降糖，也可单用口服药

汤大铁

目前胰岛素的使用比较广泛，但对于血糖不是特别高，相对不是特别瘦的患者还是可以单纯用口服药控制血糖。

二甲双胍最常用

在口服药中，排除肾功能、肝功能不好，大多数糖尿患者最常用的就是二甲双胍。胰岛素主要在肝脏发挥作用，二甲双胍就是通过减少肝脏的胰岛素抵抗，增加胰岛素的作用。它既便宜，效果又明显，是降糖药中应用最广泛的。

还有一种药物跟二甲双胍的作用机制相似，叫胰岛素增敏剂，就是噻唑烷酮类的药物。它在组织肌肉、脂肪和肝脏中促进胰岛素发挥作用。这类药物服用方便，每天1次。

胰岛功能差的患者，需用促胰岛素分泌的药物。在选用二甲双胍后可以加用促进胰岛素分泌的药物，比如磺脲类口服降糖药、非磺脲类促胰岛素分泌的制剂，或是二肽基肽酶抑制剂。其中磺脲类口服降糖药和二甲双胍都可以让糖化血红蛋白降低1～2个百分点，作用效果比较显著。

还有一类药也比较常见，就是糖苷酶抑制剂，它主要在上段肠道里抑制糖苷酶的活性。糖苷酶可以抑制多糖分解成单糖，这样肠道上段吸收的单糖就会减少（多糖不能被肠道吸收）。等多糖运动到肠道下段时，再分解成单糖被肠道吸收。这样吸收糖的总量没有变化，但不会很集中，从而避免了血糖在一段时间内过分升高。多吃碳水化合物（主食）的糖尿病患者适合用这类药，因为中国人摄入碳水化合物比较多，所以国内这种药用得比较多。

“好”药也有副作用

二甲双胍最多的副作用就是胃肠道的反应，很多患者用药以后感到胃不舒服。2型糖尿患者往往食欲亢进，用二甲双胍以后吃东西不如以前香，很多患者就因为这个很抗拒服用二甲双胍。还有部分患者会腹泻，这些都可以通过先小剂量给药，再缓慢增加药量来改善。随着药量的增加，患者慢慢就耐受了。

二甲双胍最严重的副作用是乳酸酸中毒。如果糖尿患者的肝功能和肾功能不是很好，或者合并严重的肺部疾病、心功能不全等，尽量不要用二甲双胍。

磺脲类口服降糖药主要的副作用是低血糖和体重增加。所以用磺脲类口服降糖药要小心，要从小剂量开始用药。

糖苷酶抑制剂的不良反应是由于五碳糖不能被分解成单糖，在下段肠道中遇到细菌发酵产气导致腹胀、腹泻、排气。二肽基肽酶抑制剂的不良反应相对较少。

胰岛素增敏剂的主要副作用有水肿和体重增加。

过去我们的习惯是二甲双胍先给胖人用，磺脲类口服降糖药先给瘦人用。可实际上二甲双胍是不分胖瘦的，只是有些患者用二甲双胍一段时间后就变得太瘦，甚至需要停药，所以主要给胖人用。

糖苷酶抑制剂也存在这个问题。比较瘦的患者用一段时间之后，血糖控制得很好，但变得更瘦，后来发现是因为饮食管理过于严格，再加上药物导致体重下降。

药物联用：1+1>2

二甲双胍可以和所有药联用，比如糖苷酶、噻唑烷酮，因为它们的作用部位是不一样的，但最多联用的是磺脲类口服降糖药。新出的二肽基肽酶抑制剂和二甲双胍也是非常好的搭档，它们俩联用会起到1+1>2的效果。二甲双胍还可以和胰岛素联用。

另外，相同作用机制的药物可以联用。噻唑烷酮类和其他种类都可以联用，二肽基态酶素抑制剂也可以和其他药联用，但短效的非磺脲促泌剂和磺脲类药物不能联用。

用药期间需要定期检查肝功能和肾功能，一旦肝功能或者肾功能出现问题，要及时找医生调整用药方案。

和胰岛素联用可能发生低血糖

只要肝功能和肾功能好，一般2型糖尿患者只要用胰岛素，就应该联用二甲双胍。如果合并其他疾病，病情特别严重，可以不用二甲双胍。曾经有过这样的试验，糖尿病患者把二甲双胍停掉，只用胰岛素，但不管胰岛素剂量加到多大，血糖就是不好；可只要加上几片二甲双胍，血糖马上就好了。这是因为2型糖尿患者的特点就是胰岛素作用差，有必要通过添加药物来加强胰岛素的作用。

使用基础胰岛素时，可以使用磺脲类降糖药。使用噻唑烷酮类药物效果不好时，可以考虑加用胰島素，但不是特别推荐。因为噻唑烷酮类的药物会引起水肿，胰岛素也可以引起水肿，两种药联用可能会加重水肿。另外，两种药都可以增加体重，联用就更增加体重。如果通过饮食管理把体重控制好，噻唑烷酮类可以改善胰岛素的作用，胰岛素剂量会减少，可以用很少剂量的胰岛素把血糖控制好。

胰岛素和药物联用，是可能发生低血糖的。有些糖尿病患者用很大量的胰岛素，血糖控制得还是不好，可加上二甲双胍或者胰岛素增敏剂，血糖就开始低了。

所以一定要监测血糖，医生不会等到低血糖再调药。一般患者（尤其是年纪偏大的）空腹血糖低于5，就可以减一点胰岛素。有的患者体重一长，就担心胰岛素量不够，增加胰岛素，这样是恶性循环，越治血糖越不好。出现问题一定要找专科医生，不要擅自调整用药。

除了肝功能和肾功能，联用胰岛素和口服药的患者监测糖化血红蛋白是非常重要的。内分泌医生决定要不要调整用药方案或者剂量，主要是看糖化血红蛋白的变化。用药3个月后，糖化血红蛋白仍然大于7%，就要加用其他药物。如果只用口服药，饮食、运动也特别好，但糖化血红蛋白仍然大于7%，就需要加用胰岛素了。一般来说，糖尿病患者最好每3个月要测1次糖化血红蛋白，让医生根据它来调整治疗。

而且，糖尿病患者在家里监测血糖是特别重要的。自己的血糖如何波动，什么时候会发生低血糖，这都是通过监测血糖才能发现的。

早控制，早见效

最后还要提醒，最初诊断糖尿病时，就要好好地控制血糖，这样可以减少糖尿病并发症发生的几率，可以在未来的几十年内都受益。曾经有研究发现，刚诊断糖尿病时就控制好血糖的患者，在未来的一段时间（二十年左右）内的死亡率，比最初没有控制好血糖的人低得多，发生并发症的几率也明显降低。

所以要抓住刚诊断糖尿病这个时机，跟医生、护士好好学习如何管理血糖。从改变生活方式、改变不良的饮食习惯做起，这甚至比用药还重要。

有些患者特别不配合，没有建立良好的饮食、生活习惯。医生加药，他就多吃点，体重也跟着长。胰岛素剂量用到非常高，血糖还是不好，各种并发症也都发生了，这时候任何医生都没办法了。

所以糖尿患者要做一个聪明的患者，认真听医生的指导，好好思考还有哪些方面可以改善，做好自己能做的事——监测血糖、管理饮食和运动，放心由医生调药，及时把自己的情况反映给医生，这样也能帮医生成为一个聪明的医生。endprint