、痛苦的主旋律故事。例外事件就是患者生命中与此主旋律不同的事件。由例外事件串联起来的故事就是支线故事。每一个人的行为串联起来，组成行为蓝图。每一个人所做的行为，都会引发出相应的自我认同，所有的自我认同就构成认同蓝图（图1）。在探索例外事件的过程中，形成新的自我认同，要把形成的所有新的自我认同，迁移到当下。面对当下的困境，产生出行动计划，再迁移到未来，改写才会发生。

“技术挺复杂，一下子怎么应用？”面对记者的提问，李春介绍，一位护士长，春节期间连着上了两周的班，她的主线故事就是忙、累、顾不上家人，无法过正常的家庭生活。

但这期间，女儿会悄悄起床，帮她做早餐，早餐里还放了海苔和瓜子仁；晚上等她回来，女儿还会帮她打上洗脚水……这一件件非常小的事件串联起来就成了一个支线故事；原来除了忙和累之外，还有温暖的、充满爱意的故事。

外部见证人在生活中，每当有重大事件的时候，比如结婚、毕业、生孩子等，人们都会请外部见证人，或者自己的亲朋好友来参加仪式。这种仪式的作用之一就是将改变真实化了。

治疗文件需要贴合治疗对象的内心情感需求。

在叙事护理的情境中，外部见证人的作用非常明显。当患者取得阶段性进步，结束某项治疗，做出巨大行为改变和努力的时候，就可以采用外部见证人技术，让患者的行为得到鼓励，让改变得以被强化和支持。

李春强调，在选择外部见证人的时候，一定要慎重，一定要对患者起到正面积极的作用。

治疗文件传统的治疗文件包括奖状、证书、信件。现在还可以创造性地使用一些治疗文件，比如说微信、短信、电子邮件、视频等。

治疗文件不需要特别复杂，但需要贴合治疗对象的内心情感需求。图2中的铅笔、贴花和纸张都治疗文件，只要对患者有益的方式，都可以尝试性的使用。

叙事护理的案例在医院不胜枚举。中国石油中心医院2016年工作报告中提到要全面深化和普及叙事护理工作，为患者提供全面、全程、专业和人性化的护理服务。这一年也恰是医院叙事护理推进较为困难的一年，“医院外科楼启用，护士缺编的问题更加突出，如何在忙碌的日常护理工作中继续叙事护理的培训与普及？”李春向记者回顾，这个问题困扰着她和包括院长在内的几位院领导。

最后，她想到采用全院护士微信群授课的方式。于是李春带领团队推出了叙事护理百天微课，在由400多人组成的中国石油中心医院叙事护理交流群中，每天早上6：20开始，讲课10分钟，让大家在刷牙洗脸之间就完成了培训和普及工作。百天微课经过整理后，出版了《叙事护理》一书。

2017年，应广大叙事护理爱好者要求，医院推出了“叙事护理”公众号，不定期进行叙事护理案例分享，并在护士节当天推出了叙事护理百天公益课程，现在听众覆盖了除西藏之外的所有省份。

基于中国石油中心医院

的相关工作历程，李春向记者总结，叙事护理在一家医院从试点、重点培训到普及推开，大致需要3～4年的时间。她同时介绍，有一些医院在重点科室开展这项工作，进度也比较快，大致在1年左右时间就已初具规模。

叙事护理在中国石油中心医院从试点、重点培训到普及推开，大致用了三四年的时间。