地方政府城乡居民大病保险政策比较及其优化研究

唐兴霖，黄运林，李文军

(1.西南财经大学 公共管理学院，成都 611130；2.广西师范大学 法学院，广西 桂林541004)

地方政府城乡居民大病保险政策比较及其优化研究

唐兴霖1，黄运林1，李文军2

(1.西南财经大学 公共管理学院，成都 611130；2.广西师范大学 法学院，广西 桂林541004)

大病保险政策是我国医疗保障政策的一部分。通过31个省份城乡居民大病保险政策比较发现：从政策的共同性来看，政策在明确目标任务与参保范围、资金来源与标准、保障水平、规范大病保险承办服务等四个方面做了相关规定；从政策的差异性性来看，主要体现为：政策颁布机构大部分是省政府办公厅、多数省份政策颁布时间早于国家时间、基金筹集主要采取固定额度模式和比例出资模式、具体的起付线和封顶线在多数省份没有规定、统筹层次上大多数采取市级统筹、报销比例方面近期多数省份规定不低于50%。大病保险进一步的优惠对策是：统一筹资标准，提高筹资水平；拓宽筹资渠道，建立多元化的资金筹资渠道；制定多层次政策起付标准；合理确定大病保险制度的最优保障水平；提高统筹层次和不设封顶线。

地方政府；大病保险；统筹层次

一、问题的提出

随着医疗保险制度的持续改革和完善，我国逐步建立了覆盖城乡居民和职工的多层次全民医保体系，截止到2016年年底，参加两项基本医疗保险人数超过了13亿人。但我国医疗保险制度还存在制度不健全、保障水平较低等问题，参保居民在患大病时还存在“因病致贫、因病返贫”现象[1]。在全国现有的7 000多万贫困农民中，因病致贫的占42%，其中有1 000多万人患有慢性病或者大病。在五大致贫的原因中，大病致贫占了首位。在此背景下，2012年8月24日国家发改委、卫生部等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，2015年7月28日国务院办公厅发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，2016年6月20日国家卫计委、国家扶贫办等十五个部门联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，再一次强调在全国推行大病保险制度。因此，加快推进大病保险制度建设，创新大病保险模式与路径，是补齐全民医保短板、实现健康扶贫、解决因病致贫和因病返贫问题的重要途径。

学者对我国大病医保的研究主要表现在以下三个方面。第一，大病医保的定位问题，贾洪波从政策目标、保障对象、资金来源、基金管理、待遇支付等方面分析，认为大病保险具有基本医保属性，大病保险与基本医保由分立走向归并是必然[2]；仇雨临等人(2017)也认为大病医保属于基本医疗保险的一部分，我国“碎片化”医疗保险制度在统筹和发展过程中也将整合为一个整体，大病保险可以说是一个过渡性的制度安排[3][4]；李文群(2012)同样认为大病保险属于社会保险的范畴，是基本医疗保险功能的拓展和延伸[5]；而何文炯(2017)则认为大病保险为补充性医疗保险[6]。第二，大病医保的效果问题，徐伟、杜珍珍(2016)以江苏A市为例探讨了大病医保效果，认为城镇居民大病患者的个人负担依然较重[7]；项莉等(2015)探讨了西部L市农村大病医疗保险效果[8]。第三，大病医保基金可持续性问题，周绿林、张心洁(2016)认为引入大病医保后，新农合基金的可持续运行难度较大[9]；宋占军、朱铭来(2014)探讨了城镇居民大病医保，2015年有9-15个省份医保基金有赤字[10]。

我国学者对大病医保方面的研究还不算多，随着国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)的颁布，大病保险在我国全面推进,地方政府也根据《意见》，制定了与本地实际相结合的各种实施意见、实施方案等。《意见》既是指导我国居民大病保险发展方向的纲领性文件，也是我国医疗保险制度的顶层设计，代表着未来的发展方向与目标。本研究基于政策文本的实证分析，探讨我国省际间城乡居民大病保险政策文本内容及其地区差异，以期为更好地解决社会保障制度“碎片化”问题寻找出路。政策分析是指研究者运用科学的方法及技术对政策的内容、过程、结果以及政策环境、价值等方面进行分析，从而促使政策达到目标的活动。城乡居民大病保险政策分析主要包括政策内容分析、过程分析、环境分析和价值分析。本研究属于政策的内容分析，主要对地方政府城乡居民大病保险政策的内容进行分析，对政策的内容进行分析主要是从政策文本形式和政策内容规范两个方面进行分析：政策文本形式是指对地方政府城乡居民大病保险政策文本以何种形式和状态得以呈现进行分析，主要包括政策文本体例、结构、颁布时间、制定与颁布机构等方面进行分析；政策内容规范是指运用一定的步骤和标准对地方政府城乡居民大病保险政策文本中的政策目标、政策任务和政策措施等政策内容规范进行分析。

二、地方政府城乡居民大病保险政策文本共同性分析

地方政府城乡居民大病保险政策的构建主要是依据国务院办公厅颁布的《意见》，同时结合各个地方政府经济社会发展的实际情况，因此，遵循一定的规律、原则，体现出一定的共同特点。

(一)明确目标任务与参保范围

目标任务是一个政策的目的，也为以后政策发展提供相关动力。从各地政策来看，各省目标均是：2015年年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称城乡居民基本医保)参保人群，有效减轻大病患者看病就医负担。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

参保范围为明确政策运行中的覆盖面提供指导，各省目标均是：大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人，或者城镇居民医保、新农合的参保(合)人员，两种表述实质都一样。

(二)资金来源与标准

城乡居民大病保险的资金筹集，是政策运行的关键。政策设计过程中，对资金筹集明确进行了规定：“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。”

在筹资标准方面，各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算。部分省份规定了具体数额，部分省份规定了最高比例，略有不同。

(三)保障水平

《意见》指出：“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。”各地方政府对于高额医疗费用与合规医疗费用做出了相应规定。

在报销比例方面，各地方政府均指出，2015年大病保险支付比例应达到50%以上。并指出，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

(四)规范大病保险承办服务

在“规范大病保险承办服务”上，《意见》提出了四点意见：支持商业保险机构承办大病保险、规范大病保险招标投标与合同管理、建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。各地方政府在承办服务上，均明确提出要确定大病保险承办机构，通过招标方式确定商业保险机构；提升管理服务能力和水平，规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。

三、地方政府城乡居民大病保险政策文本差异性分析

(一)各地区大病保险政策颁布机构

从政策颁布机构来看，分为四类：第一类是省级政府办公厅颁布，占据各省颁布的主体，包括广西、安徽、河南、云南等24个省份；第二类为省发改委颁布，包括北京和上海；第三类为省人社厅颁布，包括黑龙江、江苏、山东、西藏4个省份；第四类为多部门联合颁布，只有江西省，颁布部门有省发改委、民政厅、财政厅等6个部门。

(二)各地区大病保险政策颁布时间

《意见》于2015年7月28日由国务院办公厅颁布，同时规定：“各省(区、市)人民政府和新疆生产建设兵团、各市(地)人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程……抓紧制定实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保2015年底前全面推开”，明确提出各省必须在2015年全面推开。从各地方政府城乡居民大病保险政策出台时间来看，都按照国务院的规定在2015年及其之前颁布了政策(见表1)。包括青海、江苏、天津、山东等20个省份在国家颁布之前已经颁布，其中，2012年4个省颁布政策，青海是颁布最早的省份，日期为2012年10月22日；2013年颁布的省份为8个；2015年颁布的省份为6个；2015年7月前颁布的省份为2个；2015年7月28日之后颁布的省份有11个，包括黑龙江、内蒙古、河北等，福建是最晚颁布的，日期为2015年12月21日。

表1 各地区政策颁布时间比较

(三)各地区大病保险政策基金筹集分析

科学厘定保费对于实现大病保险稳定运营十分重要[11]。《意见》指出：“各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。”但各地由于经济状况、发展水平不同，筹资标准体现出较大差异。

从表2我们看出，大病保险筹资标准分为四类：第一类为固定额度缴费模式，包括广西、安徽、甘肃等14个省份，最高为吉林的60元，最低为云南的20元，平均来看大多数为35元左右。其中，四川、云南为浮动标准，辽宁、海南、吉林3省城乡筹资不同，城市略大于农村。第二类为比例缴费模式，人均标准根据“年度人均筹资总额的5%”计算，包括北京、福建等9个省份，此外，河南的比例为6%，上海为3%，而山西为5%—10%。第三类为混合缴费模式，如江苏，筹资标准城镇居民年按照年可支配收入的1.5%—2.5%缴纳，农村不低于15元。第四类为未具体公布具体标准，包括河北、陕西、天津、重庆等4个省份。从总体上看，各地筹资标准除了北京、青海、吉林较高，达到50元以上之外，其他省份都比较低，特别是部分省份对于城乡居民分设不同标准，不利于大病医保的进一步整合。

表2 各地区大病保险筹资标准比较 单位：元

(四)各地区大病保险政策保障起付线和封顶线的设定

各省对于大病保险的起付线标准规定有一定的差别，大部分省份没有规定具体的起付线额度，只是“以统筹地区上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据，并根据城乡居民收入变化情况，实施动态调整机制”，如安徽、北京、福建、云南、重庆等23个省份。有7个省份制定了起付线的具体金额，如西藏、甘肃、青海起付线最低，为5 000元；湖北、海南为8 000元；山东为12 000元；广西则规定起付线不高于15 000元；辽宁比较特殊，起付线分城市居民标准和农村居民标准，分别为上一年度收入的50%和60%。较低的起付线能达到更广的保障范围，过高的起付线则会降低受益人群覆盖面。例如，甘肃的筹资标准低，起付线也低，这样的“双低标准”能较大限度地减轻城乡居民的大病负担；对比起来，山东和广西在同等筹资标准下，可能难以解决大部分患病群众的困难，只能对少数医疗费用负担较大的患者有所帮助。

此外，少数地区还设定了报销上限，即封顶线，例如，西藏最高报销14万元，重庆最高报销20万元，海南最高报销22万元，山东报销不高于30万元，山西的最高支付限额为40万元。其他26个省份则没有规定报销上限。

(五)各地区大病保险政策统筹层次比较

医疗保险是按照“大数法则”在一定范围内统一筹集和调剂使用资金，依靠社会力量均衡负担和分散风险的，统筹的层次越高，范围越大，抵御风险的能力就越强[12]。统筹层次如果过低，就会严重削弱基金的共济能力和抗风险能力。

《意见》提出：“开展大病保险可以市级统筹，也可以探索全省统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。”由于《意见》规定的灵活性，大多数省级政府大病保险均实行市级统筹，先达到城市范围内统一政策，统一组织实施，在总结经验的基础上稳妥推进，适时实现全省的统一政策，包括广西、安徽、福建、广东、贵州、河北、河南、黑龙江、湖北、湖南、江苏、江西、辽宁、内蒙古、宁夏、陕西、山西、四川、新疆、浙江、云南等21个省份。例如，贵州规定大病保险实行市州级统筹，以市州为单位统一资金管理，统一保障政策，统一组织实施，积极推进省级统筹。第二种为省级统筹，包括甘肃、海南、吉林、青海、西藏、山东、上海、天津、重庆等9个省份。这9个省份中前面5个省份人口密度相对较低，便于实现大范围统筹，分散区域性疾病，有利于提高抗风险能力和实现全省的政策公平；其他4个省份包括了3个直辖市和山东，经济比较发达，财政实力雄厚，辖区内城乡差异相对较小。第三种为特殊模式，实施省份为北京，北京规定城镇居民实行全市(省级)统筹，农村居民实行区县(市级)统筹。总体来看，我国大病保险统筹层次过低，由此原因我国各地方基金结余无法统筹调剂使用，有的统筹地区累计基金结余率较高，而有的统筹地区累计基金结余率较少，甚至出现赤字。基金结余的结构性不平衡降低了基金使用效率。

(六)各地区大病保险政策报销比例比较

《意见》指出，“2015年大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。”

全国各省市都规定了符合本地区具体情况的报销比例。报销比例有两种模式：一种是固定比例模式，报销比例不低于50%，如安徽、广东、贵州、河北、河南、黑龙江、湖南、江苏、江西、内蒙古、宁夏、陕西、四川、新疆、浙江、云南、福建、上海等18个省份。广西比较特殊，规定自治区内不低于53%，自治区外统一为50%。

其他12个省份，则为非固定模式，根据费用的多少划定报销比例。北京规定5万元(含)以内的费用，由大病保险资金报销50%，超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%；甘肃规定补偿基数0—1万元(含1万元)报销50%，1万—2万元(含2万元)报销55%，2万—5万(含5万)报销60%，5万元以上报销65%；山东规定1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿，20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿；青海按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%；海南按费用高低分段确定支付比例，分段支付比例为50%—75%(纳入招标内容确定)，原则上费用越高，支付比例越高；湖北采用分段支付比例，分别为50%、60%、70%；辽宁规定城镇居民医疗费用每增加5万元，提高支付比例5个百分点，城镇居民大病保险最高支付比例应控制在70%左右，农村居民不低于50%，城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线；吉林省规定补偿基数以上1万元(含1万元)内报销50%，1万—5万元(含5万元)区间每增加1万元，报销比例提高1%，5万—10万元(含10万元)报销65%，10万元以上报销80%，报销额度不封顶；天津规定2万—10万元(含10万元)之间报销50%，10万—20万元(含20万元)之间报销60%，20万—30万元(含30万元)之间报销70%；西藏报销比例比较高，5 000—10 000元部分70%，10 000—20 000元部分80%，20 000—40 000元部分85%，40 000元以上部分90%，年最高支付限额14万元；重庆报销比例相对效低，10万元(含10万元)以内、10万—20万元(含20万元)、20万元以上，分别报销40%、50%、60%；山西规定起付标准以上至5万元(含5万元)、5万—10万元(含10万元)、10万—20万元(含20万元)、20万—30万元(含30万元)、30万元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。

四、研究结论及政策建议

(一)研究结论

通过上述研究，我们的结论是：

第一，从地方政府政策的共同性来看，政策在明确目标任务与参保范围、资金来源与标准、保障水平、规范大病保险承办服务等四个方面做了相关规定。

第二，从政策颁布机构来看，省政府办公厅占据了大部分，只有少数省份为省发改委、省人社厅或者联合发文。

第三，从政策颁布时间来看，各地方政府都于2015年出台了政策，其中，20个省份出台时间早于国务院政策出台时间。

第四，从基金筹集来看，14个省份采用固定额度模式，12个省份为比例出资模式，也有部分省份做出具体出资额度的规定，其中，在筹资中部分省份设置了城市和农村两个标准。

第五，从起付线和封顶线的设定来看，23个省份没有规定具体的起付线额度，只是笼统地规定以统筹地区上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据，并根据城乡居民收入变化情况，实施动态调整机制；其他8个省份有比较具体的起付线规定。对于封顶线大多数省份没有具体规定，只有重庆、山西、西藏、海南、山东等5个省份有封顶线。

第六，从统筹层次来看，只有9个省份为省级统筹，在省级统筹中要么是经济相对落后、人口稀少的省份，要么是较为发达的直辖市，其他21个省份均为市级统筹，统筹层次相对较低。

第七，从报销比例来看，19个省份采用固定比例模式，并规定2015年报销比例不低于50%，并提出随着筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例；其他12个省份规定了比较具体的分段保险比例，费用越高，报销比例越高。

(二)政策建议

随着改革开放的不断深入，在加速中国现代化的进程中也推动中国社会的急剧转型，当代中国社会正在从总体性社会向个体化社会变迁，个体越来越原子化，其获得的帮助更加需要来自国家的社会保障[13]。在社会结构解构为个体化社会的同时，我国也进入了风险社会，张康之等人指出：“在人类所面对的风险中，绝大多数风险是由处于中心地带的人们生产出来的……处于中心地带的人们在生产风险的同时也获得了一种风险分配的权力，他们总是能够成功地把自己所遇到的风险分配出去，让那些处于边缘地带的人们去承担更多的风险。”[14]不同风险群体之间的风险转移，构成了风险社会的运行机制。

我国医疗保险特别是大病医保，在应对民众面临的重大疾病风险上具有突出作用。虽然现阶段全民基本医保制度的框架已经建立，织起了世界上最大的基本医疗保障网，但城乡居民基本医保的保障水平还比较低，而大病保障仍然是个“短板”[15]。因此，下一步我国城乡居民大病保险政策的完善策略是：

第一，统一筹资标准，提高筹资水平。针对目前各省筹资水平参差不齐且普遍偏较低的现状，在条件成熟的情况下，有必要统一筹资标准，提高筹资水平，取消筹资中城市与农村差别的政策。为了尽可能地不影响基本医疗及增加参保群众负担，建议通过设置缓冲期的方式，逐步实现“统一筹资标准，提高筹资水平”的目标，我们认为，设置5年的过渡期比较合理，到2020年全面实现统一。

第二，拓宽筹资渠道，建立多元化的资金筹资渠道。在现行医保支付体制下，短期内医疗费用的上涨是必然的。这种情况下若过分依赖基金结余，而没有其他更好的筹资渠道或可持续的缴费筹资机制，那么势必会影响大病保险的资金总量和保障水平。对此，必须鼓励政府、企业、个人共担风险，建立多渠道、社会化的大病保障筹资机制，例如，增加政府补助。也可以考虑老年人缴纳医保或者将社会捐助纳入筹资范围，这方面山西的做法值得推广。山西省提出为稳定并不断放大大病保险资金保障能力，逐步提高资金保障水平，城乡居民大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助。

第三，制定多层次政策起付标准。在医保基金总量一定的前提下，政策起付线标准低，则获益的人群就相对较多，而高额费用的人群得到的补偿相对就较少；反之，若政策起付线标准高，高额费用人群得到的补偿就会多一些，但进入补偿的人群也相应减少。我国各地区实施大病保险制度，应重点关注中低收入人群的灾难性医疗支出风险，根据参保人收入和年龄设定不同的政策性起付线，尤其要考虑到中低收入人群、儿童和老年人这类弱势群体[16]。而且我国目前已进入老龄化社会，越来越多的老年人将面临高额医疗费用负担，所以，有必要针对老年群体设定特定的政策起付标准，以减轻其经济负担。

第四，合理确定大病保险制度的最优保障水平。医疗保障报销后个人承担的医疗费用不应导致个人或家庭发生灾难性卫生支出。以此为标准，我国各地区应综合考虑当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力，科学设定大病保险的保障水平，有效衔接基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助[10]，大病保险的保障水平不应也不能以全体居民的个人医疗费用自负比例降至最低为终极目标，而是应在全民个人自负比例一定的条件下强调对弱势群体的保护。因此，在实施大病保险制度的同时，应进一步完善面向城乡困难群众的医疗救助，从社会层面实现灾难性卫生支出发生率最小化，从个人层面防止部分困难群众因病致贫。

第五，提高统筹层次和不设封顶线。根据医疗费用的分布特征，发生重特大医疗费用的人员占比极少，从而即使不设置最高支付限额，极少数重特大医疗费用的报销占大病保险基金的总量也将较低。从大病保险对参保人员的保障效果出发，不设封顶线的支付模式能够更大程度地化解参保人员的高额医疗费用支出风险，同时由于上不封顶对于大病保险基金影响不大，因此，不设封顶线是我国大病保险制度应该采取的一种补偿模式(王琬，2014)[17]。不过，前提条件是大病保险实现较高层次的统筹，实现大数法则，建立较大范围的风险分散机制，保证大病保险基金较大总额。否则，不设封顶线将有可能发生部分参保人员的重特大医疗费用报销导致大病保险基金支付规模过高，影响大病保险基金的可持续性。江苏省鼓励地级市市域范围内的各统筹地区联合招标选择承办大病保险的保险机构，为提高统筹层次奠定基础，也是值得参考之举[18]。

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〔责任编辑：王华薇〕

2017-06-21

国家社科基金项目“农村公共服务供给的‘碎片化’及其治理研究”(14BGL150)、广西文科中心“人文强桂”优青特色研究团队项目(YQTD2015002)、广西高校“马克思主义理论与区域实践协调创新中心”(桂教科研〔2013〕10号)、广西哲学社会科学2017年项目(17CGL001)、广西地方法治与地方治理研究中心课题(GXDFFZ201601)、广西师范大学博士科研启动项目〔2016〕(26)阶段性成果

唐兴霖(1965—)，男，四川仪陇人，教授，博士研究生导师，从事公共治理研究；黄运林(1986—)，男，广西柳州人，博士研究生，从事公共政策研究；李文军(1983—)，男，广西桂林人，讲师，博士，从事地方政府治理研究。

D632-1

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1000-8594(2017)06-0151-06