秦万章教授35年来用雷公藤治疗皮肤血管炎的经验和体会

吴怡峰，秦万章

（1．上海中医药大学附属市中医医院，上海200071；2．复旦大学附属中山医院，上海200032）

秦万章教授35年来用雷公藤治疗皮肤血管炎的经验和体会

吴怡峰1，秦万章2

（1．上海中医药大学附属市中医医院，上海200071；2．复旦大学附属中山医院，上海200032）

目的总结秦万章教授35年来用雷公藤治疗皮肤血管炎的临床经验。方法选择符合各种皮肤血管炎诊断标准的患者共771例，采用雷公藤糖浆、三藤糖浆、三色片及理气调血颗粒治疗。1个月为1个疗程，按病种不同一般1～3个疗程，并评价临床疗效及安全性。结果雷公藤糖浆、三藤糖浆、三色片及理气调血颗粒治疗各种皮肤血管炎均有较好的疗效，总有效率达到了89．11%，显效率为63．68%，其中又以急性痘疮样苔藓状糠疹（有效率97．44%）、荨麻疹性血管炎（有效率97．37%）、Behcet综合征（有效率94．74%）的疗效为佳。结论雷公藤以及以雷公藤为基础的复方制剂治疗各种皮肤血管炎疗效显著，且较少出现不良反应，远期随访仅少数病情反复，再用药均仍有效。

皮肤血管炎；雷公藤；复方制剂

血管炎（Vasculitis）是指血管的坏死性炎症产生的各种综合征。病变可累及皮肤、皮下和（或）内脏的动脉或静脉，临床症状和体征取决于受累血管的大小、解剖位置、炎症的严重程度和坏死性反应[1]。血管炎必须既有血管炎症，又有明确的血管性损伤，而皮肤血管炎则包括了一大组具有血管损害和异常、并表现有各种皮肤损害的疾病[2]。由于血管炎多数是免疫性炎症，所以血管炎的治疗主要是应用糖皮质激素及环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。

秦万章教授近35年来采用雷公藤治疗皮肤血管炎获得了较好的疗效，现将其观察结果和经验体会回顾性总结如下，以便推广应用。

1 临床观察

1.1 病例选择

1.1.1 一般资料 本文所总结的病例来自于复旦大学附属中山医院、上海中医药大学附属市中医医院门诊部及上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，时间为1981年2月—2016年5月，共35年。共包括9个病种，分别为：皮肤变应性结节性血管炎、结节性红斑、多形红斑、荨麻疹性血管炎、过敏性紫癜、进行性色素性紫癜性皮病、急性痘疮样苔藓状糠疹、Sweet综合征及Behcet综合征。总病例数为771例，其中男272例，女499例；年龄15～70岁，平均37．5岁；病程1个月～20年不等。

1.1.2 诊断标准 皮肤血管炎的诊断标准参照《杨国亮皮肤病学》[3]和《血管炎——发病机理、诊断、临床类型和处理》[1]中各种血管炎的诊断标准拟定，包括主、客观症状及化验、病理等方面。

1.1.3 纳入标准 ①根据诊断标准确定为皮肤血管炎的患者；②年龄与性别不限。

1.1.4 排除标准 ①治疗前1个月内服用过糖皮质激素或免疫抑制剂者；②有胃肠道急性炎症或肝肾功能异常者；③患有严重的系统性疾病及免疫力特别低下的患者；④妊娠或哺乳期妇女。

1.1.5 剔除标准 ①不符合纳入标准或者符合排除标准而误入临床观察者；②未按治疗方案用药者；③治疗期间使用其他对本病有影响的药物或治疗者。

1.2 治疗方法 采用自制制剂雷公藤糖浆、三藤糖浆、三色片及经验方理气调血颗粒进行治疗，雷公藤均为去皮根芯木质部。①雷公藤糖浆：10～15 mL/次，3 次/d（雷公藤相当于生药 30～45 g/d）[4]；②三藤糖浆（由雷公藤、红藤、鸡血藤组成）：10～15 mL/次，3 次/d（雷公藤相当于生药 30～45 g/d）[5]；③三色片（由雷公藤、丹参、黄芪组成）：2 片/次，3 次/d[6]；④理气调血颗粒（雷公藤 20 g、丹参 30 g、黄芪30 g、红藤30 g、鸡血藤 30 g）：1 剂/d，分 2 次冲服，酌情可增至2剂/d。

1.3 疗效观察

1.3.1 疗程 每2周观察1次，1个月为1个疗程，按病种不同一般为1～3个疗程。

1.3.2 观察指标 包括主、客观症状，血、尿常规及肝肾功能。

1.3.3 疗效标准 根据皮损及其临床症状在治疗前后的变化，并参照各种血管炎的标准来判断疗效。痊愈：皮损全部消退，临床主、客观症状消失；显效：皮损大部分消退，临床主、客观症状明显减轻；好转：皮损部分消退，临床主、客观症状有所改善；无效：皮损消退不明显，临床主、客观症状未减轻或反而加重。

1.3.4 治疗结果 皮肤血管炎的治疗一般1～2周见效，3～4周达到显效程度，通常需要治疗1～3个月不等。表现在痛、痒消退，皮损消失或留有色素沉着或呈萎缩性浅疤痕，发热、乏力及关节疼痛改善或消退等。各病种有效情况详见表1，771例总的有效率为89．11%，显效率为63．68%，痊愈率达到了31．39%，其中荨麻疹性血管炎、急性痘疮样苔藓状糠疹、Behcet综合征的疗效都很突出。

1.4 不良反应 在不良反应中，消化道症状较为常见，其中26例有恶心、轻度腹痛等症状，均出现在服药早期，3例出现肝功能异常。少数出现头昏、头晕。年轻女性用药超过3个月者约25%月经异常，多见于单独应用雷公藤糖浆者，雷公藤复方制剂则少见。上述出现不良反应者，嘱其分4次服用或早期半量使用，仅个别停药。

1.5 远期随访 对疗效显著的252例进行远期随访，观察1～3年，仅少数病情反复，再用药仍然有效。

2 讨论

2.1 中医对血管炎的认识 中医把皮肤变应性结节性血管炎归属于“梅核火丹”的范畴，结节性红斑类似于“瓜藤缠”，多形红斑及急性痘疮样苔藓状糠疹归属于“猫眼疮”的范畴，过敏性紫癜属于“葡萄疫”的范畴，而进行性色素性紫癜性皮病类似于“血疳”，Behcet综合征在中医文献中称之为“狐惑”病。其病因归咎于风、湿、热、毒、瘀等，秦万章教授认为其病理诉诸于血热、血毒、血瘀，治疗法则采用清热解毒、清热凉血和活血化瘀为主。

2.2 关于雷公藤 雷公藤，异名莽草、黄藤、断肠草等，味苦、辛，性凉，有大毒，具有清热解毒、活血化瘀、消炎消肿等功能。现代药理研究证实，雷公藤含有100多种活性单体，如甲素、红素、去甲泽拉木醛（木素）等，有抗炎、免疫调节、抗排斥、抗病毒、抗肿瘤、神经保护等多靶点作用，在皮肤科领域内，可治疗40余种疾病，有“中草药激素”之称。其调节异常的免疫细胞和免疫因子，清除沉积的免疫复合物，从而抑制变态反应的作用尤佳，故秦万章教授运用雷公藤及其复方制剂治疗皮肤血管炎，取得了很好的临床疗效。

2.3 关于制剂改革 早期应用单纯的雷公藤糖浆具有消化系统及生殖系统（主要是女性月经不调）等不良反应，从而采用增效减毒的制剂改革，创制了三藤糖浆、三色片及理气调血颗粒用于治疗皮肤血管炎。①三藤糖浆由雷公藤、鸡血藤、红藤组成。鸡血藤主要功效是活血通经，常用于妇科病的瘀血证，既能活血又能补血，具有行而不伤、补而不滞的特点。《饮片新参》说它：“去瘀血，生新血，流利经脉。”《顺宁府志》谓鸡血藤为“血分之圣药”。在皮肤血管炎的治疗中，鸡血藤可以加强雷公藤的活血化瘀的作用，又可以减轻长期服用雷公藤对于女性月经的不良反应，起到增效减毒的作用。红藤又称为大血藤，具有清热解毒、活血化瘀及消炎消肿的功能，起到抗炎免疫调节的增效作用。三藤糖浆全方凉血、活血、养血，适用于各种皮肤血管炎的治疗。②三色片由雷公藤、丹参、黄芪组成。丹参具有活血调经、祛瘀生新的功效，《本草汇言》：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”黄芪的主要作用是补益脾肺之气，既能够益气生血，又能够补气行血，具有“气为血之帅”之意，实际是加强了活血化瘀的功能。三色片全方有清热凉血、活血化瘀、益气养血之功效，用于皮肤血管炎的治疗，既能以丹参加强雷公藤活血化瘀的作用，又能以黄芪补虚，加强了雷公藤治疗的效果。③理气调血颗粒为现代中药之免煎颗粒，也是秦万章教授的临床协定处方。此方为三藤糖浆与三色片结合组方，以雷公藤为基础，加有益气活血之黄芪，养血活血之丹参，活血养血调经之鸡血藤，清热凉血之红藤。全方具有调血益气、凉血活血之功效，实验研究本方具有调节免疫、抗炎、改善内分泌之多靶点功能，具有增效减毒之作用。它重点用于自身免疫病的治疗，用于血管炎的治疗效果也很好。

表1 雷公藤治疗皮肤血管炎的疗效观察 例

2.4 关于作用机制 皮肤血管炎是一组变应性的皮肤病，由于抗原-抗体反应，伴有免疫复合物的形成并沉积在皮肤的血管壁引起急性炎症，因而应用免疫抑制剂、抗炎、抗过敏的药物往往能收到功效[7]。雷公藤的药理实验证明对体液免疫和细胞免疫均有明显的抑制作用，此药抗炎作用甚佳，对炎症早期的毛细血管通透性增加、渗出及水肿和炎症增殖期的肉芽肿组织增生皆有抑制作用[8]。研究进一步发现，雷公藤提取物可影响免疫细胞的增殖、分化和成熟，对多种前炎症细胞因子、趋化因子、黏附分子、血管内皮生长因子、COX-2、MMP、核转录因子-κB（NF-κB）均有调节作用，从而发挥抗炎的作用和免疫调节的功能[9]。现代药理学也认为，雷公藤能使周围小动脉舒张，增加血流量，减低外周血流的阻力，降低血液的黏度，改善血小板的异常聚集和黏附，从而使微循环的“血瘀”现象得以改善[10]。以上这些研究都为雷公藤治疗皮肤血管炎提供了一定的理论依据，说明雷公藤治疗皮肤血管炎能够取得很好的疗效不是通过单一途径达到的，而应该是多途径、多靶点地起调节作用的。

2.5 关于疗效评价 雷公藤制剂治疗皮肤血管炎总有效率为89.11%，显效率为63.68%，其中荨麻疹性血管炎、急性痘疮样苔藓状糠疹、Behcet综合征的疗效更为满意，表现为皮损消退，主、客观症状消失或改善，不良反应自采用复方制剂后也很轻微，远期随访亦非常乐观。

秦万章教授采用雷公藤及其复方制剂治疗皮肤血管炎的经验体现了秦老中西医结合思想指导下的辨病论治的用药特点。雷公藤近年来在临床上应用广泛，随着今后对雷公藤的实验研究的更加深入，会进一步阐明药物的作用机制，不仅会提高中医或者中西医结合治疗皮肤血管炎的疗效，而且也会极大地推动中医药在系统性血管炎中的应用并发挥其独特的疗效。

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