乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者早期及远期预后的影响因素比较分析

沈扬林　李孟英　谭可平　陈婵　陆晖　覃国琦　甘琼萍

【摘要】 目的 探討乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）早期及远期预后的影响因素。方法 HBV-ACLF患者262例， 对患者的临床转归情况进行回顾性随访， 终止时间为2017年1月， 所有患者均进行综合治疗， 根据患者的情况给予人工肝置换治疗或给予核苷酸类药物（NAs）治疗， 分析比较患者的早期及远期预后影响因素。结果 随访截止2017年1 月， 262例HBV-ACLF患者中， 存活49例， 存活率为18.70%；死亡190例， 死亡率为72.52%；失访23例， 失访率为8.78%。平均生存时间为（48.6±

3.6）个月， 95%可信区间（43.7， 55.7）个月。HBV-ACLF早期（6个月）预后的影响因素从小到大依次是总胆红素（TBIL）水平、血清胆碱酯酶（CHE）水平、人工肝血浆置换（PE）治疗次数、乙型肝炎病毒（HBV）脱氧核糖核酸（DNA）水平、NAs抗病毒治疗、合并肝性脑病、中性粒细胞比率、年龄、终末期肝病模型（MELD）评分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。HBV-ACLF远期（10年）预后的影响因素从小到大依次是合并肝性脑病、性别、外周血白细胞（WBC）水平、合并感染、CHE水平、MELD评分、NAs抗病毒治疗、年龄， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 HBV-ACLF早期及远期预后的影响因素比较有明显差异， 早期以及远期的随访中， 应给予患者NAs抗病毒药物持续治疗， 这能有效防止并发症的发生和感染， 并改善肝脏功能。

【关键词】 乙型肝炎；慢加急性肝衰竭；预后；影响因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.004

Comparative analysis of influential factors of early and long-term prognosis of patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure SHEN Yang-lin， LI Meng-ying， TAN Ke-ping， et al. Department of Infection， Peoples Liberation Army 303 Hospital， Nanning 530021， China

【Abstract】 Objective To discuss the influential factors of early and long-term prognosis of patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure （HBV-ACLF）. Methods Retrospective follow-up were made on clinical outcomes of 262 HBV-ACLF patients. The termination time was January 2017， and all patients received comprehensive therapy. According to the condition of patients， artificial liver replacement therapy or nucleoside and nucleotide analogs （NAs） treatement was performed， so as to analze and compare the influential factors of early and long-term prognosis. Results In termination time of January 2017， there were 49 survived cases， with survival rate as 18.70%， 190 death cases， with death rate as 72.52%， and 23 lost cases， with lost rate as 8.78% in 262 HBV-ACLF patients. Patients had mean survival time as （48.6±3.6） months， 95% confidence interval as （43.7， 55.7） months. The influencing factors of HBV-ACLF in the early stage （6 months） from small to large were the levels of total bilirubin （TBIL）， serum cholinesterase （CHE）， artificial liver plasma exchange （PE） treatment times， hepatitis B virus （HBV） deoxyribonucleic acid （DNA）， NAs antiviral therapy， combined with hepatic encephalopathy， neutrophil ratio， age， model for end-stage liver disease （MELD） score respectively， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The influencing factors of HBV-ACLF in long-term （10 years） form small to large were combined with hepatic encephalopathy， gender， peripheral white blood cell （WBC） levels， combined infection， CHE levels， MELD scores， NAs antiviral therapy and age， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The influencing factors of of early and long-term prognosis of HBV-ACLF were significantly different. In early and long-term follow-up， NAs antiviral drugs continued treatment should be performed， and it can effectively prevent the occurrence and infection of complications and improve liver function.endprint

【Key words】 Hepatitis B virus； Acute-on-chronic liver failure； Prognosis； Influential factors

肝衰竭主要是由HBV引起的， 这也是肝脏死亡的主要原因。随着我国抗病毒药物的广泛使用以及其可靠的药性， 急性以及亚急性肝衰竭的患者逐年下降， 但是慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭（ACLF）又逐年上升[1， 2]。目前我国常见的肝衰竭类型为ACLF[3-5]， 虽然目前有很多研究在对ACLF的预后进行判断， 但是多研究于短期， 但远期和短期之间的影响也有很多差异。为了观察HBV-ACLF远期预后的影响因素， 本文以此为背景， 研究如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年1月～2014年1月收治的HBV-ACLF患者262例为研究对象， 所有患者均符合临床诊断标准。其中男190例， 女72例；年龄18～70岁， 平均年龄（35.2±11.6）岁。对患者的临床转归情况进行回顾性随访， 终止时间为2017年1月。排除标准：入院前接受过NAs抗病毒治疗；原发性肝癌；合并或感染其他病毒。所有患者均同意本次研究并签署同意书。

1. 2 方法 首先所有患者均进行综合治疗， 然后根据患者的情况给予人工肝置换治疗。140例患者给予NAs抗病毒治疗， 其中43例患者给予拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗（LAM+ADV亚组）， 拉米夫定100 mg， 口服， 1次/d；阿德福韦酯10 mg， 口服， 1次/d；42例患者给予拉米夫定（LAM亚组）100 mg治疗， 口服， 1次/d；另外55例患者给予恩替卡韦（ETV亚组）0.5 mg治疗， 口服， 1次/d[6]。

1. 3 观察指标 观察患者的性别、年龄、是否存在肝硬化、是否合并腹水、是否合并感染、是否并发肝性脑病、谷氨酰转肽酶（GGT）水平、天门冬氨酸转氨酶（AST）水平、丙氨酸转氨酶（ALT）水平、TBIL水平、WBC水平、HBV DNA水平、甲胎蛋白（AFP）水平、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）、血清钠水平、CHE水平、血清总胆固醇（TC）水平、是否接受NAs抗病毒治疗、人工肝PE治疗次数、MELD评分、

T_COV_、E抗原状态以及住院天数， 分析其影响因素。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。采用Cox回归分析HBV-ACLF的预后影响因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 生存结果分析 随访截止2017年1 月， 结果262例HBV-ACLF患者中， 存活49例， 存活率为18.70%；死亡

190例， 死亡率为72.52%；失访23例， 失访率为8.78%。平均生存时间为（48.6±3.6）个月， 95%可信区间（43.7， 55.7）个月。

2. 2 HBV-ACLF早期预后的影响因素 HBV-ACLF早期（6个月）预后的影响因素从小到大依次是TBIL水平、CHE水平、人工肝PE治疗次数、HBV DNA水平、NAs抗病毒治疗、合并肝性脑病、中性粒细胞比率、年龄、MELD评分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 HBV-ACLF远期预后的影响因素 HBV-ACLF远期

（10年）预后的影响因素从小到大依次是合并肝性脑病、性别、WBC水平、合并感染、CHE水平、MELD评分、NAs抗病毒治疗、年龄， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

临床中相关学者[7， 8]用Logistic回归模型、重型病毒性肝炎预后评分模型、序贯器官衰竭评估模型、人工神经网络以及MELD等模型来判断HBV-ACLF早期的预后， 其判断也很有价值， 但是早期的预后影响和远期的预后影响可能还存在一些差异， 所以对于HBV-ACLF患者早期和远期预后的影响因素进行比较分析很有必要[9-11]。

为探讨HBV-ACLF早期及远期预后的影响因素， 本文选取本院的HBV-ACLF患者进行分析， 结果早期预后的影响因素从小到大依次是TBIL水平、CHE水平、人工肝PE治疗次数、HBV DNA水平、NAs抗病毒治疗、合并肝性脑病、中性粒细胞比率、年龄、MELD评分；远期预后的影响因素从小到大依次是合并肝性脑病、性别、WBC水平、合并感染、CHE水平、MELD评分、NAs抗病毒治疗、年龄（P<0.05）， 夏向群等[12]的研究也證明了这一点。拉米夫定、阿德福韦

酯、恩替卡韦均为NAs， 都是临床常见的治疗乙肝的药物， 因为乙肝本身就是由病毒引起， 所以治疗也需要抗病毒治疗， 而本研究结果也说明， ETV、LAM、和LAM联合ADV这三种抗病毒方案都能达到这个目的[13-15]。

综上所述， HBV-ACLF早期及远期预后的影响因素比较有明显差异， 早期以及远期的随访中， 应给予患者NAs抗病毒药物持续治疗。

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[收稿日期：2017-09-11]endprint