老年隐源性机化性肺炎误诊报告并文献复习

檀春玲，袁 胜，王 桦，李晨芳，刘国栋，汪 琦

老年隐源性机化性肺炎误诊报告并文献复习

檀春玲，袁 胜，王 桦，李晨芳，刘国栋，汪 琦

目的探讨老年隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)的临床特点、诊疗措施与误诊原因、防范措施。方法对1例曾误诊的老年隐源性机化性肺炎的临床资料进行回顾性分析。结果患者65岁，因咳嗽伴痰中带血1月余入院。入院后经实验室及胸部CT等检查诊断肺炎？肺癌？给予抗感染、止血及祛痰等治疗后病情无明显好转，进一步行纤维支气管镜及经皮肺活组织病理检查等，确诊为COP，给予泼尼松口服治疗病情好转后出院。结论临床工作中遇到临床及影像学表现与肺炎或肺癌相似，肺活组织病理检查示机化性肺炎，抗感染治疗无效而糖皮质激素治疗有效的中年以上患者，应高度怀疑COP。

隐源性机化性肺炎；老年人；误诊

隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)指无明确病因(如感染、药物、放射等)及其他临床伴随疾病(如肿瘤、结缔组织病、移植等)的机化性肺炎，是特发性间质性肺炎的一个亚型[1]。2002年美国胸科学会和欧洲呼吸学会发表的特发性间质性肺炎分类共识中，以组织病理学类型为基础,综合分析临床、放射学和组织病理学特征，将此疾病正式命名为COP[2],但因其临床表现不典型，易误诊为普通肺炎、肺癌和肺结核。因此，早期诊断对该病治疗和预后至关重要。本文回顾性分析武汉大学中南医院综合科近年收治的1例COP的临床资料，以期为COP的诊断及治疗提供借鉴。

1 病例资料

女，65岁。因咳嗽伴痰中带血1月余入院。患者1月余前无明显诱因出现咳嗽不适，多为干咳，每日晨起第1口痰中带血丝，咳嗽时伴左侧胸痛，为闷胀性疼痛，活动后气促、心悸及胸闷，休息后缓解，无发热、呼吸困难及其他不适。4 d前于外院就诊，胸部X线检查示左肺门占位病变；胸部CT检查示左下肺结节影及团块影，双下肺感染伴纤维灶，诊断：肺门占位性质待查，未行特殊处理。有支气管炎病史7年余，秋冬季节好发，可自行好转。有脊柱侧弯病史40余年。否认糖尿病及其他病史。查体：体温36.5℃，脉搏89/min，血压128/85 mmHg。意识清楚。站立位时右肩高于左肩，脊柱侧弯。全身皮肤未见黄染、出血点及淤斑，浅表淋巴结未触及增大。咽充血。心、肺及腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。查血白细胞9.54×109/L，中性粒细胞0.783，降钙素原<50 ng/L，C反应蛋白18.0 mg/L，红细胞沉降率 50 mm/h。肝肾功能、血糖、电解质、脑利钠肽、肌钙蛋白、心肌酶、肿瘤标志物全套、凝血功能、D二聚体及丙型肝炎病毒抗体、乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体(HIV)检查均正常。便常规加潜血阴性，转铁蛋白(±)。心电图、心脏彩色多普勒超声检查和尿液分析亦正常。免疫检查：类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体、抗链球菌溶血素O、抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原抗体(ENA)及抗心磷脂抗体检查均为阴性。痰涂片：检出革兰阴性杆菌，白细胞>25/LP，上皮细胞<10/LP。入院初步诊断：左下肺占位性病变性质待查：肺炎？肺癌？给予抗感染(头孢曲松-他唑巴坦)、止血(血凝酶、卡络磺钠)及祛痰等治疗1周无明显好转，患者仍痰中带血，偶咯少量鲜血。入院第2天胸部CT平扫加增强扫描示左下肺不规则软组织肿块37 mm×32 mm，轻度不均匀强化,双下肺后基底段小斑片、条索影，无增大淋巴结，见图1。入院第3天纤维支气管镜检查示双侧支气管及其各叶段支气管黏膜稍显苍白，各管腔似存在轻度扩大，部分支气管软骨可见结节状突起，左下叶背段一亚段管腔明显狭窄，呼气相陷闭明显，未见新生物。于此处刷片送检报告：支气管呈慢性炎症征象，刷片未筛查到癌细胞。痰涂片：检出革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌及阴性球杆菌，白细胞>25/LP，上皮细胞>10/LP；抗酸染色未检出抗酸杆菌。入院第5天痰培养未见致病菌生长。综合分析病情考虑COP。入院第7天行左下肺经皮肺穿刺术及病理检查，入院第10天病理检查示COP，见图2。遂停用抗生素，给予泼尼松片每日40 mg口服(体重55 kg)，3 d后患者咳嗽减轻，咯血停止。患者于入院第14天出院。院外继续服用泼尼松片每日30 mg，疗程3个月；之后随病情好转逐渐递减至目前维持剂量每日5 mg，并定期随访。出院后1个月及3.7个月复查胸部CT示左下肺结节病灶逐渐缩小至基本消失。随访1年未再复发。

图1 曾误诊的老年隐源性机化性肺炎患者入院第2天胸部CT检查结果

图2 曾误诊的老年隐源性机化性肺炎患者左下肺经皮肺穿刺病理检查结果(HE×100)

2 讨论

文献报道COP的发病年龄为50～60岁[3]，儿童及青少年病例少见[4]，发病无性别差异，与吸烟无明显相关性。COP早期临床症状和体征缺乏特异性，多为亚急性起病，病程常不超过3个月，常表现为不同程度的咳嗽、咳痰、发热、乏力及呼吸困难，咯血、气胸、盗汗、纵隔气肿,关节及肌肉疼痛少见，可伴胸闷、胸痛、厌食及体重下降等不适[5]。余瑜曼[6]统计25例COP临床特点发现其最常见表现为咳嗽、咳痰、发热，其次为气促、胸闷、胸痛、乏力等，极少数患者表现为咯血。COP患者肺部听诊多数可闻及局限性或较广泛的爆裂音，肺实变区可闻及湿啰音，部分患者可闻及支气管呼吸音，一般无杵状指，实验室检查常有外周血白细胞和中性粒细胞轻度升高，且多伴有红细胞沉降率和C反应蛋白升高[3]。本例为65岁老年女性，亚急性起病，主要症状为干咳及每日晨起第1口痰中带血丝，伴有左侧胸痛,活动后气促、心悸和胸闷，无发热、消瘦及其他不适，肺部听诊未闻及爆裂音及其他异常呼吸音，C反应蛋白和红细胞沉降率升高。分析本例病情，患者主要表现为呼吸系统症状，出现痰中带血，而痰中带血常见于结核、肺癌、支气管扩张及肺炎等，故需与上述疾病相鉴别，伴随症状如气促、心悸、胸闷、胸痛还需要与循环系统疾病相鉴别，但患者无心血管系统疾病相关病史，心电图及心脏彩色多普勒超声检查未见异常，因此虽然症状和体征均缺乏特异性，仍主要考虑呼吸系统疾病。

影像学(胸部CT)检查是临床诊断COP的重要手段。COP影像学检查可有多种表现形式，包括实变影、磨玻璃影、斑片影、团块影、结节影、条索影及网织状改变等形态，部分患者可同时具有2种以上形式，最常见的2种形式为磨玻璃影和实变影[7-9]。COP未经治疗时，病变常有明显游走性和多变性特点。COP影像学表现主要分为3种类型：①多发浸润斑片型，单侧或双侧斑片状或磨玻璃样肺泡性浸润影，边缘不清，可有支气管充气征；②孤立局灶型，为孤立的致密影，呈团块状或结节样，常为单发病灶，多出现在上叶，团块中可出现空洞，致密影多无进展；③弥漫浸润型，双肺主要表现为弥漫性结节状或网织状改变，无蜂窝肺改变。此外，部分COP患者影像学检查可出现反晕征，即在磨玻璃影的周围有实变密度的线状影，形状如新月形或环状影，具有一定特异性，但也可见于结核或其他疾病[10]。少数COP患者合并有纵隔、肺门淋巴结增大及单侧或双侧胸腔积液。李惠萍等[11]将COP的影像学特点总结为“五多一少”，即多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累，蜂窝肺少见。本例胸部CT平扫加增强扫描示左下肺一软组织肿块阴影及双下肺少许炎性病变，结合临床表现首先应排除影像学有类似肿块阴影的多种常见疾病，如感染性疾病、肿瘤和肺结核等。本例经纤维支气管镜检查未见新生物，刷片未见癌细胞，痰培养及抗酸染色阴性，且患者无明显低热、盗汗、消瘦等表现，各项相关检查及病史不支持肿瘤与结核的诊断。此外，该患者抗感染治疗后症状无缓解，不符合感染性肺炎的特点。因此，接诊医生再次结合病史及诊疗经过对本例病情进行分析后，考虑为COP。虽然胸部CT检查是诊断COP的重要手段，但缺乏特异性，并不能作为确诊的依据，COP确诊还需进一步行肺活组织病理检查。

肺活组织病理检查是诊断COP的重要依据。COP典型病理特征为机化性肺炎，病变主要累及肺泡管和肺泡，可延伸到细支气管。黄雁西等[12]总结COP的病理特点：①远端细支气管、肺泡管或肺泡腔内因炎症导致肉芽组织形成，可通过肺泡孔扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”；②病灶主要以片状分布，以小气道为中心向远端延伸；③肺泡结构一般不破坏；④镜下病变均匀一致；⑤肺间质有轻度炎性浸润、肺泡上皮细胞增生伴肺泡巨噬细胞增加。肺活组织病理检查方式主要有经支气管镜肺活组织病理检查、经皮肺穿刺活组织病理检查、胸腔镜下肺活组织病理检查及开胸肺活组织病理检查。COP中央型病变宜首选支气管镜肺活组织病理检查，周围型病变宜首选经皮肺穿刺活组织病理检查，而胸腔镜和开胸肺活组织病理检查因创伤大、并发症多，多作为临床确诊的最后选择[12]。本例病变考虑为周围型，故选择经皮肺穿刺活组织病理检查，病理检查结果显示机化性肺炎。

依据2013年美国胸科学会和欧洲呼吸学会制定的COP分类标准[1]可对COP进行诊断,COP的诊断需进行临床-影像-病理综合分析，排除可能导致机化性肺炎的其他疾病。临床上COP常需与以下疾病进行鉴别：①嗜酸粒细胞性肺炎，影像学表现为同一部位反复出现斑片影，病理表现为肺泡及肺间质以嗜酸粒细胞浸润为主，无息肉样肉芽组织形成。②普通型间质性肺炎，常有蜂窝肺，病理表现为肺间质散在的成纤维细胞灶，糖皮质激素治疗效果差。③普通型肺炎，绝大多数患者经抗生素治疗后病情可明显好转。④细支气管肺泡癌，影像学表现多呈“枯树枝”状，为僵直、扭曲、串珠样改变，痰中可查到癌细胞。另外，临床上COP还需与结核球、肺部良性肿瘤、周围型肺癌、血管炎、结节病、过敏性肺炎、类脂质肺炎和药物性肺炎等疾病进行鉴别[13]。本例结合病史及医技检查结果等综合分析，最终诊断为COP。

糖皮质激素治疗有效是COP的另一个临床特点，是准确诊断的一个间接表现。糖皮质激素在COP炎症初期可以减轻渗出和水肿，抑制炎性细胞浸润和吞噬作用，后期可抑制毛细血管和成纤维细胞增生，延缓肉芽组织生成。因此，COP一旦确诊应给予糖皮质激素治疗，以早期、足量、足疗程为治疗原则，迅速控制病情进展，减少复发率和病死率。本例明确COP诊断后即给予泼尼松片口服治疗，由起始剂量每日40 mg逐渐递减至目前维持剂量每日5 mg。该患者初始糖皮质激素治疗第3日咳嗽减轻，咯血停止，治疗约4个月后左下肺结节病灶逐渐缩小至基本消失，效果显著，达到临床痊愈，符合COP糖皮质激素治疗有效的特点。虽有文献报道部分COP具有自限性[4]，但多数COP患者需药物治疗缓解和控制症状。临床推荐COP治疗时泼尼松起始剂量为每日0.75～1.50 mg/kg，维持4～6周后逐渐减量至每日20～40 mg，疗程一般为3个月；后期改为隔日1次，每次5～10 mg，维持治疗1年。对病情急速进展或急性发病的COP患者可采用泼尼松冲击治疗，泼尼松500～1000 mg连用3～5 d，后改为泼尼松口服每日1 mg/kg。COP患者予糖皮质激素治疗后，65%～80%可获得良好效果，临床症状迅速缓解，病变逐渐吸收，甚至可达到完全缓解，仅少数患者应用糖皮质激素治疗后病情无缓解或继续进展，最终因呼吸衰竭死亡[13]。COP糖皮质激素治疗减量过程中或停用后易出现复发,通常在2年以内，可能与用药频率及疗程有关。部分COP患者存在糖皮质激素依赖或抵抗，有研究表明利妥昔单抗能减少糖皮质激素的剂量及改善COP患者的糖皮质激素抵抗[14]，但其应用还需进一步研究。也有文献报道对于糖皮质激素治疗效果不佳的COP患者可使用或联用大环内酯类药物来改善病情，如阿奇霉素及克拉霉素[15-16]。克拉霉素治疗COP与血清白细胞介素-6、白细胞介素-8和转化生长因子-β浓度降低有关且应用克拉霉素比应用糖皮质激素治疗COP有更少的复发率[17]。但大环内酯类药物作为糖皮质激素治疗COP的替代用药还需更多大样本研究论证，目前临床应用较少，不常规使用。值得注意的是，临床采用糖皮质激素治疗COP的目标要以控制疾病为前提，尽可能地减少药物不良反应，尤其对老年人，因其更容易出现严重并发症，故应注意避免长期大量使用糖皮质激素，以减少医源性并发症。

本例为老年女性，临床主要表现为呼吸系统症状，缺乏特异性，无典型阳性体征，胸部CT及实验室检查类似于肺炎及肺癌，纤维支气管镜及痰抗酸染色、痰培养未检出癌细胞及结核杆菌，加之接诊医生临床诊断思维局限,故误诊为肺炎，给予抗感染、止血及对症等治疗1周症状无缓解，经肺穿刺活组织病理检查确诊COP,早期给予糖皮质激素足量、规范递减及后期维持治疗，对疾病痊愈起到了积极作用，患者预后良好。COP发病率相对较低，临床表现及影像学、实验室检查结果等与其他间质性肺疾病无明显差异，极易误诊，故早期诊断、早期治疗是改善其预后的关键所在。本文提示临床工作中遇到临床及影像学表现与肺炎或肺癌相似，肺活组织病理检查示机化性肺炎，抗感染治疗无效而糖皮质激素治疗有效的中年以上患者，应高度怀疑COP，以免延误诊治。

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430071 武汉，武汉大学中南医院综合科

王桦，电话:13307110689；E-mail:hospwh@sian.com

R562.21

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1002-3429(2017)11-0012-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.004

2017-08-24 修回时间：2017-09-21)