反思药品零差率——专访广东省卫生计生委原副主任、巡视员廖新波

文/本刊记者 刘文生

反思药品零差率
——专访广东省卫生计生委原副主任、巡视员廖新波

文/本刊记者 刘文生

了解行业的人都知道，多年以来，“波子哥”廖新波一直关注着药房托管，对药房托管的各种模式和弊病有着相当深入的了解和见解。因此，关注药房托管不听听“波子哥”的意见总会让人觉得少了点什么。

此次，《中国医院院长》杂志记者到访广州，与“波子哥”面对面聊这个略显陈旧的话题。“波子哥”还是那么犀利，直言“药房托管”是披着羊皮的狼。2006年南京市纪委主导全市药房托管时，他就指出，那种形式的药房托管无法治本。

药房托管一直演进，“波子哥”的观察也从未停止，但他的观点始终没有改变。这次他对深圳GPO模式做了点评，更是对药房托管背后所反映出的“零差价”政策缺陷做了深刻剖析，发人深省。

药房托管无法让“医药分开”

《中国医院院长》：近年来，药房托管在全国很多地方迅速蔓延，您怎么看这种现象？

廖新波：药房托管没有被禁止，大家就跟风而来。其实药房托管本身是违反有关规定的，尤其是《医疗机构管理条例》，医院的科室是不能托管、承包的。

现在法律法规依然有效，为什么没人去禁止呢？关键是上面没有禁止这个行为，所以大家就去效仿。取消药品加成后，医院就看到药品销售一点利益都没有，是一种负的支出，何不把药房“彻底”托管出去呢——也就是换了一种形式来维护原来的药品加成。现在的药房托管一言以蔽之，仍然没有解决以药养医问题，而是变换了一种模式。

模式有很多种，安徽某个地区取消药品加成后，明文规定厂家必须拿出5到15个点的平台服务费返还给招标平台，由平台再给回医院。看起来合法，其实还是不合法，招标平台有什么理由要求厂家给平台服务费呢。

另一种是广州市妇女儿童医疗中心的模式，药房从医院搬到院外，从物理上分开了，但事实上，药品的结账都在医院的网络里。表面上，医院的账本、病历中不出现药品销售，事实上是通过医保结账，托管方也给了医院很高的托管费。高额的托管费怎么去解释？按照《会计法》，企业为什么给这么多钱？医院凭什么收那么多钱，收了拿来干什么？

我经常跟托管的医院和公司讲，你们的钱敢用吗？他们说先放着。他们意识到这是违法的。

药房托管是一种有偿的经营和管理，医院与受托药品商业企业通过签定托管合同建立关系，明确双方的权利和义务。但是在药房托管的内涵、区别医院与受托方的责任和利益上却存在托管的概念不明朗、药品和药学服务责任难辨、委托方和受托方利益划分不明确等问题。

鉴于托管药房是以追求利润的最大化为目的，同时受到医院公益性质的限制，托管药房在受到市场自由竞争规律的约束外还要以保障广大人民群众的健康为社会责任。因此，药房托管不能采用信托行为、企业托管和委托合同中的任何一种法律来进行完全的诠释。

《中国医院院长》：很多企业和医院在推进药房托管时都举着“医药分开”的大旗，这种说法其实毫无说服力。

廖新波：药房托管只是药房的管理者改变了而已，并没有真正地“医药分开”，而且托管方就只有一家医药公司，一对一、一对多的模式造成托管方一家独大，绝对的垄断。

药房托管由于托管方一家独大，托管方成为医药生产企业最大的攻关目标。原来药品进医院，医药代表需要过院长、科室主任、药剂科主任的关，现在只要“集中火力”攻下“托管方”就解决问题。与此同时，由于药品销售中的决定权在医生手中，所以医生与医院依旧是医药生产企业继续攻克的目标，这根本就不会减少药品的过度使用与滥用。因此，实际上药房托管并没有挤压流通渠道中的不合理的利益结构和价格水分，而是使得利益链条更长了，水分更多了，腐败更严重了。

托管方凭借其独家采购与销售的绝对优势，在供应链中掌握了绝对的话语权，各医药生产企业为将药品销售出去，只能听之任之，十分被动。甚至于多个托管方医药公司形成价格联盟，通过谈判与医药生产企业对抗、砍价。其实这就是二次议价，而且这样的联盟是更加凶狠的组团式二次议价。各个托管方的目的是不断压价，腾出更多的利润空间。在医院无力掌控医药公司的经济效益、只能为其创造效益情况下，医药公司实际获利可能会更大，也可能存在黑色的部分。

取消药品加成有缺陷

《中国医院院长》：药房托管从诞生之日起就饱受争议，既然有很多弊端，政府为什么一直没有一个明确的态度去禁止或规范？

廖新波：在没有法律约束的情况下，政府疲于奔命，领导说行就行。商务部曾经发了一个文件，指定16个地方试点药房托管，试点之后没有结论。中国就是这样，所有的试点最后都不了了之。

我参加过两次国家级的药房托管讨论，一次是国家卫生计生委组织的，一次是国家发改委组织的。有一次大家形成共识，认为药房托管没有解决以药养医和药品销售中的腐败现象，准备要禁止的，但最后不了了之。国家卫生计生委应该是反对的，但上面没有明确的态度，下面也不会禁止。

药房托管讨论了这么久，没有定论。广东省发改委也在讨论有没有垄断，你看最后有没有结论？关键是部门利益在博弈。我有一句名言，医改要成功，首先要跳出部门利益的约束。

《中国医院院长》：零加成后药学人员面临着转型的现实问题，药房托管后药学人员和药学服务处于更加尴尬的境地。行业如何面对这个问题？

廖新波：取消药品15%的加成后，一般来讲政府出10%，医疗服务价格调整补偿80%，医院自己解决10%。而事实上，据我了解，很多地方政府的10%并没有落实，很多地方领导认为医院有钱，不用管。药房收入占了很多医院收入的大头，如果这15%拿出去，从服务收费里面可以弥补吗？目前还不行。其实政府也不想去弥补。广东取消药品加成政府要出的10%都不愿意，广东是一个经济发达的大省，但是政府都不愿负起这个行政责任。

所以说，药房托管并不是医和药的事情，一定是多部门的协同。其实医院的药房并不是简单的一个买卖，它还有很多药学工作要开展。《医疗机构药事管理暂行规定》指出，医疗机构药事管理是指医疗机构内以医院药学为基础，以临床药学为核心，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。很多医院实施药房托管以后，按托管要求，药品及相应的药剂人员都由托管方托管了，托管方有能力来履行吗？答案是否定的。不仅仅是特殊药品的管理，临床药学工作的开展、药物不良反应的收集报告、合理用药的评析与咨询……这些日常的药事工作，托管方都是没有相应能力的。

我们应该反思取消药品加成这一政策有哪些缺陷，有哪些方面是考虑不周的。比如说，如果按市场规律办事，所有成本必须都要核算，否则就是供给制，就是计划经济。药品不管进价是多少，在医院的运行需要仓储、水电费、网络费、信息费，最重要的是药师的知识价值。

药师是医学中很重要的一分子，在合理用药、配伍禁忌、耐药控制、抗菌素的合理使用等方面发挥着非常重要的作用。而药事服务费用并没有在医疗服务价格中体现。过去一开始没有医事服务费的时候，提出了药事服务费。我认为这个提法比较合理，合理之处在于它不包括医师的服务费，只是药师在药品管理中的费用总和，与买药多少、回馈多少无关。后来因为群众有意见，以为又增加了收费的名目，一段时间后药事服务费就没提了，后来一些地方提出了医事服务费。

药品在医院的运行费用和药师的知识价值并没有在取消药品加成时予以考虑，这是非常严重的错误。

取消药品加成的缺陷和药房托管给药学界造成重创。药学人员在临床医学里面起的作用非常大。如果把药师的服务和知识价值定价为零的话，必然会使药师改行跳槽。现在很多医疗安全问题都出在药品，医生不懂药，药师做销售了，谁来管？如果把药事管理都交给托管方，出了问题依然是医院的责任。这是肯定的。

药品在医院的运行费用和药师的知识价值并没有在取消药品加成时予以考虑。

深圳GPO比计划经济还糟

《中国医院院长》：深圳GPO模式在推行一年后，遭到国家发改委调查，被指违反《反垄断法》。行业人士认为深圳GPO是一种大药房托管模式。您如何评价？

廖新波：我不是研究反垄断法的，但深圳确实是垄断的。表面上是集“大家”于“一家”，而事实上没有托管方一家的同意，药品是不能进入医院的。进入平台必须交过路钱，有些是18个点，很高，上游企业就不干了。另一方面也影响了廉价药的流通，没人生产。

如果像过去医院对着N家公司，成本是低的，因为没有中间环节，扣点和现在的GPO差不多。过去没有省级招标平台时，从一般的招标平台招标回来，医院要求厂家有7%-8%的扣率，这个后来上升到理论上的二次议价。医院跟厂家谈下来的钱是医院的发展基金，谁也不敢去贪。公开价格后的下浮怎么不好啊，这是市场行为，这种扣率解决了医院很多的发展问题。

现在招标越招越贵，有些地方禁止二次议价，有些地方认可、允许和支持二次议价。多年来，这个话题一直都在争，既然是权威的招标就不应该有二次议价，加上现在又来GPO，就是带量采购和二次招标嘛，这是对第一招标的否定。

我认为GPO必须是真正市场上的招标，而不是行政委托，就算委托也必须要公正。美国GPO是市场的，不是政府指定的，GPO之间是相互竞争的。医院同时和好几家GPO合作，美国法律规定，一个GPO不能控制医院超过60%的药品。美国也允许GPO返点给医院，但不能超过5%，这是法律的规定。

现在不管是招标、GPO、二次议价还是药房托管都没有法律在约束。既然我们要走市场化的路子，美国的一些做法可以参考。美国医院为什么不太愿意卖药呢，因为成本很高，高在养药师，而且药品利润不大。美国不是靠药养医，而是靠医保。深圳GPO是另类的药房托管，有行政主导，比计划经济还糟糕。

实际上，药房托管没有从流通领域挤压利润空间，但市场化的GPO可以。GPO要做到量价挂钩，进行真正的市场商业谈判，大家竞价，以最优质优价进入采购目录，而不是制定一个天花板价，大家往天花板价靠。

GPO是一种很好的采购方式，但还要跟互联网相结合，才能减少成本费用。现在还有很多药店，GPO可以是线上和线下的结合点，它可以跟若干个药店签约，我估计药店也愿意签约，因为它可以带来很多客源。

《中国医院院长》：很多专家认为，药房托管只是过渡阶段的产物，未来门诊药房会完全从医院剥离，您怎么看？

廖新波：过渡形式是对目前医院无奈的一种代名词，其实过渡形式是行业自己这么认为的，法律和文件没有说这是过渡形式。现在药房托管不被禁止，大家尽量不用类似“违法”这样刺激性的词语，只能说是一种过渡形式。这是自以为是、自我安慰。其实大家都提心吊胆的，一审计就有问题。现在医院都在和审计部门沟通，有关部门也会介入其中替医院说话，说医院也很难经营，就网开一面。大家都知道是违法的，但都不去想怎么解决，只能听之任之。

我经常跟院长讲，你们面临的风险很大，其实风险已经来了，若干地区已经针对药房托管查了几个案子。如果因为这些来刮起反腐之风，医院真的不用开了。

从情感来讲，民众是不认可药房剥离的。为什么在医院开的药要去其他地方拿？要使政策更接地气，就慢慢过渡，医院可以有药房，也应该欢迎社会在医院周围布局药房。我倾向医院还是有药房，但起码要像社会药房一样，允许它有一定的利润，否则医院是不愿开药房的，如果愿意，肯定是有猫腻的。

广东省卫生计生委原副主任、巡视员
廖新波