穿支血管筋膜蒂皮瓣修复软组织缺损的临床应用

王洪彬 刘长安 康强军 王凌云 姚黎明 刘国辉

·论著·

穿支血管筋膜蒂皮瓣修复软组织缺损的临床应用

王洪彬 刘长安 康强军 王凌云 姚黎明 刘国辉

目的探讨穿支血管筋膜蒂皮瓣的临床应用效果。方法应用穿支血管筋膜蒂皮瓣修复手、足、小腿等部软组织缺损15例，根据病损的部位及大小需要设计并制备皮瓣：观察皮瓣色泽、张力、皮温及毛细血管充盈试验情况。结果15例移植皮瓣术后全部成活，3例患者术后皮瓣显示苍白，毛细血管充盈试验缓慢，3 d后缓解。2例皮瓣远端缝合口边缘发黑，3周后脱痂，深层愈合良好。随访3～6个月，皮瓣愈合好，无骨髓炎及感染复发病例，臃肿逐渐消退，外形满意。皮瓣一期愈合13例，占86.66，延迟愈合2例，占13.33%。其中顺行皮瓣移植者6例，存在并发症1例，一期愈合率为83.33%，逆行皮瓣移植者9例，存在并发症1例，一期愈合率为88.89%，2组样本愈合率差异无统计学意义(Pgt;0.05)；下肢及足踝部皮瓣移植面积为(51.88±44.90)cm2，手部皮瓣移植面积为(9.71±5.06)cm2，2组样本皮瓣面积大小差异有统计学意义(Plt;0.05),2组样本愈合率差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论应用穿支血管筋膜蒂皮瓣转移修复软组织缺损选材灵活，手术操作简便，不损伤主要血管，皮瓣成活率高，外形良好等特点，在皮瓣移植过程中，皮瓣面积的大小、无论是逆行或顺行移植对皮瓣的一期愈合率不构成影响，具有较高的临床应用价值。

穿支血管；筋膜蒂皮瓣；软组织缺损；转移；修复

现代社会由于外伤、感染、慢性溃疡、骨髓炎及肿物切除等因素所致软组织缺损较为多见，有时处理非常棘手，若伴有骨、关节、肌腱、神经及血管外露，需尽早行皮瓣修复。可供选择的皮瓣修复方法较多，各有其优缺点。传统治疗方法如，动脉岛状皮瓣、游离皮瓣、带蒂皮瓣等，存在损伤一根主要动脉、风险大、损伤大、切取面积受限、需二次手术断蒂等问题。穿支血管筋膜蒂皮瓣是穿支血管与筋膜蒂结合在一起，在远离创缘无挫伤邻近区域设计出带穿支血管的筋膜蒂皮瓣，无须过多分离穿支血管，可减少术中对血管的刺激及血管危象的发生，提高皮瓣的血液供给与回流，为修复创面提供了一个较好的创新术式。穿支皮瓣是由皮肤和皮下组织及深筋膜构成，筋膜内有独立的穿支血管供血，这些穿支血管从所属主干发出后，从深部组织(主要是肌肉)中或之间穿出并供应浅表组织的皮瓣。穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植技术的新发展，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，但对显微外科技术要求更高。软组织缺损及合并肌腱、骨组织外露一直都是修复与重建外科的难题，传统可采用多种方法进行修复，各有优缺点，有时结果不甚理想，尤其轴型皮瓣移位或游离皮瓣移植大多要牺牲一条肢体主要血管，应用受限，穿支皮瓣为解决如此棘手问题提供了简洁、方便的治疗手段。为探讨穿支血管筋膜蒂皮瓣的临床应用效果，我科应用穿支血管筋膜蒂皮瓣修复手、足、小腿等部软组织缺损15例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月至2016年5月期间应用穿支血管筋膜蒂皮瓣修复手、足、小腿等部软组织缺损15例，其中男9例，女6例；年龄16～52岁，平均年龄(27.6±6.8)岁。小腿骨折后感染继发骨髓炎、骨质、钢板外露者5例，足踝部慢性溃疡，肌腱骨质外露者3例，手外伤致远端软组织缺损3例，掌骨骨折后感染，肌腱、钢板外露伴软组织缺损2例，手指末端肿物切除后继发软组织缺损者2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前：加强伤口换药，控制感染，必要时进行分泌物细菌培养+药物敏感试验，应用敏感抗生素。彩色多普勒超声血流探测仪[1]或CT血管造影技术[2]在拟设计皮瓣的区域仔细探测穿支血管走行情况，并进行标记。

1.2.2 根据病损的部位及大小需要设计并制备皮瓣：源于胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复小腿骨折后感染继发骨髓炎、骨质、钢板外露者5例，源于足背动脉穿支筋膜蒂皮瓣者足踝部慢性溃疡、肌腱骨质外露者3例，源于指蹼动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复手指远末端软组织缺损者5例，源于腕背动脉网穿支筋膜蒂皮瓣修复掌背肌腱、钢板外露伴软组织缺损者2例。皮瓣面积为3 cm×2 cm～18 cm×8 cm，蒂长3～12 cm；顺行转移6例，逆行转移9例；经皮下隧道转移者7例，开放性转移者8例；供区直接拉拢缝合13例，拉拢后少许打包植皮2例。

1.2.3 术后：患肢适当制动，抬高患肢，皮瓣下置皮片或负压引流，密切观察皮瓣血运，加强抗感染、解痉、抗凝、舒筋活血、换药等治疗。

1.3 观察指标 密切皮瓣的色泽、张力、皮温及毛细血管充盈试验情况，皮瓣愈合及出现并发症情况。

2 结果

2.1 皮瓣情况 15例移植皮瓣术后全部成活，3例患者术后皮瓣显示苍白，毛细血管充盈试验缓慢，经烤灯照射、抗凝、舒筋活血、部分拆线减张等处理，3 d后缓解。2例皮瓣远端缝合口边缘发黑，3周后脱痂后，深层愈合良好。随访3～6个月，皮瓣愈合好，无骨髓炎及感染复发病例，臃，肿逐渐消退，外形满意。

2.2 顺、逆行皮瓣愈合情况 本组病例的临床统计，皮瓣一期愈合13例，占86.66%，延迟愈合2例，占13.33%。其中顺行皮瓣移植者6例，存在并发症1例，一期愈合率为83.33%，逆行皮瓣移植者9例，存在并发症1例，一期愈合率为88.89%，2组样本愈合率差异无统计学意义(χ2=0.003，P=0.960)。见表1。

表1 顺行、逆行皮瓣愈合率对比 例(%)

2.3 不同部位皮瓣愈合率比较 下肢及足踝部皮瓣移植面积大小为(51.88±44.90)cm2，手部皮瓣移植面积大小为(9.71±5.06)cm2，2组样本皮瓣面积大小差异有统计学意义(t=-2.637,Plt;0.05)。2组样本愈合率差异无统计学意义(χ2=0.10，P=0.919)。见表2。

表2 不同部位皮瓣愈合率对比 例(%)

2.4 典型病例 患者,男性，52岁，车祸致右小腿胫腓骨远端开放性粉碎性骨折后感染继发骨髓炎、骨质外露2年余，反复流脓，久治不愈。入院后经抗感染、换药、病灶清除、彩色多普勒超声血流探测仪仔细探测确定胫后动脉穿支血管走行情况等术前准备，取小腿内侧胫后动脉穿支血管筋膜蒂皮瓣移植，皮瓣面积为18 cm×8 cm，蒂长8 cm，修复小腿下段前侧病灶区域。术后皮瓣血运良好，色泽正常，皮瓣张力适中，返红(毛细血管充盈)试验，皮瓣一期愈合，未出现皮缘发黑、感染等并发症。见图1。

术前术中术后

图1 患者,男，52岁，车祸致右小腿胫腓骨远端开放性粉碎性骨折后感染继发骨髓炎、骨质外露2年余，反复流脓，久治不愈。取小腿内侧胫后动脉穿支血管筋膜蒂皮瓣移植，皮瓣面积为18 cm×8 cm，蒂长8 cm，修复小腿下段前侧病灶区域，皮瓣一期愈合

3 讨论

临床上由于外伤、感染、慢性溃疡、骨髓炎及肿物切除等因素所致软组织缺损较为多见，有时处理非常棘手，若伴有骨、关节、肌腱、神经及血管外露，需尽早行皮瓣修复[3]。可供选择的皮瓣修复方法较多，各有其优缺点。传统治疗方法如，动脉岛状皮瓣[4]、游离皮瓣、带蒂皮瓣等，存在损伤一根主要动脉、风险大、损伤大、切取面积受限、需二次手术断蒂等问题。

穿支血管筋膜蒂皮瓣(是近年来组织缺损修复的一项新技术)，是指仅以管径细小的穿支血管(穿过深筋膜后直径≥0.5 mm)供血，穿支血管在筋膜内相互吻合构成血管链，由皮肤、皮下组织和深筋膜构成的皮瓣,属轴型皮瓣[5]。 皮瓣供区主要是四肢，包括筋膜皮瓣和皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣。所谓穿支血管是指穿过筋膜进入皮肤的血管，其中穿过深层肌肉穿出筋膜至皮肤的为肌皮穿支血管，经肌间隙穿过筋膜至皮肤的血管为隔穿支血管[6]。筋膜是皮肤与肌肉之间的组织，分深、浅两层：浅筋膜包括脂肪层及其穿行的血管、神经，深筋膜指包绕肌组织的致密纤维组织。穿支血管筋膜蒂皮瓣含有轴心动脉及其发出的血管网[7]。它是在传统肌皮瓣改良基础上保留了供区血管、神经、肌肉等重要组织，极大地减少了供区并发症，符合当代组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则与需要，现已广泛应用于四肢软组织缺损的修复[8]。

切取穿支穿支血管筋膜蒂皮瓣的供区应具备的条件：(1)术前能预知该供区恒定的血管供应；(2)至少存在一条较大的穿支血管，直径≥0.5 mm；(3)向深层解剖分离能够获得足够的血管蒂长度；(4)供区皮肤拉拢后基本能直接缝合[9]。本组临床统计结果，在皮瓣移植过程中，皮瓣面积的大小、无论是逆行或顺行移植对皮瓣的一期愈合率不构成影响，这是由穿支血管筋膜蒂皮瓣内丰富、完整的血循环系统所决定。但是保留完整的血循环系统就要严格遵循皮瓣切取的“邻近取材、 尽量不损伤主干血管”原则，只有这样才能尽可能使皮瓣在移植过程中达到一期愈合。

根据本组病例采用穿支血管筋膜蒂供血，形成穿支血管筋膜蒂皮瓣，局部移位修复软组织缺损及骨外露。该术式具有以下优点：(1)皮瓣的设计及切取在同侧肢体病灶附近，符合以次要组织修复重要组织原则；(2)供区损伤小，不牺牲主要血管等重要器官，皮肤多能直接拉拢缝合，重视供区美观和功能保存；(3)皮瓣血运丰富，成活率高，受区修复重建好；(4)操作简单易行，一次完成，缩短病程，降低患者痛苦。

穿支血管筋膜蒂皮瓣成功应用要点：(1)术前彩色多普勒超声血流探测仪在拟设计皮瓣的区域精确探测穿支血管走行情况，并进行标记；(2)皮瓣设计应遵循点、线、面原则。“点”为穿支血管筋膜蒂旋转点，无论逆行或顺行，其旋转弧为“U”形，与所修复创面旋转角≤180°；“线”为穿支血管筋膜蒂轴心线，确保穿支血管在筋膜蒂内，宽度≥2 cm，长度≥蒂长的10%，深筋膜下分离，不必解剖分离出穿支血管；“面”为根据受区缺损所制定的皮瓣面积，在轴心线上根据软组织皮肤缺损的部位、大小及形状设计皮瓣，一般≥缺损面积的10%，以保证皮瓣缝合无张力；随意筋膜蒂岛状皮瓣，应保证存在解剖概念上的微细穿支血管，尽量筋膜蒂宽度，宽长比例1∶1.5，旋转角为钝角；(3)术中仔细清创病灶，应彻底清除挫伤、污染及感染的炎性肉芽组织及死骨，反复用双氧水、碘呋、洗必泰、0.9%氯化钠溶液冲洗，使受区创面转化成相对新鲜的创面以期达Ⅰ期愈合；(4)移植区清创后的组织应保持良好血运，使移植后的侧支循环及早建立，避免血运危象；(5)切取时切忌皮肤与筋膜分离，避免影响血供；(6)皮瓣分离后，在松止血带条件下，观察皮瓣血运15 min是否良好，皮瓣转移时根据局部皮肤张力的大小，可穿过皮下隧道，亦可切开皮肤覆盖受区创面，转移时应特别注意避免穿支血管筋膜蒂扭转而影响血供；(7)修复手足等皮下菲薄部位皮缺损时，皮瓣游离后可在显微镜下适当剔除浅筋膜脂肪小叶，使皮瓣外观菲薄，质地优良，避免二次修薄[10]；(8)皮瓣应避免勉强缝合导致蒂部张力过大，影响静脉回流[11]。为减少皮瓣蒂部缝合张力，可在设计皮瓣蒂部时保留一长窄的皮桥，以增加皮瓣蒂部转折处的皮肤容量，避免出现蒂部创口覆盖困难及缝合张力过大， 从而影响皮瓣血供。必要时适当修整皮下组织，术后皮瓣下置皮片[12]或负压引流，或放置两套负压引流系统[13]；(9)皮瓣切取较大时静脉回流除了通过穿动脉伴行静脉回流至深静脉外， 还常需依赖于筋膜蒂内蔓状静脉丛迷宫式回流或吻合粗大的浅静脉来辅助完成， 尤其逆行转位或较远处转位时更是如此， 故术中应尽量将皮瓣远端充盈的大、小隐静脉或其属支与创面浅静脉作吻合，以减轻皮瓣远端静脉血回流负担，从而改善皮瓣血液循环；(10)在组织贴合的前提下针距应稍大，这样有利于组织液渗出[14]，防止皮缘缺血影响愈合；(11)在低温、暴露、缺氧、疼痛等刺激下易引起血管痉挛，发生血供障碍，术后密切观察，必要时解除包扎过紧、张力过大等因素，加强解痉、止痛、升高室温等。

总之，穿支血管筋膜蒂皮瓣技术操作相对简单，创伤小，是一种血运可靠、皮瓣供区选择范围广、易于切取、不损坏供区主干血管、不影响供区肢体功能、可修复全身多处皮肤缺损的理想治疗方法[15]，对供区损害小，修复后可明显改善患者的生存质量，符合当前组织移植的发展潮流，具有广泛的应用前景。

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