药房剥离的亚洲经验

编辑整理/本刊记者 刘文生

药房剥离的亚洲经验

编辑整理/本刊记者 刘文生

“医药分开”的理想状态是医疗行业与药品行业彻底分离，医生以医疗行为获得收入，药店以出售药品和药事咨询赚取利润。这是西方发达国家普遍采用的模式。美英等国家分级诊疗成熟，医院通常不设门诊药房，只有住院药房，药品零售是主渠道。

亚洲国家和地区由于具有相似的医疗服务历史渊源，都曾受制于“医药不正当经济利益”现象，开展了漫长而又艰难的改革进程。这其中有成功的经验可借鉴，也有冒进的方式需要吸取教训。

日本：提高诊疗报酬 剥离医院药房

早在1874年，日本政府在医疗制度纲领文件中提出要实现“医药分业”。然而，尽管此后日本医疗制度虽然发生了巨大的变化，但医药分业的改革却始终没有突破性进展。二战结束后，日本医药费用仍然极高，而且药品安全事故频发。

1957年，日本政府整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项已有的医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。这为改变以药补医的状况提供了基础。

政府给药房留出了足够的利润空间，但限制其成为暴利行业。

为了在实践中破除“以药补医”现象，日本通过法律制订了严格的求医流程。就诊时，患者首先需要到医院前台出示保险证，领取一张满是表格的诊疗卡，排号等待医生。医生完成诊疗后，在开具处方的同时，还要在诊疗卡的既定项目上，标注进行的诊疗项目，每一个诊疗项目都明码标价，方便患者进行监督。医生将诊疗卡和处方交给患者后，患者将诊疗卡交给收费处，按照明码标价的30%缴纳诊疗费。随后，患者拿着处方离开医院，前往任意药店，药剂师依据处方抓药，收取药物标价的30%。

在这个流程下，医生成为纯粹的诊疗师，其行医收入的主要手段，就是通过实施诊疗，填写诊疗卡，获取相应的收入。

医药分开后，如何保障医生收入？1974年2月，日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%。同年10月再次修改法规，在2月修改的基础上，一口气将处方费提升了4倍。正因为有了这一举措，1974年才被人们称为“日本医药分业元年”。之后，日本政府不断提高各项诊疗报酬，到了1990年，医生的诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。

大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。

提高诊疗薪酬保障了医生的技术收益，却无法完全断绝医生和药品之间的利益链条。只有缩小药价的差额利益，降低市场药价，让医生在药品买卖中无利可图，才能真正解决问题。为此，日本政府也走过了一段艰难的探索历程，直到1992年，才出台了有效控制药价的政策。

这个政策简单来说，就是逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶持发展。在此基础上，由政府来规定药品的基准价。

1992年，日本厚生省颁布了药品定价计算公式。这个公式根据每两年一次的药品市场调查数据，计算出市场公定价，并且针对每一款药品制定新的政府基准价。然后设定一个浮动百分比。经过简单的计算后，市场公定价的误差不能超过政府基准价的浮动百分比限制，否则就是违法。

这个百分比在1992年设置为15%，此后逐年递减，2000年之后稳定在2%。也就是说，政府给药房留出了足够的利润空间，但限制其成为暴利行业。1992年之前，医药费占据了日本患者支出的20%以上，甚至一度超过30%，1992年后一直稳定在20%以下，并呈现逐年递减的趋势。

1990年，日本全国共有药店3.6万多家，到2009年3月已发展至5.3万多家。在政府的协调下，大部分药店从出售非处方药的小店，成长为具备出售各种处方药资质的大店。

台湾地区：“门前店”作怪

台湾于1995年正式实施全民健康保险。全民健保制度实施两年后的1997年开始推行医药分业，即医疗机构不设药房，医生专职诊疗、开立处方，由社区药局的药事人员负责调剂及药物咨询。

这一进程并不顺利，医药分业政策在医与药两大利益团体的抗争中，始终争议不断，医师公会、药师公会走上街头抗议，展开对处方调剂权的争夺。最后，当局为平衡各方利益，通过了双轨制的实施方案。

双轨制是指允许医院、诊所设立药局聘请药师调剂，同时也允许社区药局药师执行调剂业务。因此，出现了大量的医院、诊所自办的开在医疗机构门前的“门前药局”。但这种折中的办法并没有取得理想的效果。据了解，此后很长一段时间，台湾医院处方流入医疗机构之外的药局调剂的仅约35%，而扣除慢性病连续处方笺，则只有7%流到小区药局。这让原本被寄予厚望的医药分业似乎一下子回到了从前，台湾不少人士甚至认为该模式下的医药分业是“完全失败”的。

医疗机构不情愿将利益拱手让人，社区健保药局为了吸引医院处方的流出，想方设法与医生建立良好的客情关系，可是，向来处于弱势的社会药局依然全面败于医院。医生看完病后仍会瞩咐患者在医疗机构附设药局（即“门前药局”）直接取药。由于医师社会地位和权威性优于药师，患者更倾向于听从前者的建议。

“门前药局”的强势发展令台湾药品零售业不得不向非药领域谋求发展。眼下，台湾药店仍然在药品多元化经营的深耕中，盼望医药分业的“彻底化”。

韩国：激进改革 漫长调整

在医药分开实施前，韩国医生和药剂师既可以开药方，也可以配药。制药公司给医生30%的提成、给药剂师10%的提成是医药市场的潜规则。

1997年，韩国政府决定采取渐进的方法，用6年时间（1999-2005年）完成医药分开改革。1999年12月，为改革提供法律保障的、经过修改的药品法在国会通过。2000年7月，于1994年就通过的《药品分业管理法》正式实施。医院取消门诊药房，医生只负责开处方，患者依处方去药店买药。药店虽然可以在医院内设零售窗口，但已非医院的附属部门。

对于绝大多数医生和药师来说，医药分开意味着收入损失，这一点他们坚决不能接受。由此，蔓延整个2000年的医生大罢工和示威游行拉开了序幕。当年8月，医生群体举行了当年规模最大的罢工，超过90%的全国办公室医生都参与其中，整个卫生体系陷入瘫痪。最终，医生罢工迫使政府将医生收费提高44%，此后，医生的工资又陆续提高了三次。此外，患者还要向医疗机构分别支付开药费和配药费，并增设处方调剂费，防止药师罢工。

如此一来，患者的医疗消费非但没有下降，反而不断上涨。调查显示，医药强制分开后，韩国医生反而开更多品牌和价格高的药品。医生还想方设法通过检验和检查，通过多使用医疗器械来代替药品，此外，医生还与附近药房合谋，以维持他们的收入。

2006年5月，韩国政府不得不出台新的政策措施以控制药品支出。此后便是漫长的药品价格改革历程。而韩国医药分开也在阵痛中继续前行。

（综合自《中国药店》《医药世界》相关报道）

如何平衡“医”“药”“患”三方的利益，是各国“医药分开”改革的重中之重。