孙尔维：SLE发病溯源，抓好炎症治疗=成功一半？

苏暄

炎症反应与免疫反应两者关系十分紧密。许多免疫因子可激发、诱导和调控炎症反应；炎症细胞如中性粒细胞和单核细胞，也具有重要的免疫功能。南方医科大学第三附属医院风湿免疫科主任、中国免疫学会临床免疫分会副主任委员孙尔维教授指出，在炎症和免疫的领域把基础和临床研究工作结合起来十分困难，但这项工作非常重要，必须努力推进。人体的免疫反应与细胞坏死有关，临床上自身免疫疾病是由细胞凋亡引起的。细胞的凋亡和坏死可以诱导免疫反应。因此，抓好炎症治疗，就能从根本上遏止自身免疫疾病的发生发展。

在2017中国免疫学会临床免疫分会年会上，孙尔维教授阐述了“细胞死亡免疫识别”学说的4条原则。原则之一是只有“凋亡细胞或坏死细胞”能趋化吞噬细胞。原则之二是只有“凋亡细胞或坏死细胞”所携带的抗原能被递呈给T细胞，而活细胞不能。原则之三是抗原递呈细胞在捕捉抗原后一定要从非淋巴组织迁移到淋巴组织才能将抗原递呈给T细胞。原则之四是免疫反应的后果不取决于抗原是“自我”还是“非我”，而是取决于细胞死亡方式——凋亡细胞诱导免疫耐受，而坏死细胞诱导免疫应答。

借助细胞死亡方式免疫识别模型，更好地解释了SLE的发病机制。细胞凋亡是吞噬细胞的吞噬能力下降，超过吞噬细胞吞噬能力，引起继发性坏死，活化免疫系统；此外，细胞焦亡也表现为细胞直接破裂，细胞内促炎介质释放，是细胞“坏死”的一种非常重要的形式。因此，细胞焦亡是一个促炎因子释放、炎症反应放大的过程，在自身免疫病发病及进展中发挥重要作用。

系统性红斑狼疮（SLE）对我国医学界来说是比较棘手的疾病，我国SLE患者比国外患者疾病活动度更高，器官受损更重。Semin等2011年刊于美国《新英格兰医学杂志》（NEJM）的文章概述了SLE并探讨了可能的发病原因，患病率20～150/10万，10年生存率为70%～90%，可致病之遗传基因补体C1q，C4，免疫功能的变化，吸烟、紫外线、病毒等环境因素；女性患者高发与激素变化、月经是否有关？

细胞焦亡（pyroptosis）是一种最近发现的细胞程序性死亡方式，其形态学特征、发生及调控机制等均不同于凋亡、坏死等其他细胞死亡方式。过度的细胞焦亡会诱发包括败血症在内的多种炎症和免疫性疾病。北京生命科学研究所（NIBS）邵峰院士等对细胞焦亡机制的研究结果显示，相比于细胞凋亡（apoptosis），细胞焦亡发生的更快，并会伴随大量促炎症因子的释放。细胞焦亡后对免疫细胞有影响，释放炎症因子，诱导免疫细胞发生变化，进入免疫系统可能会引起抗炎细胞的活化，而T、B细胞异常活化，最终导致狼疮、心血管事件。炎性小体活化可介导细胞焦亡，释放细胞内促炎介质。SLE体内炎性小体异常活化，IL-1β分泌增多。NLRP3炎性小体活化，加重SLE炎症反应及靶器官损伤。

观察抑制IL-1β对自身免疫病的疗效

孙尔维教授团队开展以下几个方面的研究：一是观察抑制IL-1β对自身免疫病的疗效。2015年小分子物质MCC950被证实能选择性抑制NLRP3炎性小体活性。我们入组开展的体外试验研究结果显示，MCC950能特异性抑制LPS+ATP诱导的全血细胞因子分泌。体内试验结果显示，MCC950能降低CIA小鼠血浆中IL-1β等炎症因子水平，能明显延缓CIA小鼠发病，降低关节肿胀程度。MRL/lpr狼疮小鼠（12周，♀）根据24小时尿蛋白评分，分成Model组及MCC950处理组。从第12周开始，连续给药8周，每2周检测一次24小时尿蛋白。研究得出的第一个结论是选择性抑制NLRP3炎性小体活化，能减轻狼疮小鼠病情。提示通过使用抗炎药物可以治疗类风湿关节炎和狼疮。强调SLE的治疗过程中不能仅使用免疫抑制剂，应用抗炎药物也很重要。研究提示MCC950可能通过抑制细胞焦亡及IL-1β、TNF-α等促炎因子分泌，控制炎症反应，进而治疗SLE等自身免疫疾病。

观察TNF-αblocker在SLE中的临床应用

孙尔维教授团队的第三项研究是观察肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂在SLE中的临床疗效。TNF-αblocker（Etanercept）这一药物较常应用在强直性脊柱炎、类风湿关节炎等其他自身免疫性疾病，也有一些临床医师也将其应用于SLE，但存在一定争议。M.Aringer等刊登于2012年《自身免疫性评论》（autoimmunity Reviews）的研究指出，TNF在SLE患者血清、肾脏及皮损处高表达，并与疾病活动度密切相关。相应的抑制TNF对MRL/lpr等多种狼疮小鼠的病情活动及靶器官损伤有效。应用TNF阻滞剂治疗20例狼疮性肾炎患者治疗前后均行尿蛋白检查，结果显示治疗后尿蛋白指标优于治疗前，差异有统计学意义（P=0.0034）。

研究还发现，TNF blockers联合硫唑嘌呤对难治性狼疮肾炎有效，对嗜血细胞综合征、间质性肺病、难治性严重皮肤病同样有效，但长期使用TNF blockers会增加发生严重不良事件的风险，这可能与抗抗体产生有关。

孙尔维教授团队联合TNF-αblockers治疗8例SLE患者的研究结果显示疗效较好。其中有大量蛋白尿表现的4例患者应用TNF-αblockers治疗后明显改善。

偏高的血小板计数（PLT）者治疗后降至正常值范圍，血红蛋白基本增至100g/L左右，偏低的白细胞增至正常值范围，补体水平（C3、C4）升高但维持在正常值，免疫球蛋白（lgM、lgG）治疗后下降，肾功能改善，血尿素氮（BUN）下降、尿肌酐（Cr）恢复正常值。

典型病例：12岁女患儿，因“反复发热、皮疹3月，双下肢浮肿1月余”，于2014年10月28日收入院，患者自诉有活动后气促、不能平卧、脱发明显。入院查体：双手掌面散在点状红斑。双肺呼吸音粗，腹膨隆，移动性浊音阳性。双手小关节压痛，双下肢明显凹陷性浮肿，发育低下。体温37.4℃，心率136次/分，呼吸22次/分，血压146/108mm Hg。endprint

2014年10月外院检验，血沉检查（ESR）110mm/h，尿蛋白（2+），C3：0.18g/L，C4：0.02g/L，免疫球蛋白lgM ：1.37g/L，免疫球蛋白lgG： 22.46g/L，白蛋白：20.3g/L，抗dsDNA、ANA、AHA、AnuA、抗脱氧核糖核酸抗体（+）。入我院急查血常规：红细胞1.91×1012L，血红蛋白56g/L。

ESR：35mm/h，24h尿蛋白定量：1420.16mg；白蛋白：25.5g/L。BNP：6411pg/ml。D-二聚体：3000μg/L，纤维蛋白原含量：1.67g/L，凝血酶原时间活动度%：134.9%。自身抗体谱：抗ANA（阳性1：160均质型）、dsDNA（+）、AHA（+）、AnuA（+），抗人球蛋白抗体（lgG）4+，抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体弱阳性。

心电图显示窦性心动过速。腹部彩超显示肝脏形态饱满，腹腔少量积液。心脏彩超显示主动脉瓣、三尖瓣轻度返流及大量心包积液。胸部CT显示心包积液、心腔及大血管密度减低，提示贫血表现；双侧胸腔积液；双肺所见，狼疮性肺炎与肺部感染鉴别；双侧腋窝多发肿大淋巴结；脾大，广泛皮下水肿。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。SLE-DAI评分24（重度活动）。治疗方案：甲强龙（160mg，静滴qd）3天，CsA （25mg早，50mg 晚），HCQ（0.1g，bid），Etanercept（25mg，皮下，qw），乐松30mg/bid，白蛋白（12.5g，靜滴，qd），人免疫球蛋白（10g，静滴，qd），余利尿降压，护肝护胃，抗凝治疗。治疗后一个月，患者心包积液减少，患者无发热，无皮疹，肢体肿胀消退，带药出院。

出院后药物剂量：乐松60mg/tid，Pred 20mg/qd，MMF25mg/qd，CsA 50mg/bid，Etanercept 25mg/qw，24h时，尿蛋白1400mg；2个月时尿蛋白下降至400mg，Pred减至5mg/qd，CsA减至25mg/bid，其余不变。5个月时停药，尿蛋白升至2000mg，再次到医院求诊，乐松60mg/tid，HCQ0.1g/qd，Pred25mg/qd，CsA50mg/bid，Etanercept25mg/qw。8个月至21个月时，Pred逐渐减至5mg/qd，其余不变，蛋白尿从600mg持续下降，最低下降至70mg。21个月后，患者自行减药，尿蛋白逐渐上升，飙升至4000mg。研究得出的第二个结论，TNF-αblocker（Etanercept）联合免疫抑制剂对SLE有效，可见抗炎联合免疫抑制是治疗SLE的重要手段。

由此例我们应该思考，免疫病能治好吗？不少患有风湿免疫病的患者，对长期服药的重要性认识不足，只要疼痛一消失，症状一好转，就不再复诊或自行减药、停药，导致疾病复发、加重，甚至难以治疗，等到复发时才来就诊。疾病再次复发时很可能比初始的时候症状更重，医生可能会加大药物控制症状。但是，不少患者反复发作时总是仅满足于止痛治疗，只要不痛了，没有症状，又不吃药了。如此反复，发作就会越来越频繁，受累的器官越来越多，病情就会越来越重，医生不得不用很大剂量的药物才能控制病情，但药物的副作用随之增加，医生往往不得不在药物的作用效果与副作用之间反复权衡。治疗效果会越来越差，最后真成为不治之症。

有些患者辗转多家医院求诊，病情仍反复复发，被认为是“不治之症”，丧失治疗信心，有些患者甚至拒不治疗。其实，风湿免疫病起病后，不管症状是轻还是重，按现有医疗水平，医生对90%以上的患者都有办法控制病情。关键是控制病情后，要按照医生的指示按时服药，不自行减药或停药。有些患者担心副作用，虽然俗话说“是药三分毒”，但在专科医生的指导之下，定期复查，不需要过分担心副作用。真正可怕的是那些没有写明副作用的药物，患者误以为就没有副作用了，长期服用伤肝伤肾还不自知。如果能按照专科医生的指示按时服药，持之以恒，即使有受凉、劳累尤其是长期不睡觉的加班、暴晒太阳等诱因导致疾病的再次复发，由于有药物的控制，病情也不会太重，医生也是容易控制的。由于药物的长期控制作用，疾病的症状逐渐消失，没有器官的受累或受累程度小，药物剂量减低了，副作用就没有了，就可以恢复正常人的生活。

环孢素浓度与尿蛋白的关系如何？治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的免疫抑制剂种类繁多，环孢素是其中一个被誉为免疫抑制治疗的“基石”和“金标准”的药物，其免疫抑制有效、副作用小。孙尔维教授团队通过对2016年8月至2017年5月的24小时尿蛋白定量（PRO）和环孢素浓度监测结果显示，环孢素浓度与尿蛋白水平相关，当环孢素浓度<30ng/ml，患者尿蛋白水平达到4279.24mg/d。

羟氯喹（HCQ）：自身免疫病治疗的抗炎作用

孙尔维教授团队开展的第三项研究是观察羟氯喹（HCQ）在自身免疫病治疗中发挥的抗炎作用。羟氯喹（HCQ）是一个经典的免疫抑制剂，较少的副作用，发挥保护作用，减轻肾损害，改善脂质代谢，降低糖尿病风险。他们团队通过体外试验得出几个结论：一是HCQ特异性阻断TLR9介导的DCs活化，特异性抑制DCs表面TLR9的表达，抑制CpG诱导的TNF-α、IL-1β及IL-6分泌，抑制CpG诱导的DCs的成熟。HCQ通过减少CCL21分泌，下调CCR7、CXCR4及L-selectin表达，进而抑制CpG诱导的DCs的成熟与迁移。

结论二是前期研究结果显示，抑制DCs成熟或迁移能有效阻止胶原诱导性关节炎 （CIA）进展。HCQ能降低CIA小鼠血浆中的TNF-α、IL-1β、IL-6及CCL21水平，能降低CIA小鼠发病率、减少关节肿胀及滑膜增生。

结论三是HCQ不仅能通过抑制DCs的成熟及迁移发挥免疫抑制作用，而且可以通过抑制促炎因子TNF-α、IL-1β及IL-6分泌，控制炎症反应，进而延缓CIA进展。提示HCQ在自身免疫病治疗中同样具有抗炎作用。因此HCQ是一个安全有效、在自身免疫病治疗中同时具有免疫抑制和抗炎双重作用的重要药物。endprint

多靶点治疗对SLE有效

孙尔维教授还提到，在人们对抗SLE的治疗历程中应运而生的多靶点治疗具有一定的疗效优势，多靶点治疗应该成为SLE治疗中的临床共识。风湿免疫病的发病机制主要是内、外源抗原通过抗原提呈细胞，高度活化T、B淋巴细胞，产生大量自身抗体，释放各种炎症因子，导致多种组织器官受累。需要阻断这一发病过程才能起到治疗作用。通常一种药物只作用在某一种因子、某一类细胞或某一条通路。一般对于简单的疾病，如某一种细菌感染只用一种抗生素即可治好，但对于风湿免疫病这类复杂疾病，仅阻断一、两个因子，往往起不到好的疗效。因此提倡多靶点作用于多种因子，才能精确治疗风湿免疫性疾病。

“我国传统的SLE药物治疗都不是使用一个治疗药物，而西方的药物研究都是RCT研究，用一个药物与安慰剂对比疗效，在临床医师开展研究时很难开展此类研究。我国传统中医用多味药形成一个组方，中药复方中各味药之间的药理研究表明，中药之间的配伍组方应用，对于提高疗效、减少毒性，起着重要作用。”

我国在SLE的多靶点治疗领域的探索，最早是由南京军区南京总医院黎磊石院士和刘志红院士开展的，“应用多靶点疗法治疗重症狼疮性肾炎”的研究结果，2008年在线发表于《美国肾脏病学会杂志》（J Am Soc Nephrol）。與传统疗法相比，多靶点疗法所使用的药物剂量明显减小，重症狼疮性肾炎治疗效果却增加了4倍，缺点是不良事件率较高。

多靶点治疗的临床研究是医师应该去开展的，怎么开展好这些研究？临床医师选择使用什么样的治疗药物？主要有这样几条标准：一是疗效，二是少或无毒性，三是小分子，四是易用剂型，性价比高。

从发病机制上探究，如果凋亡细胞坏死被及时吞噬，就不会引起自身免疫疾病；如果由于某种原因导致凋亡细胞无法被吞噬，细胞内物质释放会诱发明显的炎症反应，通过异常活化T、B致病性细胞导致免疫性疾病。我们的治疗方案没有使用大量剂量糖皮质激素（激素使用量<30㎎），同时应用了肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂、甲氨蝶呤（MTX）、环孢素（CsA）、羟氯喹（HCQ）。孙尔维教授表示，“我们认为，炎症是免疫的第一步，是根本。没有炎症，自身免疫细胞就不会对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害。”比环磷酰胺更温和的甲氨蝶呤主要通过抑制核酸的合成对T、B淋巴细胞产生抑制作用，环孢素通过抑制T细胞分泌IL-2而实现特异性抑制T淋巴细胞的功能，羟氯喹（HCQ）通过抑制抗原提呈过程中关键的细胞（树突状细胞）的活化来抑制免疫反应的启动，TNF-αblocker通过抑制了免疫炎症中的关键因子来抑制活化抗原提呈细胞和淋巴细胞的产生，从而减轻炎症。

为评估抗炎药物联合免疫抑制剂的多靶点疗法对SLE的治疗效果，孙尔维教授团队开展了一项临床研究。纳入2012年1月至2017年5月，共78名SLE患者接受了多靶点精准免疫疗法（NHMX）治疗。通过多靶点治疗，6个月左右大多数患者的红细胞沉降率（ESR）下降至正常值，一部分患者的恢复较慢。绝大多数患者在短期内补体C3、C4恢复正常值，一部分患者低于正常值。IgG明显降低，肌酐维持在正常范围。安全性较好，未出现严重肝肾损害。副作用主要是肺部感染3例，带状疱疹3例，泌尿系感染2例（6年总共发生病例）。无肝功能损害，无继发糖尿病，无心血管事件发生，无Cushing综合征，未见药物引起的绝经，未见肿瘤。

孙尔维教授总结，系统性红斑狼疮是可以治愈的，抗炎药物联合免疫抑制剂的多靶点免疫疗法对SLE治疗有效，同时注重宣教和随访，得到患者的配合也必不可少。这部分结果为回顾性临床研究，下一步研究计划是进行前瞻性的临床研究。我们已经申请了省级科技计划项目，抗炎药物联合免疫抑制剂的多靶点免疫疗法（NHMX）治疗SLE的前瞻性临床研究课题。

专家小传

孙尔维，现任南方医科大学第三附属医院风湿免疫科主任、实验医学中心主任、广东省骨科研究院临床免疫研究所所长、教授、主任医师、博士生导师。兼任中国免疫学会临床分会副主任委员，中华医学检验学会临床免疫分会委员，广东省药学会风湿免疫用药专家委员会副主任委员，国家自然科学基金二审评审专家。

硕士毕业于第二军医大学，先后留学日本、美国，从事移植免疫及临床免疫相关临床及科研工作。秉承临床和科研相结合的原则，从临床中发现问题，从科研中解决问题。在25年的从医生涯中，取得了辉煌的成果。在科研方面，孙尔维教授先后获得了包括国家自然基金重点项目、面上项目、211工程、广东省自然科学基金团队项目、广州市科技计划项目以及863、973计划项目等数十项研究课题，研究经费近1000万元。创新的提出并初步证明了“细胞死亡方式免疫识别模型”；建立了新的“临床免疫状态评估方法”在“Cell Death and Differentiation”， “Pharmacology and Therapeutics”，“Cytokine”，“Scand J Immunology”“ journal of immunology”等国际著名杂志上发表了数十篇研究论文。最高影响因子8.2，累计影响因子61，他引次数大于 140次。擅长各种关节炎（如骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎）、系统性红斑狼疮、干燥综合征等疾病的治疗；移植免疫研究、血液透析、肾移植。endprint