谷氨酰胺联合早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者肝肾功能和血清炎性细胞因子的影响

孙卫和，冒秀宏，金祥兵

谷氨酰胺联合早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者肝肾功能和血清炎性细胞因子的影响

孙卫和，冒秀宏，金祥兵

目的探讨谷氨酰胺联合早期肠内营养对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)患者肝肾功能和血清炎性细胞因子的影响。方法选取SAP 84例采用随机数字表法随机将其分为治疗组与对照组两组各42例，治疗组采用谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗，对照组仅采用早期肠内营养治疗。观察比较两组治疗前及治疗4周后肝肾功能指标及血清炎性细胞因子水平。结果治疗前，各肝肾功能指标及血清炎性细胞因子水平两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，各肝肾功能指标及血清炎性细胞因子水平两组均较治疗前明显好转，且治疗组明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗SAP，可明显改善患者肝肾功能，抑制炎症反应，效果优于单纯早期肠内营养治疗。

胰腺炎；谷氨酰胺；肠内营养

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)是一种起病急、进展快、并发症多、病死率较高的急腹症，该病累及患者胰腺及其他重要脏器，一旦发病，将会释放大量炎性介质，产生系统性炎症反应综合征[1-4]。近年来，国内外很多学者认为SAP行谷氨酰胺联合早期肠内营养(early enteral nutrition， EEN)可以抑制炎性因子释放，保护肠黏膜屏障，提高患者生存质量[5]。本研究选取近年南通大学附属东台人民医院收治的SAP作为研究对象，探讨谷氨酰胺联合EEN对SAP患者肝肾功能和血清炎性细胞因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年6月—2016年4月南通大学附属东台人民医院收治的符合纳入及排除标准的SAP 84例，男37例，女47例；年龄38～72(49.51±8.14)岁；发病距入院时间8.67～33.14(19.43±11.58)h。急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ(APACHEⅡ)评分7～12(9.64±3.02)分。采用随机数字表法随机将84例分为治疗组与对照组两组各42例。治疗组男18例，女24例；年龄38～70(48.21±6.16)岁；发病距入院时间8.67～32.97(19.14±11.69)h；APACHEⅡ评分(9.71±2.94)分。对照组男19例，女23例；年龄39～72(48.74±8.39)岁；发病距入院时间8.72～33.14(19.64±11.37)h；APACHEⅡ评分(9.48±3.05)分。两组性别、年龄、发病距入院时间及APACHEⅡ评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合中华医学会消化病学分会修订的“中国急性胰腺炎诊治指南”中SAP的诊断标准[6-10]；②患者及其家属知情同意自愿参与本次研究，并签署相关知情同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②精神或意识障碍者；③心、肝及肾等器官功能严重异常者；④对本次治疗药物存在过敏反应及禁忌者；⑤存在肠道功能障碍及机械性肠梗阻等无法进行肠内营养者；⑥临床资料不完整者。

1.3治疗方法 两组入院后均予禁饮食、抑酸、控制血糖、胃肠减压、维持水电解质平衡及抗感染等对症支持治疗。对照组同时给予EEN治疗，患者发病48 h内在电子胃镜下将1根空肠营养管经鼻放置于空肠上端，通过营养输注泵先将0.9%氯化钠注射液缓慢滴入，再将肠内营养混悬液[能全力，纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产，国药准字H20010284，每瓶500 ml]滴入，第1天为全量的一半，第 2～3天逐渐增加到全量，剂量为第 1 周104.650 kJ/kg，第 2 周125.580 kJ/kg；设定泵入速率20 ml/h，最快为100 ml/h。治疗组在对照组治疗基础上加用谷氨酰胺(成都力思特制药股份有限公司生产，国药准字H20040245)，剂量为 0.4 g/kg，加入经鼻空肠营养管饲入，泵入速率与对照组相同。两组治疗时间均为4周。

1.4观察指标及方法 观察比较两组治疗前及治疗4周后各肝肾功能指标及血清炎性细胞因子水平。①肝肾功能指标检测：所有患者均于治疗前和治疗4周后空腹抽取4 ml肘静脉血，采用全自动生化检测仪(武汉盛世达医疗设备有限公司生产，BC-2600)对肝肾功能指标进行检测，肝肾功能指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、总胆红素(TBIL)。②血清炎性细胞因子检测：所有患者均于治疗前和治疗4周后空腹抽取4 ml肘静脉血，采用酶联免疫吸附试验法对血清炎性细胞因子进行检测，血清炎性细胞因子包括白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、IL-1β、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

2 结果

2.1两组治疗前后肝肾功能指标比较 治疗前，各肝肾功能指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，肝肾功能指标ALT、AST、BUN、Scr、TBIL两组均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(治疗组：t=36.093、P<0.001，t=42.536、P<0.001，t=13.467、P<0.001，t=62.168、P<0.001，t=21.802、P<0.001；对照组：t=20.166、P<0.001，t=31.617、P<0.001，t=13.803、P<0.001，t=38.192、P<0.001，t=17.514、P<0.001)。治疗4周后，肝肾功能指标ALT、AST、BUN、Scr、TBIL治疗组明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 采用不同方法治疗的重症急性胰腺炎两组治疗前后肝肾功能指标比较

注：治疗组为采用谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗的重症急性胰腺炎患者，对照组为仅采用早期肠内营养治疗的重症急性胰腺炎患者；与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05

2.2两组治疗前后血清炎性细胞因子水平比较 治疗前，各炎性细胞因子水平两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，血清炎性细胞因子IL-10两组较治疗前提高，血清炎性细胞因子IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α两组较治疗前降低，差异均具有统计学意义(治疗组：t=16.826、P<0.001，t=21.571、P<0.001，t=9.138、P<0.001，t=13.826、P<0.001，t=18.051、P<0.001，t=23.716、P<0.001；对照组：t=11.472、P<0.001，t=16.813、P<0.001，t=7.413、P<0.001，t=8.226、P<0.001，t=12.472、P<0.001，t=13.069、P<0.001)。治疗4周后，血清炎性细胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平改善程度治疗组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 采用不同方法治疗的重症急性胰腺炎两组治疗前后血清炎性细胞因子水平比较

注：治疗组为采用谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗的重症急性胰腺炎患者，对照组为仅采用早期肠内营养治疗的重症急性胰腺炎患者；与本组治疗前同一指标比较，aP<0.05

3 讨论

SAP是急性胰腺炎的特殊类型，占全部急性胰腺炎10%～20%;近10年来，随着SAP外科技术的发展，SAP治愈率越来越高，但病死率仍高达17%，严重威胁患者生命健康[11-16]。有研究表明，SAP患者早期处于一种高分解代谢的应激状态，在这种高分解代谢应激状态下，机体会出现负氮平衡、营养不良、免疫力下降、肠道黏膜结构功能损害、肠黏膜细胞营养物质耗竭，甚至肠功能衰竭情况[17]。营养治疗是SAP治疗的重要组成部分，主要分为肠外营养治疗及肠内营养治疗，其中SAP患者采用肠外营养治疗的短期疗效已经得到临床认可，但SAP患者长期采用肠外营养治疗不但会造成机体肠黏膜屏障损伤，还会造成机体肠道细菌易位及内毒素血症，从而导致胰腺及胰腺周围组织出现继发性感染坏死，加重胰腺损害，引发机体全身器官继发性损害，严重者会造成患者死亡[18-21]。因此，对SAP患者实行肠内营养治疗不仅可以克服肠外营养治疗的弊端，还能避免SAP患者在高分解代谢应激状态下出现的负氮平衡、营养不良、免疫力下降、肠道黏膜结构功能损害及肠黏膜细胞营养物质耗竭的情况。

肝肾功能指标是评价SAP治疗效果的重要指标[22-24]。本研究结果显示，治疗前各肝肾功能指标两组比较差异均无统计学意义；治疗4周后，各肝肾功能指标两组均较治疗前明显好转，且治疗组明显优于对照组，差异均具有统计学意义。提示谷氨酰胺联合EEN相比单纯EEN对SAP患者肝肾功能改善更显著。

胰腺炎的发病机制与促炎因子和抑炎因子失衡而损害胰腺有关，局部炎症引起多种炎性因子发生瀑布样级联反应，机体应激出现系统性炎症反应，最终导致多器官障碍综合征[25-29]。在这一系列炎症反应中，炎性细胞因子起着关键作用，相关的炎性细胞因子包括IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP和TNF-α，其中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8为促炎因子，IL-10为抑炎因子。国外有研究报道，急性胰腺炎合并脓毒血症患者，免疫功能及激素水平均发生变化，脓毒血症时补体系统的连锁反应会激活,促使细胞因子释放，如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等增多，故认为检测血液中此类细胞因子可以判断胰腺炎病变程度[30]。同时，急性胰腺炎患者也存在一些保护性炎性细胞因子，如IL-10、IL-2等，这些因子可减轻胰腺及胰腺周围组织和器官损伤，减缓患者病情，降低病死率。本研究结果显示，治疗前各血清炎性细胞因子水平两组比较差异均无统计学意义；治疗4周后，血清炎性细胞因子IL-10两组均较治疗前提高，血清炎性细胞因子IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α两组均较治疗前降低，血清炎性细胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平改善程度治疗组明显优于对照组，差异均有统计学意义。提示应用谷氨酰胺联合EEN对SAP进行治疗，可降低患者血清炎性细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平，提高患者血清炎性细胞因子IL-10水平。

综上所述，谷氨酰胺联合EEN治疗SAP，可明显改善患者肝肾功能，抑制炎症反应，效果优于单纯EEN治疗，值得临床推广应用。

[1] 朱妍,王志勤,林兆奋.谷氨酰胺联合早期肠内营养对急性重症胰腺炎患者氨基酸代谢、细菌移位以及炎症反应的影响[J].海南医学院学报,2015,21(3):347-349.

[2] 陈静.急性胰腺炎患者外周血中Th17和Treg细胞及其细胞因子水平变化[J].空军医学杂志,2016，32(6):368-371.

[3] 常娟,易蕊,王娟,等.早期肠内营养联合谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者的临床效果[J].现代生物医学进展,2015,15(22):4361-4363，4262.

[4] 王玮,张露.谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎疗效观察及对炎症因子的影响[J].现代消化及介入诊疗,2016，21(5):682-685.

[5] 纪晓霞,陆肖娴,鲍洁,等.谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床疗效[J].江苏医药,2016,42(17):1880-1882.

[6] 赵年,李春华.中西医结合治疗重症急性胰腺炎CT影像变化研究[J].解放军医药杂志,2016,28(6):73-76.

[7] 张俊烁,周家德,彭淮都,等.益生菌联合早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者肠道免疫功能的影响[J].中国临床研究,2016,29(1):55-58.

[8] 康凯,孙善明,陈效华,等.培菲康联合柴芍承气汤对早期肠内营养支持重症急性胰腺炎疗效的影响[J].临床内科杂志,2015,32(1):39-41.

[9] 张静.BISAP评分联合促炎/抗炎细胞因子检测对重症急性胰腺炎预后的评估价值[J].解放军医药杂志,2016，28(2):62-65，73.

[10] 田笑笑,杜浩,白艳丽,等.埃索美拉唑联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床研究[J].实用医学杂志,2015,31(10):1695-1698.

[11] 陈梅,吴瑜,吉春香.对重症急性胰腺炎患者的中药联合介入疗法及护理措施[J].四川中医,2015，33(1):176-178.

[12] 冯淑娴,盖梅香,刘文珍.妊娠晚期合并高脂血症性重症急性胰腺炎14例临床分析[J].临床误诊误治,2015，28(2):10-13.

[13] 王春亚,王国恩,郭蕾,等.益生菌联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎临床疗效的Meta分析[J].川北医学院学报,2015，30(3):318-322.

[14] 张敏杰,潘秉余,李晶.加味大黄附子细辛汤治疗急性胰腺炎寒邪积滞型40例临床观察[J].四川中医,2016，34(2):121-122.

[15] 洪磊，项和平.重症急性胰腺炎合并胰腺周围大量积液的不同处理[J].中国普通外科杂志,2016，25(9):1313-1318.

[16] 杨芳，向林，张毅，等.右美托咪定在重症急性胰腺炎机械通气患者镇静中的应用[J].中国医药,2016，11(1):72-75.

[17] Chandrasekaran P， Gupta R， Shenvi S,etal. Prospective comparison of long term outcomes in patients with severe acute pancreatitis managed by operative and non operative measures[J].Pancreatology， 2015，15(5):478-484.

[18] 刘云峰,高咏梅,姚金锋,等.血液灌流联合超早期肠内营养治疗中-重症急性胰腺炎的疗效观察[J].河北医药,2016,38(13):1976-1979.

[19] 焦华波,涂玉亮,杜俊东,等.如何避免重症急性胰腺炎及严重胰腺外伤的治疗失误[J].临床误诊误治,2015，28(2):1-5.

[20] Zhao X, Tang W. "Re. 'Early oral refeeding based on hunger in moderate and severe acute pancreatitis: A prospective controlled, randomized clinical trial.' Can we really do without enteral nutrition?" Author's response[J].Nutrition, 2016,32(1):154-155.

[21] 石金河,牛丽丹,杨飞云,等.早期肠内营养联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗重症急性胰腺炎疗效分析[J].新乡医学院学报,2015,32(1):48-50.

[22] 王振宁,卢晓敏.谷氨酰胺治疗急性重症胰腺炎患者的疗效及对炎性细胞因子与肝功能的影响[J].医学综述,2016,22(12):2434-2437.

[23] 洪玲,吴天学,石立新,等.谷氨酰胺联合亚胺培南对重症急性胰腺炎合并感染患者炎性反应的影响[J].中国临床保健杂志,2017,20(1):26-28.

[24] Lv J C, Wang G, Pan S H,etal. Lycopene protects pancreatic acinar cells against severe acute pancreatitis by abating the oxidative stress through JNK pathway[J].Free Radic Res, 2015,49(2):151-163.

[25] 雷微,王艳丽.谷氨酰胺联合早期空肠营养治疗重症急性胰腺炎的临床研究[J].检验医学与临床,2016,13(6):819-822.

[26] 李春燕,廖东平,李仕强,等.丙氨酰-谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者IL-6、 TNF-α、D-二聚体的影响及临床意义[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,24(3):351-353.

[27] 刘勇，胡石甫，杨静.重症急性胰腺炎中M1巨噬细胞活化与促炎反应关系的研究进展[J].武警后勤学院学报·医学版，2013，22(12):1117-1119.

[28] 肖华鑫,唐科江.血必净注射液联合乌司他丁对重症急性胰腺炎患者血清内毒素及炎症因子的影响[J].海南医学院学报,2016,22(14):1506-1508.

[29] 邓建军，刘家盛，黄汉涛.早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者降钙素原的影响[J].武警后勤学院学报·医学版，2015，24(6):456-457.

[30] 王海燕,李增宁,陈立荣,等.肠外营养联合肠内营养对危重胰腺炎患者免疫水平与感染的研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(1):112-114.

EffectsofGlutamineCombinedwithEarlyEnteralNutritiononLiverandKidneyFunctionsandSerumInflammatoryCytokinesinTreatmentofPatientswithSevereAcutePanreatitis

SUN Wei-hea, MAO Xiu-honga, JIN Xiang-binb
(a. Department of Intensive Medicine, b. Department of Neurosurgery, Dongtai People 's Hospital Affiliated to Nantong University, Dongtai, Jiangsu 224200, China)

ObjectiveTo investigate effects of Glutamine (Gln) combined with early enteral nutrition (EEN) on liver and kidney functions and serum inflammatory cytokines in treatment of patients with severe acute panreatitis (SAP).MethodsA total of 84 patients with SAP were divided into treatment group (n=42) and control group (n=42) according to the random number table method. Treatment group was treated with Gln combined with EEN, while control group was treated with simple EEN. Levels of liver and kidney function indexes and serum inflammatory cytokines were analyzed before and after treatment for 4 weeks.ResultsThere were no significantly differences in levels of liver and kidney function indexes and serum inflammatory cytokines before treatment in two groups (P>0.05). After treatment for 4 weeks, levels of liver and kidney function indexes and serum inflammatory cytokines were significantly better than those before treatment in two groups, and the improved conditions in treatment group were significantly better than those in control group (P<0.05).ConclusionGlutamine combined with early enteral nutrition in treatment of patients with severe acute panreatitis can effectively improve liver and kidney functions and inhibit inflammatory cytokines, and its effect is better than that by early enteral nutrition only.

Pancreatitis; Glutamine; Enteral nutrition

江苏省卫生厅医改试点单位基金资助项目(YG201318)

224200 江苏 东台,南通大学附属东台人民医院重症医学科(孙卫和、冒秀宏)，神经外科(金祥兵)

R576

A

1002-3429(2017)11-0067-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.021

2017-06-28 修回时间：2017-07-22)