长期误诊的耳部寻常狼疮1例

周沙，白娟，吴银华，乔建军，方红

（浙江大学医学院附属第一医院，杭州310000）

长期误诊的耳部寻常狼疮1例

周沙，白娟，吴银华，乔建军，方红

（浙江大学医学院附属第一医院，杭州310000）

皮肤结核；临床表现；组织病理

结核分枝杆菌感染是全球重大的公共卫生问题，特别是在经济不发达的地区发病率较高。其死亡率在感染性疾病中居第2位，正确及时的诊治可有效降低该病的病死率[1]。近年来，随着多耐药结核杆菌的出现及HIV感染者的增多，结核的发病率呈上升的趋势[2]。皮肤结核是较为少见的肺外结核病，在所有结核感染的病例中占1%～2%[2－3]。可由人结核分枝杆菌或牛结核分枝杆菌（较少见）由临近器官直接接种感染皮肤，或经血行播散至皮肤所致[4]。其临床表现多种多样，进展缓慢，病程迁延，可模拟多种其他皮肤病，诊断较为困难，容易误诊[5]。最常见的3种类型为疣状皮肤结核、寻常狼疮及结核性皮肤溃疡[6]。现报道1例误诊多年的耳垂部寻常狼疮。

1 临床资料

患者女，60岁，因“右耳廓及周围浸润性斑块20余年”于2015年12月9日到我科就诊。患者20年前无明显诱因出现右耳垂部点状红斑，自觉无痛痒，未予重视，红斑逐渐扩大，由耳垂延及上方耳廓皮肤，时有破溃、化脓，长期不愈，见图1a。遂至当地医院就诊，考虑“湿疹”，按湿疹常规治疗无明显疗效，皮损范围逐渐扩大融合成片，曾多家医院就诊，诊断“湿疹、真菌”，予以抗过敏、抗真菌治疗均无效。发病以来，无发热、盗汗，午后潮热等症状，饮食、睡眠、大小便均正常，体质量无明显变化，既往无结核感染病史，否认结核接触史。查体：一般情况良好，体型偏瘦，心肺腹等其他各系统检查未发现异常。皮肤科情况：右耳可见1个境界清楚的暗红色斑块，形状不规则，上方至耳廓中部，下方以耳垂为中心向周围2～3 cm处皮肤相互融合成片，表面凹凸不平，部分有点状破溃，少量溢脓，可见结痂，及少量鳞屑。玻片压之呈苹果酱样改变。实验室检查：血尿常规、肝功能、凝血功能、术前4项均正常，T－SPOT实验阴性。胸部CT检查提示：1．右肺少许纤维增殖灶，2．右下肺血管畸形可能。皮肤镜检查：皮损处有橘黄色点状溃疡及分枝状血管，见图2。皮损活检组织病理，见图3：角化过度伴角化不全，表皮萎缩或假上皮瘤样增生，真皮全层上皮样细胞结节状浸润伴多个多核巨细胞周围散在或密集淋巴细胞。诊断：寻常狼疮。治疗：予以三联抗结核治疗（利福喷丁胶囊300 mg/次，口服2次/周，异烟肼300 mg/次，口服 1次/d，乙胺丁醇 750 mg/次，口服1次/d），以及复方甘草酸苷胶囊100 mg/次，口服3次/d护肝抗炎，每月定期复诊，治疗3个月后，皮疹已明显好转，无破溃流脓，皮损变平，浸润感消失。治疗6个月后已基本痊愈，留有色素沉着，见图1b、1c，目前仍在随访中。

图1 a为治疗前，b为治疗3个月后，c为治疗6个月后

图2 皮肤镜下图片

图3 皮肤病理（HE染色×400）

2 讨论

皮肤结核是结核分枝杆菌所致的一种慢性感染性疾病，临床表现复杂多样，易误诊，依据不同的感染途径可表现为不同皮损，如结核杆菌直接感染皮肤可表现为寻常狼疮、结核硬下疳、疣状皮肤结核等；由内脏器官结核通过血液或淋巴管播散至皮肤通常表现为皮肤溃疡、粟粒疹、树胶肿、寻常狼疮等[3]。寻常狼疮是最常见的皮肤结核，好发于面部、臀部、小腿等相对暴露的部位[7]。通常有苹果酱样结节破溃与愈合反复出现，最终形成瘢痕。本病能模仿其他皮肤病的临床表现，常需要与结节病、深部真菌感染、梅毒疹、淋巴瘤、HIV感染、湿疹等相鉴别[7]。发生在面部的结核常有损容性，导致毁容，应尽早诊断，降低误诊率，减少疾病给患者带来的心理负担。

本例患者表现为耳垂为中心的浸润性暗红色斑块，可见苹果酱样结节[7]，有溢脓和结痂，病情发展缓慢，迁延不愈。抗过敏、抗真菌常规治疗无效；组织病理表现为真皮肉芽肿性炎症，CT表现为右下肺陈旧性纤维病灶改变。皮损抗结核治疗有效，可以明确诊断寻常狼疮。本病例的特殊之处在于其被误诊20余年，可能与以下因素相关：①本病较为少见，基层医生诊治皮肤结核的经验不足；②该患者临床表现不典型，病情进展缓慢，无自觉症状，患者未予以足够重视。因此，对于长期不愈的浸润性斑块，按湿疹及其他疾病常规治疗无效，应予以重视，全面检查，尽早皮损活检组织病理检查以明确诊断，降低误诊率。

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1672－0709（2017）05－0447－02

2017-02-01）