糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗儿童肾脏风湿性疾病的临床分析

赵巍 唐柳平

糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗儿童肾脏风湿性疾病的临床分析

赵巍 唐柳平

目的探讨糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗儿童免疫风湿性疾病的临床效果。方法选取2015年6月-2016年11月间柳州市工人医院收治的44例儿童肾脏风湿性疾病患者，采用随机数字表法分为实验组与对照组，每组各22例，对照组患者接受糖皮质激素治疗，实验组患者采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，分析比较两组患儿临床治疗效果。结果治疗后1个月-5个月，两组患儿均有肺部感染发生，试验组患儿3个月内感染发生率为68.18%，低于对照组的90.91%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后及末次随访时，试验组患儿尿蛋白水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患儿肌酐清除率间差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患儿治疗过程中均有发热发生，治疗8周后均出现进行性呼吸困难，其中气促22例，轻咳9例，剧烈咳嗽9例，6例患儿肺部可闻及少许干啰音，3例可闻及密集细湿啰音。所有患儿随着病情进展都出现气促，其中4例需要呼吸机辅助通气。结论糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗儿童肾脏风湿性疾病过程中，应注意警惕肺部感染的发生，及早诊断、治疗，改善患者预后。

糖皮质激素；免疫抑制剂；儿童肾脏风湿性疾病；临床分析

作者单位：545005 柳州，柳州市工人医院儿科（通讯作者：唐柳平）

肾脏科疾病常采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，这两种药物在治疗肾小球疾病中具有重要作用。糖皮质激素与免疫抑制剂常规使用治疗过程中发生病原体感染的几率较低，但在实际治疗过程中容易出现误诊，在治疗过程中也容易发生肺部感染，肺部感染发生几率比较高，加之肾脏类疾病发展十分迅速，对患者生命健康造成严重威胁[1]。因此此类疾病早期治疗意义重大，本研究探讨旨在糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗儿童免疫风湿性疾病的临床效果以及治疗过程中的注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月-2016年11月于柳州市工人医院就诊治疗的44例儿童肾脏风湿性疾病患者，患病类型主要为肾病综合征、IgA肾病、系统性红斑狼疮及紫癜性肾炎。所有患儿均接受肾活检。采用随机数字表法分为实验组与对照组，每组各22例，对照组患者接受糖皮质激素治疗，实验组患者采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。

1.2 观察指标及检测方法

1.2.1 观察指标 观察患儿治疗前后浮肿变化，检测24 h内尿蛋白定量及肌酐清除率，观察并记录患儿用药期间的不良反应。

1.2.2 检测方法 患儿均进行胸部X线检查，特殊患儿接受胸部高分辨率计算机断层扫描（high resolution computed tomography,HRCT），进行血常规、肝肾功能及尿常规等检查。此外，还应进行病原学检查，使用结核杆菌、痰液细菌及真菌培养痰液涂片，进行血液细菌及真菌培养检测及呼吸道病原体九联检。

对照组患儿接受糖皮质激素治疗，实验组患儿接受糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。首先实施经验用药，使用大环内酯类药物及第三或第四代头孢菌素，观察患儿24 h-72 h，如果患儿症状没有好转，立即换用大环内酯类及碳青霉烯类药物，如果患儿病情较重，可以加用抗病毒及抗真菌药，如果患儿症状仍旧没有好转，则应考虑特殊病原体感染，并加用万古霉素及复方新诺明。患儿停用免疫抑制剂后，再对其静脉注射甲基泼尼松龙2 mg/（kg·次），每隔8 h注射1次。如果患儿病情需要，可以静脉注射白蛋白或新鲜血浆。分析患儿动脉血气及胸部HRCT结果，必要时实施呼吸机辅助通气。

1.3 统计学方法 采用统计软件SPSS 17.0进行数据分析，计量资料使用均数±标准差（Mean±SD）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿感染发生时间的比较 治疗后1个月-5个月，两组患儿有肺部感染发生，试验组患儿3个月内感染发生率为68.18%，低于对照组的90.91%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患儿治疗过程中的临床表现 所有患儿治疗8周后均出现呼吸系统症状，主要表现为进行性呼吸困难，患儿治疗过程中出现气促者22例，轻咳及咳嗽较剧烈各9例，6例患儿肺部可闻及少许干啰音，3例患儿可闻及密集细湿啰音。随着病情进展所有患儿均出现气促，其中4例需要呼吸机辅助通气。

2.3 两组患儿病原体检出情况的比较 两组患儿病原体检出情况如下：病原体种类主要包括细菌、真菌、病毒、支原体等，细菌类型包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，真菌类型包括白色念珠菌、曲霉菌；病毒类型包括巨细胞病毒、EB病毒；支原体类型主要是肺炎支原体，具体见表1。

2.4 两组患儿24 h蛋白定量与肌酐清除率的比较 与对照组相比，实验组尿蛋白显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患儿肌酐清除率间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 病原体检出情况

3 讨论

儿童肾脏风湿性疾病常用的治疗药物是糖皮质激素，近年来新型免疫抑制剂越来越广泛地应用于难治性肾病，如紫癜性肾炎、IgA肾病等。相关研究[2]显示：糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗肾病综合征，很容易导致患者发生感染，患者出现的并发症也较多，预后较差。儿童肾脏风湿性疾病患儿常见的并发症是感染，感染与药物剂量呈正相关[3]。患有类风湿性关节炎的患儿服用糖皮质激素将会增加感染发生风险，这是因为患儿本身就存在细胞及体液免疫功能紊乱，长期使用这种药物会降低其对病原菌的反应，如果合并肺部感染尤其是侵袭性感染，患儿病情会迅速进展，并快速发展到呼吸衰竭，同时感染也会引发其他较严重的并发症。本研究所选患儿在联合用药3个月内出现重症肺炎，这可能是因为初始治疗时使用的药物剂量较大，治疗过程中的临床表现主要为发热、气促。有些患儿初始治疗的3个月内并没有咳嗽等表现，但是也应及早进行影像学检查，并给予高度怀疑肺部感染的患儿实施肺部HRCT检查，影像学检查不仅能明确诊断疾病，还能提示病变的严重程度[4,5]。

表2 两组患儿24 h蛋白定量及肌酐清除率变化（Mean±SD）

使用免疫抑制剂与糖皮质激素联合治疗时，病原体检查在疾病诊断及治疗过程中非常重要，本研究显示：致病菌主要是铜绿假单胞菌，其次是革兰氏阳性球菌中的巨细胞病毒，最后是肺炎支原体感染。病原菌耐药性增强主要是因为患儿自身机体免疫功能下降及长期使用抗菌类药物，其中导致患儿出现严重肺炎的主要菌种是革兰氏阴性杆菌[6]。患儿在治疗过程中若出现感染，应及时停用免疫抑制剂，并对其进行经验性抗感染治疗，结合病原菌结果对用药方案进行及时调整，改用静脉注射糖皮质激素的方式，从而有效控制患儿病情。免疫抑制剂早期停用有助于患儿恢复免疫力，增强机体对抗肺部感染能力。患有肾脏风湿性合并肺部感染的患儿采取静脉注射糖皮质激素的方式非常必要，这样不仅能控制原有疾病，而且也能尽早控制炎症并减轻症状[7]。激素使用过程中可能会增加细菌与真菌感染几率，但使用的抗生素及抗真菌药量足且敏感，即可避免感染[8]。本研究中，所有患儿治疗8周后均出现呼吸系统症状，主要表现为进行性呼吸困难，患儿治疗过程中临床表现包括发热[9,10]，其中出现气促者有22例，但是未出现明显咳嗽，轻咳患儿及咳嗽较剧烈患儿各9例，6例患儿肺部可闻及少许干啰音，3例患儿可闻及密集细湿啰音。随着病情进展所有患儿均出现气促，其中4例需要呼吸机辅助通气。与对照组相比，实验组患儿经过糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗后尿蛋白显著下降（P＜0.05）；治疗后两组患儿肌酐清除率间无明显差异（P＞0.05）。

综上所述，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗儿童肾脏风湿性疾病过程中，应注意警惕肺部感染的发生，及早诊断治疗，改善患者预后。

1 周红霞,赵丽萍,葛婷婷,等.糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗小儿肾脏风湿性疾病并发重症肺炎疗效观察.现代中西医结合杂志,2014,23(20): 2200-2202.

2 段沁苇.糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗小儿肾脏疾病的效果观察.医药前沿,2016,6(12): 65-66.

3 王涌,陈香美,刘述文,等.糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗肾脏疾病并发肺部机会性感染的诊断与治疗.中国实用内科杂志,2009,29(4): 346-349.

4 吴庆军,陈华,林玮,等.IgG4相关自身免疫性胰腺炎的临床研究.中华风湿病学杂志,2012,16(12): 798-803.

5 刘丹,王彩丽.35例IgA肾病患者糖皮质激素治疗效果分析.包头医学院学报,2014,30(5): 57-59.

6 吴艳英,杨柏新,刘飞,等.来氟米特联合小剂量糖皮质激素治疗IgA肾病64例.武警医学,2006,17(6): 454-455.

7 乔晞,李荣山,张莉芸,等.类风湿关节炎合并系统性红斑狼疮临床分析.医学研究杂志,2009,38(4): 44-46.

8 李洁,俞东容,陈洪宇,等.益肾活血祛风湿联合西药治疗IgA肾病远期疗效的临床研究.中国中西医结合杂志,2017,37(1):28-33.

9 陈雨,张文.解读首个《IgG4相关性疾病管理和治疗的国际共识指南》.中华临床免疫和变态反应杂志,2015(3): 159-162.

10 吴晓霞.药物相关性皮肤血管炎49例临床分析.实用皮肤病学杂志,2016,9(4): 246-249.

Clinical analysis of glucocorticoid combined with immunosuppressive agents in the treatment of children with renal rheumatic diseases

Wei ZHAO,Liuping TANG
Liuzhou Worker's Hospital,Liuzhou 545005,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of corticosteroids and immunosuppressive agents in the treatment of children with renal rheumatic diseases.MethodsFrom June 2015 to November 2016 in Liuzhou Worker's Hospital,44 cases with renal rheumatic disease were enrolled in the study and randomly divided into the experimental group and the control group,22 cases in each group.The patients in the control group were treated with glucocorticoids.The paties in the experimental group accepted corticosteroids and immunosuppressive agents.The clinical efficacy between the two groups were compared.ResultsAfter 1 month-5 months treatment,lung infection occurred in both the two groups.Three months after the treatment,the infection rate was 68.18% in the experimental group,less than 90.91% in the control group,and the difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).After treatment and at the end of the follow-up,the urinary protein levels in the experimental group were significantly lower than that of the control group,with significant difference (P＜0.05).After treatment,the creatinine clearance rate between two groups showed no significant difference (P＞0.05).Fever occurred in all patients during the course of treatment; after 8 weeks of treatment,dyspnea occurred in all the patients: shortness of breath in 22 cases,cough in 9 cases,severe cough in 9 cases.A little dry rales was detected in 6 cases and dense fine rales was detected in 3 cases.All of the patients with disease progression presented shortness of breath,of which 4 cases needed mechanical ventilation.ConclusionFor glucocorticoid and immunosuppressive agents in the treatment of children with renal rheumatic disease,more attention should be paid to the occurrence of pulmonary infection.Early diagnosis and treatment could improve the prognosis of patients.

Glucocorticoid; Immunosuppressive agents; Renal rheumatic disease; Clinical analysis