奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭的疗效观察

庞海燕 周丽 赵月娟 周海雁

·论著·

奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭的疗效观察

庞海燕 周丽 赵月娟 周海雁

目的探讨奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭疗效及安全性。方法难治性心力衰竭患者60例随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组采用托伐普坦治疗，观察组在对照组此基础上给予奈西立肽治疗。比较2组治疗后临床症状评分，各项实验室指标包括24 h尿量，肌酐、血钾、血钠、NT-pro-BNP，以及心功能(收缩压、舒张压、心率)，评定2组治疗效果。结果观察组肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况评分明显优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。观察组24 h尿量，肌酐、血钾、血钠、NT-pro-BNP水平改善程度也显著优于对照组(Plt;0.05)；观察组收缩压、舒张压、心率明显低于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。观察组总有效率低于对照组，不良反应低于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭具有较好的临床疗效，并且安全性好。

奈西立肽；托伐普坦；难治性心力衰竭；疗效；安全性

心力衰竭为临床上十分常见的一种疾病(复杂综合征)，该疾病具有较高的发病率，其发病机制主要是由于患者功能异常或心脏结构异常所致的射血分数能力受损及心室充盈，虽然部分患者采用内科治疗组症状得以恢复，但在休息时仍可出现较多临床症状，且伴有心源性恶病质，且需要反复住院、难治愈等，在临床上又被称为顽固性或心衰性心力衰竭[1,2]。目前临床上对于该疾病的治疗方法较多，其中最为常见的为药物治疗，而药物则分为几大类药物，而不同药物对难治性心力衰竭患者的疗效也不同，因此，给予患者一套科学、有效的治疗药物对改善患者临床症状及提高患者治愈率均具有重要作用。奈西立肽是一种重组B型利钠肽，据有血管扩张的作用[3,4]。而托伐普坦则属于临床上较为常见的特异性拮抗精氨酸加压素，临床上将其常应用于治疗肝硬化、低钠血症伴心力衰竭及抗利尿激素分泌异常综合征患者中，取得了满意的效果，且安全性较高[5,6]。本文选择选择在我院治疗的难治性心力衰竭患者临床资料进行回顾性，分析联合奈西立肽及托伐普坦治疗难治性心力衰竭，观察奈西立肽联合托伐普坦治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年在我院治疗的难治性心力衰竭患者60例的临床资料进行回顾性分析。将所有患者随机分为对照组和观察组，每组30例。观察组中，男16例,女14例；年龄52～85岁，平均年龄(66.85±5.8)岁；病程1～5年，平均病程(3.12±2.3)年。对照组中，男17例,女13例；年龄53～86岁，平均年龄(67.12±5.6)岁；病程1～6年，平均病程(3.86±2.4)年。所有患者符合2007年中国心力衰竭诊断治疗指南的诊断标准，经心电图、心超等检查确诊；临床X线检查可见心脏明显扩大，心胸比值(CTR)常gt;0.55～0.60；超声心动图测定心室收缩末内径明显扩大，LVEF低于35%；血清钠持续低于130 mmol/L，伴肾功能损害，血去甲肾上腺素持续增高；心脏指数持续低于2.0 L·min-1·m-2；排除有糖尿病、其他循环系统疾病者。2组患者在性别比、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:所有患者签署知情同意书并经本院伦理委员会批准。入院时美国纽约心功能分级Ⅳ级，经过一系列常规处理后(常规强心、利尿、降压等对症治疗)出现明显呼吸困难、肺部湿啰音、凹陷性水肿等心力衰竭症状。

1.2.2 排除标准：①伴有严重脏器疾病、精神疾病及内分泌疾病者；②临床资料不完整者；③由于严重感染、甲状腺功能亢进及贫血所致的心力衰竭患者；④临床诊断标准不符合难治性心力衰竭者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：对照组给予托伐普坦(浙江大冢制药有限公司生产，国药准字 H20110115)治疗，起始剂量15 mg,1次/d，餐前餐后服药均可。服药至少24 h以后，将服用剂量增加到30 mg，1次/d。第3天增加至45 mg，维持服用7 d。

1.3.2 研究组：研究组在对照组的治疗基础上联合给予奈西立肽(成都市凯捷生物医药科技发展有限公司)治疗，0.0075 μg·kg-1·min-1，静脉持续微量泵泵入，连续治疗3～7 d。托伐普坦，每日晨起口服 7.50 mg，待患者出院后减量，每日晨起口服3.75 mg。

1.4 观察项目 (1)观察2组难治性心力衰竭患者临床症状体征改善情况。(2)观察2组难治性心力衰竭患者24 h尿量，肌酐、血钾、血钠、NT-pro-BNP、LVEF水平。(3)观察2组难治性心力衰竭患者对照组后心功能指标情况(收缩压、舒张压及心率)。(4)观察2组难治性心力衰竭患者治疗效果(显效：患者经观察组，临床症状均完全消失，且肺功能指标恢复正常水平，血压维持正常且心率在正常水平内；有效：患者经观察组，临床症状得到明显的改善，肺功能指标基本恢复正常水平，血压基本为正常水平且心率基本达到正常。无效：患者经观察组，上述情况均未发生任何改变或发生加重的情况),总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(5)观察2组难治性心力衰竭患者不良反应发生情况(口干、恶心呕吐、头晕)。(6)判定标准：采用4分度方法评价肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况。无呼吸困难评1分，偶尔评2分，经常评3分，持续评4分；无啰音评1分，仅肺底部有评2分，底部至50%肺炎有评3分，超过50%肺叶有评4分；无下肢水肿评1分，轻度2分，中度3分，明显水肿4分。

2 结果

2.1 2组患者症状改善情况比较 观察组肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况评分明显优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 2组患者对照组后症状改善情况比较 n=30,分

注：与对照组比较，*Plt;0.05

2.2 2组患者各项指标比较 观察组24 h尿量，肌酐、血钾、血钠、NT-pro-BNP水平明显优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表2。

组别24h尿量(ml)肌酐(μmoI/L)血钾(mmol/L)血钠(mmol/L)NT-pro-BNP(pg/ml)对照组765.4±212.327.3±7.86.8±1.1133.2±2.412578.4±9631.8*观察组2504.6±388.742.6±10.44.7±0.8142.6±2.84730.3±1539.6

注：与对照组比较，*Plt;0.05

2.3 2组治疗后心功能比较 观察组患者血压水平及心率明显优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表3。

组别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)对照组113.7±8.159.7±4.075.6±6.7观察组125.5±7.868.1±7.495.8±8.9*

注：与对照组比较，*Plt;0.05

2.4 2组对比治疗效果 观察组难治性心力衰竭患者治疗总有效率为98.33%(显效48例，占比80.00%；有效11例，占比17.33%；无效1例，占比1.67%) ，均优于对照组总有效率为81.67%(显效39例，占比65.00%；有效10例，占比16.67%；无效1例，占比18.33%) 。总有效率比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。如表4。

表4 2组疗效比较 n=30,例

注：与对照组比较，*Plt;0.05

2.5 2组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为3.33%，均优于对照组20.0%，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表5。

表5 2组不良反应发生率比较 n=60,例

注：与对照组比较，*Plt;0.05

3 讨论

老年人群由于存在身体体质下降、反射神经逐渐衰弱、身体存在多种疾病、血液流动较慢等问题，使得老人在难治性心衰的治疗比较复杂，而且在临床上也较少将老年人列入研究的群体当中。为了有效需要提高治疗的效果，需要在治疗中进行控制心衰症状以及循环容量，并且也要对患者服药之后出现的不良反应加以注意[7,8]。利尿药进行治疗心衰的重要药物，其作用机制为可以使肾增加对水和溶质的吸收，而降低患者在出现心衰的时候体内的水、钠潴留。并且具有有效减少血液的回流，减少患者肺当中的淤血，提高心肺功能，缓解缓心腔扩大的作用。而托伐普坦则是一种新型的利尿药，在临床上常常被用于治疗难治性心衰，可以有效改善远期或者近期的预后，促进患者的早日康复[9-11]。

部分心衰患者虽经对症支持治疗，但休息时仍有症状，病情无法缓解，须长期、反复住院，即为难治性心衰或顽固性心力衰竭[12,13]。在作该诊断前，必须确定诊断的正确性，有无其他参与作用的因素，治疗措施是否恰当等。难治性心力衰竭常需要持续静脉给药和(或)特殊非药物治疗[14,15]。此外，还需采用改善心肌顺应性、应用心脏机械辅助装置及反复住院、等待心脏移植、不能安全出院，以此控制心力衰竭者，也包括部分NYHA Ⅳ级心功患者，预后极差[15,16]。

托伐普坦片采用口服的方式进行服用后，易导致患者血浆内的钠离子浓度出现明显升高现象，可有效增强患者肾脏处理水的能力，有利于将人体内多余的水分从尿液进行排出[17]。托伐普坦片为临床上常用的2型加压素受体拮抗剂药物，对cAMP生成和聚积具有一定的抑制作用。临床上将药物用于多种PKD动物模型研究中发现，托伐普坦片效果十分显著，且安全性较高。由于该药物安全性较高，因此，可将该药物应用于一系列综合征中，如肝硬化、抗利尿激素分泌异常综合征或等容性、高容性低钠血症伴心力衰竭等疾病中，可取得十分显著的疗效。

奈西立肽是一种具有血管扩张作用的重组B型利钠肽[18]。独立的小规模研究结果显示用药3 h内可降低肺毛细血管楔压和缓解呼吸困难。基于上述结果，美国食品药品管理局(FDA)于2001年批准该药用于急性心衰患者。该药物能与患者内皮细胞上的鸟苷酸环化酶及血管平滑肌受体进行结合，使患者细胞内的cGMP的含量大大增加，且cGMP作为第二信使使动静脉扩张[19]。该药物能对人体动脉及静脉舒张情况采用内皮素Ⅰ或α-肾上腺素受体激动剂进行处理。且该药物能够有效降低心衰患者肺毛细血管嵌楔压和动脉压力。虽然该药物具有一定的疗效，但需注意的是，使用该药物应掌握好使用剂量，根据美国专业医学家及临床经验证实，该药物的首次使用剂量应为0.2 μg/kg负荷剂量+0.01 μg·kg-1·min-1静脉滴注，若持续用药时间超过24 h，应连续治疗7 d。根据美国心力衰竭学会的建议，应在以下情况中选择静脉注射负荷剂量，即0.2 μg/kg[20]。(1)当患者症状性低血压不存在的情况下。(2)应用于伴有严重心力衰竭患者，且使用过标准口服药物及利尿剂者。(3)患者伴有静息呼吸困难者。在以下情况中禁止使用负荷剂量药物：(1)患者在静脉输入其他扩血管药物。(2)患者用药前收缩压在110 mm Hg以内者。(3)具有采用扩血管药物所致的低血压病史者。(4)血压水平呈不稳定状态者。(5)患者在3 h呃逆静脉输入过利尿剂者。由于奈西立肽与硝普钠相比较安全性较高，且患者耐受性较好，从而有效降低了患者心律失常现象的发生，因此，无需进行中心血流动力学及远程遥控监测，因此，将该药物加入到难治性心力衰竭患者中，对其血流动力学及临床症状均具有一定改善作用，且效果显著。

经过研究发现，和单独应用托伐普坦进行治疗难治性心力衰竭比较，可以知道奈西立肽联合托伐普坦治疗可以有效降低急性心衰导致的急性肾损伤，并且可以有效减轻患者的体重，增加患者体内的血钠，从而降低患者在住院期间的病死率。具体研究数据指出，观察组肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况评分明显优于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。从而说明奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭，可以有效改善患者的肺部啰音、下肢水肿、呼吸困难情况，可以缓解患者的不适，提高患者的生活质量。同时观察组24 h尿量，肌酐、血钾、血钠、NT-pro-BNP水平改善程度也显著优于对照组，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。从而说明使用奈西立肽联合托伐普坦可以有效减少患者体内的液体潴留，并且可以快速缓解患者的心力衰竭情况。在研究当中得出N- Pro-BNP 在较短的时间内降低了30%～50%，可以明显提高近期预效果，而且没有出现肾功能降低、血压升高、体内电解质紊乱等症状，临床上将奈西立肽及托伐普坦联合治疗难治性心力衰竭患者，具有较多优势，如疗效好、安全性高等优势，现已广泛应用于临床治疗中。另外治疗有收缩压、舒张压、心率较对照组明显改善，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

综上所述，奈西立肽联合托伐普坦治疗难治性心力衰竭具有较好的临床疗效，其不仅可以有效改善患者的收缩压、舒张压、心率，也可以体内的液体潴留，缓解患者的心衰症状，具有药效显著，安全性好等特点，值得临床上推广使用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.034

项目来源:河北省医学科学研究重点课题(编号：20170941)

050011 石家庄市,华北制药集团有限责任公司职工医院

R 541.61

A

1002-7386(2017)22-3483-04

2017-05-16)