肾综合征出血热并发急性胰腺炎误诊四例临床分析

刘 胜，刘 沛

肾综合征出血热并发急性胰腺炎误诊四例临床分析

刘 胜，刘 沛

目的探讨肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)并发急性胰腺炎的临床特点、误诊原因及防范措施。方法对曾误诊的HFRS并发急性胰腺炎4例的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果4例均因发热、腹痛就诊，全腹增强CT检查提示胰腺增大，周围可见液性渗出，血清淀粉酶、脂肪酶不同程度升高，其中误诊为急性胰腺炎2例，误诊为胆囊炎及急性胃肠炎各1例，随着病情进展，患者逐渐出现尿量减少、血压下降、肾功能改变，通过分析流行病学资料，结合出血热抗体IgM筛查结果，确诊为HFRS并发急性胰腺炎，经抗病毒及对症支持等治疗后，均病情好转顺利出院。结论HFRS患者可以出现胰腺损伤。临床上对疑似HFRS患者应结合体温、血常规、肾功能、尿量及尿常规等临床资料综合分析，必要时筛查出血热抗体IgM,以明确诊断。

肾综合征出血热；胰腺炎；误诊

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)为常见的急性传染性疾病，有较典型的临床表现[1]，一般不容易误诊。但HFRS患者汉坦病毒感染后可引起多系统损伤[2]，造成临床表现不典型，导致临床医生对患者病情做出误判。HFRS并发急性胰腺炎临床较少见，误诊率较高。2010年10月—2017年5月中国医科大学附属第一医院收治HFRS 78例，其中4例并发急性胰腺炎且均曾误诊。本文对上述曾误诊并发急性胰腺炎的HFRS 4例的临床资料进行回顾性分析，探讨其误诊原因及防范措施。

1 病例资料

【例1】 男，38岁。因发热4 d，上腹痛伴恶心、呕吐3 d入院。入院前4 d患者出现发热，体温最高39℃。入院前3 d患者出现上腹痛，为持续性疼痛，呈刀割样，无放射，同时伴恶心及呕吐，呕吐物含胆汁及胃液，腹泻1次，为稀水样便，未见黏液及脓血，于当地医院就诊，予头孢噻肟抗感染以及补液等对症治疗，后因腹痛症状进行性加重就诊于我院急诊科。患病以来患者精神状态差，未进食，尿量略减少，约每日1000 ml，体重未见明显变化。既往身体健康，否认高血压病、冠心病及糖尿病病史。查体：体温39.4℃，脉搏92/min，呼吸18/min，血压134/93 mmHg。意识清楚，查体配合。面部可见皮肤充血改变。球结膜轻度水肿。咽红。左腋下可见少量出血点。心及肺部查体未发现异常。腹部韧，上腹部压痛、反跳痛阳性，无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，左肾区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。全腹CT检查示肝脏形态及大小正常，各叶比例正常；胰腺实质密度未见异常，强化均匀，胰腺周围可见少量液体密度影，CT值16 HU；双肾实质密度未见异常，周围脂肪间隙内大量索条影及液体密度影，见图1。查血白细胞41.93×109/L，红细胞4.57×1012/L，血小板36×109/L,血红蛋白164 g/L,中性粒细胞计数36.42×109/L，中性粒细胞比例0.868；总胆红素(TBIL)8.1 μmol/L,直接胆红素(DBIL)4.1 μmol/L,丙氨酸转氨酶(ALT)27 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)93 U/L,总蛋白52.2 g/L,白蛋白29.7 g/L，总胆汁酸(TBA)18 μmol /L，肌酐150 μmol/L, 尿素10.75 mmol/L,尿酸258 μmol/L；钾3.58 mmol/L,钠130.3 mmol/L，氯96.3 mmol/L，钙1.72 mmol/L；血糖5.14 mmol/L；肌酸激酶(CK)165 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)1956 U/L；凝血酶原时间(PT)15.3 s，纤维蛋白原(Fib)1.53 g/L,活化部分凝血酶原时间(APTT)62.2 s；血淀粉酶(AMY)119 U/L,脂肪酶(LPS)128 U/L。尿蛋白(++),尿潜血(++)；镜检:尿红细胞7.64/HP。诊断：腹痛原因待查，急性胰腺炎可能性大。来诊后第2天患者由急诊科收入外科，准备行手术治疗。术前给予兰索拉唑抑酸、葡萄糖氯化钠补液及哌拉西林-他唑巴坦抗感染等治疗1 d。患者仍有发热，体温38.5℃，出现尿量减少，24 h尿量约500 ml。查血白细胞45.7×109/L,中性粒细胞计数38.4×109/L,血红蛋白 136 g/L，血小板36×109/L，可见异型淋巴细胞；血肌酐256 μmol/L；尿常规：蛋白(++)，潜血(++),白细胞10.18/HP，红细胞7.64/HP，尿比重1.038。请我科医师会诊，追溯病史，患者有鼠类接触史，病程中先发热，后出现尿少，查体有面部充血，呈醉酒貌，有腰部疼痛，建议筛查出血热抗体IgM。入院第5天查出血热抗体IgM(+)。诊断：HFRS并发急性胰腺炎，转入我科。给予利巴韦林抗病毒、泮托拉唑抑酸、复合辅酶Q保肝、薄芝糖肽调节免疫，并间断给予呋塞米、螺内酯利尿等治疗15 d，患者病情好转，顺利出院。

图1 肾综合征出血热并发急性胰腺炎患者全腹CT检查结果(男，38岁)

【例2】 女，56岁。因发热4 d，上腹痛2 d来诊。入院前4 d患者出现发热，体温最高39.0℃，无寒战、咽痛及咳嗽、咳痰，曾在当地医院就诊考虑“上呼吸道感染”，给予抗感染治疗2 d，体温最低可降为37.2℃，但仍有持续发热。入院前2 d患者出现右上腹持续性疼痛，进食后恶心，呕吐胃内容物1次，无腹泻，在外院行彩色多普勒超声检查考虑胆囊炎可能性大，给予抗感染治疗(具体不详)2 d患者病情无好转，血小板进行性下降，遂就诊我院。否认高血压病、冠心病及糖尿病病史。查体：体温38.3℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压120/80 mmHg。意识清楚。巩膜无黄染，球结膜轻度水肿。双侧腋下可见散在鞭击样皮疹。腹平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，余未见明显阳性体征。全腹增强CT检查示胰腺形态及密度未见明确异常，胰尾旁见索条影，胰腺炎不能除外;胆囊壁增厚,双肾囊肿。查血白细胞7.80×109/L，红细胞4.32×1012/L，血小板122×109/L,血红蛋白129 g/L,中性粒细胞计数5.58×109/L,中性粒细胞比例0.716；TBIL 5.2 μmol/L，DBIL 2.4 μmol/L，ALT 32 U/L，AST 28 U/L，总蛋白 52.2 g/L，白蛋白29.7 g/L，TBA 18 μmol /L，肌酐150 μmol/L，尿素10.75 mmol/L，尿酸258 μmol/L;钾3.58 mmol/L，钠130.3 mmol/L，氯96.3 mmol/L，钙1.72 mmol/L；血糖5.14 mmol/L；CK 165 U/L，LDH 1956 U/L；PT 15.3 s，Fib 1.53 g/L，APTT 62.2 s;AMY 119 U/L，LPS 128 U/L;出血热抗体IgM (+)。尿蛋白微量，尿潜血微量，镜检红细胞2.96/HP。诊断：HFRS并发急性胰腺炎。给予利巴韦林抗病毒、胸腺五肽调节免疫、生长抑素减少腺体分泌、泮托拉唑抑酸及纠正离子紊乱等治疗，患者病情逐渐好转，于住院第10天顺利出院。

【例3】 女，57岁。因发热伴恶心、呕吐10 d，尿量减少6 d，上腹部疼痛3 d入院。入院前10 d患者无明显诱因出现发热，体温最高38.4℃，伴恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，未在意。入院前6 d患者出现尿量减少，每日300～500 ml，腹泻，为稀水便，每日3～5次，无头痛及眼眶痛，无腰痛，于当地医院就诊诊断“急性胃肠炎”住院治疗3 d(具体不详)；入院前3 d热退，但恶心及尿少症状无明显缓解，并出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，遂入我院。查体：体温36.6℃，脉搏66/min，呼吸16/min，血压175/100 mmHg。意识清楚。结膜及面部无充血，皮肤及巩膜无明显黄染，上颚可见少量出血点，余查体无明显阳性体征。全腹增强CT检查示胰腺形态较饱满，周围可见渗出性改变，胰腺炎可能性大。查血白细胞15.6×109/L，红细胞4.83×1012/L，血小板73×109/L，血红蛋白141 g/L，中性粒细胞计数9.86×109/L，中性粒细胞比例0.632；TBIL 37.4 μmol/L，DBIL 22.8 μmol/L，ALT 1208 U/L，AST 28 U/L，总蛋白57.7 g/L，白蛋白29.5 g/L，TBA 18 μmol/L，肌酐121 μmol/L，尿素9.75 mmol/L；钾3.38 mmol/L，钠138.7 mmol/L，氯105.2 mmol/L，钙1.83 mmol/L；血糖12.04 mmol/L；CK 49 U/L，LDH 603 U/L；PT 16.5 s，Fib 4.01 g/L，APTT 44.5 s;AMY 233 U/L，LPS 409 U/L；出血热抗体IgM(+)。尿蛋白微量，尿潜血微量，镜检红细胞2.96/HP。诊断：HFRS(危重型)并发急性胰腺炎。住院期间给予泮托拉唑抑酸、胸腺五肽调节免疫及纠正离子紊乱等治疗后，患者病情逐渐好转，住院治疗8 d后顺利出院。

【例4】 男，38岁。因发热1周，上腹部疼痛3 d，尿量减少2 d入院。患者入院前1周因发热来我院门诊就诊，体温最高达39℃，无寒战，对症口服布洛芬退热治疗，体温可降至37.5℃。入院前3 d患者出现上腹部疼痛，并进行性加重，入我院急诊，全腹部CT检查示胰腺及周围改变，胰腺炎？给予禁食水、胃肠减压及生长抑素减少肠道腺体分泌等治疗3 d。入院前2 d患者出现尿量减少，约每日200 ml，为求进一步治疗住院治疗。有慢性乙型肝炎病史20年，未系统诊治。查体：体温37℃，脉搏70/min，呼吸13/min，血压110/70 mmHg。一般情况尚可。球结膜水肿，睑结膜无苍白。颜面、颈部及前胸无充血，软腭及腋下无鞭击样出血点。心及肺部听诊无异常。肝脾肋下未触及。双侧肾区叩痛阴性。双下肢指压痕阴性。全腹增强CT检查示胰腺形态饱满，胰头密度略减低，轮廓模糊，胰腺周围可见渗出改变,胰腺及周围改变，胰腺炎？查血白细胞15.6×109/L，红细胞4.83×1012/L，血小板73×109/L，血红蛋白141 g/L，中性粒细胞计数9.86×109/L，中性粒细胞比例0.632；TBIL 37.4 μmol/L,DBIL 22.8 μmol/L,ALT 1208 U/L,AST 28 U/L,总蛋白57.7 g/L,白蛋白29.5 g/L，TBA 18 μmol/L，肌酐121 μmol/L，尿素9.75 mmol/L；钾3.38 mmol/L，钠138.7 mmol/L，氯105.2 mmol/L，钙1.83 mmol/L；空腹血糖7.97 mmol/L；CK 49 U/L，LDH 603 U/L；PT 16.5 s，Fib 4.01 g/L，APTT 44.5 s；AMY 33 U/L，LPS 409 U/L；出血热抗体IgM(+)。尿蛋白微量，尿潜血微量，镜检红细胞2.96/HP。诊断HFRS并发急性胰腺炎。给予泮托拉唑抑酸、生长抑素抑制腺体分泌及左卡尼汀营养心肌，同时给予纠正离子紊乱等治疗,患者病情逐渐好转，入院治疗7 d后顺利出院。

2 讨论

2.1疾病概述 HFRS是常见的自然疫源性传染病，病原体为汉坦病毒，为布尼亚病毒科汉坦病毒属[3]。HFRS典型临床表现为“三红”和“三痛”。而在分析以往文献报道的HFRS病例资料后我们发现出现典型表现的HFRS患者很少，而以发热及消化道系统症状(如恶心、呕吐、腹痛、腹胀等)为主要表现的不典型者占90%以上[4]。本文4例均因发热、腹痛来诊，无HFRS典型表现，给早期诊断带来困难，尤其是在发现胰腺炎后，更是干扰了临床医生的诊疗思路。急性胰腺炎为HFRS少见并发症，发生率为7.69%，临床上多表现为轻型水肿型胰腺炎[5-6]。本文4例影像学检查均提示胰腺增大，周围存在液性渗出，血清AMY和LPS均轻度升高，符合轻型胰腺炎改变。关于HFRS并发急性胰腺炎的原因目前临床仍不是很清楚，可能与以下几点有关[6]：①病毒或免疫复合物在胰腺沉积、病毒诱发人体免疫应答和各种炎性因子释放，引起免疫损伤，导致胰腺充血、水肿、出血，激活胰酶，造成胰腺炎发生。②HFRS发生后，周身毛细血管损害，通透性增加，血浆透过血管外渗，导致胰腺组织水肿，影像学检查符合急性胰腺炎改变。③部分HFRS患者出现恶心及呕吐症状，可能使胆汁及十二指肠液反流进入胰管，激活胰酶引起胰腺炎。

2.2临床特点 典型HFRS临床主要表现为发热、低血压休克、少尿及急性肾功能不全等[7]，这些典型表现可以按照顺序逐个出现，也可以出现多期重叠或者跳期现象。同时，由于汉坦病毒存在泛嗜性感染，HFRS患者可出现多个系统单个或同时受累，如中枢神经系统、呼吸系统及消化系统等[8]，临床表现也有很大差异。HFRS并发急性胰腺炎时，可以消化系统症状为主，表现为腹痛、恶心及呕吐等，影像学检查可表现为胰腺增大，胰腺周围液性渗出。此外，还有文献报道一些HFRS相关的肾外表现，包括急性视力损伤、急性近视、癫痫发作、心肌炎[9]、急性胰腺炎[10]，以及罕见的腮腺炎和睾丸炎[11]等。因此，HFRS患者可出现全身性器官损伤，这给临床医师病情判断带来了很大的难度，从而易致误诊误治。

2.3诊断与鉴别诊断 临床应综合分析病史、流行病学资料、体格检查结果及特异性免疫学指标等对HFRS并发急性胰腺炎进行诊断。本文4例均以消化系统症状为首发表现，无HFRS典型表现。HFRS患者病情急，病情进展迅速，结合腹部影像学检查资料，接诊医生很可能直接诊断为急腹症、急性胰腺炎[12]。临床上HFRS出现误诊误治的原因主要是未能明确区分是原发性急性胰腺炎还是HFRS并发急性胰腺炎。原发性急性胰腺炎常见诱因有大量酗酒、暴饮暴食、胆结石病史及近期胆道内镜手术等，如临床遇及患者存在以上情况，应考虑原发性急性胰腺炎的可能。HFRS并发急性胰腺炎可以从以下几个方面与原发性急性胰腺炎进行鉴别：①流行病学资料：是否有鼠类接触史，是否到过流行区。②临床表现：典型HFRS 可分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期，各期均有相应临床特点，5期变化对该病的诊断有很大提示作用。③体格检查：可出现面部充血，醉酒貌，颈部、胸部皮肤发红，躯干部尤其是双侧腋下、后背部可出现鞭击样皮疹，头痛、腰痛、眼眶痛等。④实验室检查：血白细胞升高，血小板下降，出现异型淋巴细胞，血肌酐进行性升高，尿液检测出现红细胞、白细胞、管型尿，免疫学检查可出现出血热抗体IgM或者汉坦病毒核酸阳性[13]。此外，临床上对HFRS并发急性胰腺炎患者还需与胰腺炎合并重症感染导致发热、血小板计数下降、蛋白尿及肾功能异常相鉴别，对于此类重症感染患者临床上一定要注意甄别，否则容易耽误患者病情，造成严重后果。对于这二者的区分，可以从有无确切感染灶，炎症指标如C反应蛋白、降钙素原，微生物标本反馈结果，以及有无感染性休克表现等多方面综合进行分析，对于危重患者可以经验性应用抗生素，根据病情再及时调整。

2.4误诊原因分析 ①临床表现不典型：本文4例均为非典型HFRS，皆因发热、腹痛来诊，临床表现不典型容易干扰接诊医生诊疗思维。在HFRS发病过程中，可以以腹痛为首发症状，也可以在病程中出现腹痛症状，原因可能与汉坦病毒导致胃肠黏膜毛细血管损害，致胃肠黏膜充血、水肿、弥漫性出血有关[14]。本文4例来诊时腹部影像学检查均提示胰腺周围渗出样改变，血清AMY和LPS均轻度升高，确实均存在胰腺炎，但结合患者发病过程及后续的病情变化，如持续发热、尿量减少、面部充血、躯干部出血点及血肌酐持续升高等这些症状，应考虑到HFRS的可能。②病史采集不够细致：流行病学资料对于HFRS诊断至关重要，但本文4例病史采集过程中流行病学资料采集不全面，这可能与接诊医生接触这一类患者较少有关，从而使其对此类传染性疾病诊断敏感性不高。③诊断思维先入为主：本文4例均出现消化系统症状，接诊医师诊断思维局限、先入为主，且患者后续HFRS相关症状出现后，接诊医师未进一步分析原因或对当初诊断进行反思。④缺乏特异性检查措施：出血热抗体IgM及汉坦病毒核酸检测对HFRS诊断意义较大，但目前多数医院未开展出血热抗体IgM及汉坦病毒核酸检测，增加了HFRS诊断难度。

2.5防范误诊措施 通过对本文病例误诊原因进行分析，我们认为以下措施可提高HFRS并发急性胰腺炎的诊断率：①临床医生应提高自身专业知识水平，加强知识储备。②临床医生要对患者病史进行详细采集，尤其要对患者所处地域及近期旅游史等进行常规询问[15]，以便结合其他临床资料打开诊疗思路。③接诊医师应密切关注患者病情变化，当患者症状、体征及医技检查结果出现变化时，一定要分析原因，并对初期诊断进行反思或考虑是否并发其他疾病，以便对患者病情做出正确判断，从而减少或避免误诊发生。

[1] Zou L X, Chen M J, Sun L. Haemorrhagic fever with renal syndrome: literature review and distribution analysis in China[J].Int J Infect Dis, 2016,43:95-100.

[2] Vaheri A, Henttonen H, Voutilainen L,etal. Hantavirus infections in Europe and their impact on public health[J].Rev Med Virol, 2013,23(1):35-49.

[3] Papa A, Vaheri A, Le Duc J W,etal. Meeting report: tenth international conference on hantaviruses[J].Antiviral Res, 2016,133:234-241.

[4] 张莹涛,杨小娟.肾综合征出血热合并急性胰腺炎三例[J].中国基层医药,2016,23(19):2985-2987.

[5] 高爽,张放,郭树彬.1例以急性胰腺炎为并发症的出血热肾病综合征患者的诊断心得[J].中国急救医学,2015,35(8):767-768.

[6] 刘蓉芝.流行性出血热并发急性胰腺炎和急性肾功能衰竭(附1例报告)[J].淮海医药,2017,35(1):61-62.

[7] Jiang H, Zheng X, Wang L,etal. Hantavirus infection: a global zoonotic challenge[J].Virologica Sinica, 2017: 1-12.

[8] Jiang H, Du H, Wang L M,etal. Hemorrhagic fever with renal syndrome: pathogenesis and clinical picture[J].Front Cell Infect Microbiol, 2016,6:1.

[9] 陈亚绒,张显梅.肾综合征出血热合并病毒性心肌炎心脏损害86例临床观察[J].基层医学论坛,2015,19(27):3877-3878.

[10] Zhu Y, Chen Y X, Zhu Y,etal. A retrospective study of acute pancreatitis in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome[J].BMC Gastroenterol, 2013,13(1):171.

[11] Wang Y, Liu K, Liu Y,etal. A case of a male presenting with fever, parotitis, epididymo-orchitis, and kidney injury[J].J Clin Virol, 2016,79:85-87.

[12] Fan H, Zhao Y, Song F C. Acute pancreatitis associated with hemorrhagic fever with renal syndrome: clinical analysis of 12 cases[J].Ren Fail, 2013,35(10):1330-1333.

[13] 沈利民.出血热抗体联合外周血异型淋巴细胞检测诊断流行性出血热[J].国际检验医学杂志,2016，37(19):2767-2768.

[14] 徐法贞,李桂芹,盛红霞,等.以消化系统症状为首发的流行性出血热特征分析[J/CD].临床医药文献电子杂志,2016,3(19):3808-3809.

[15] 刘艳丽.流行性出血热误诊分析[J].中国实用医药,2013,8(16):253.

110001 沈阳,中国医科大学附属第一医院传染科

刘沛，电话:13604218300;E-mail:syliupei2013@163.com

R512.8;R576

B

1002-3429(2017)11-0043-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.014

2017-08-21 修回时间：2017-09-18)