“和谐使命-2015”中法海上联合演习时法方纸质伤票的作用分析

侯黎升，夏 菁，张志勇，孙 涛，周 山，张 蕾

·军事医学·

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“和谐使命-2015”中法海上联合演习时法方纸质伤票的作用分析

侯黎升，夏 菁，张志勇，孙 涛，周 山，张 蕾

和谐使命-2015；联合演习；法国；纸质伤票

法属波利尼西亚为多岛国家，位于太平洋东南部[1]。“和谐使命-2015”任务中，和平方舟医院船于2015年10月20日至24日对其塔希堤岛(又称大溪地岛)进行访问和医学交流，与法国海军实施人道主义救援联合演练(简称联演)[2]。法方纸质伤票信息丰富，伤票上解剖简图及图例直观易懂，为联演顺利实施提供了有效帮助。现报道如下。

1 联演简介

1.1 演练特点

(1)此次为我方与法方海军首次联演。(2)伤员人数、伤情由法方设定，我方为单盲。(3)无推演和预演，直接实兵演练。(4)非战争环境，属人道主义救援[3]。(5)伤员经直升机送达我方医院船，体现快速转运要求[1]。(6)伤员伤情重，到我方医院船前，法方已按损伤控制复苏(damage control resuscitation, DCR)要求实施早期处理(DC0)阶段救治[4]；到我方医院船时，伤员有致死三联征，需多学科联合按DCR要求实施应急救命手术(DC1)和[重症监护病房(intensive care unit, ICU)复苏(DC2)]阶段[4]；在我方医院船，法方只是观摩和考核[5]。(7)语言障碍。法国官方语言为法语，我方医护人员大多精通医学英语，双方沟通采用英语。但法方人员英语口音较重，一旦理解错误，后续救治便会误入歧途，我方发音亦可能让法方误解。因此，双方沟通以书面核实为最终证据。(8)DC2阶段复苏后，由法方实施后送，完成确定性手术(DC3)阶段治疗。后送时的伤情、注意事项，由我方给出。

1.2 伤情模拟

本次演练以法方人员携带模拟人从直升机降落作为我方演练开始。设定伤情为致死性外伤，法方仅提供一名完好的模拟人道具；由我方根据伤票记录，同法方交流、明确伤情、完成伤员化妆后展开救助。法方人员英语发音口音较重，纸质伤票为双方沟通提供了诸多帮助。伤票正面分两部分：伤员基本信息和院前救治。纸质伤票布局合理，附解剖简图和图例说明，其他伤情及救治措施采用勾选方式，并有空白区域以便填写。我方依据伤票判明伤情及院前救治，并向法方核实，最终顺利实施联演。

2 法方纸质伤票正面介绍

图1为法方空白伤票正面，图2为译成中文后版本。

注：DTG：治疗分类；DNB：非战争相关疾患；MTF：医疗措施图1 法方空白纸质伤票正面(英文版)

图2 原始法方空白纸质伤票正面翻译成中文版

伤票正面分上下2部分。第1部分为含血型、既往史及过敏史在内的伤员基本信息，第2部分为现场伤情判定及院前处置，按DCR理念编排[4]，含主诉、伤情、早期处理(DC0阶段)及病情动态变化。见图3。

图3 法方纸质伤票正面的模块布局解读

其中“2.早期处理”各项解读如下。2-1：主诉及伤类。左侧为主诉及初诊，右侧为伤类及伤员来源。判明伤情是外科还是内科疾病，伤员是战伤、非战伤还是心理疾病。2-2：利用简图及图例标注受伤部位及类型。骨折、盲管伤、穿透伤、出血、烧伤等可用图例在简图中标出。图例无法体现的内容，如脊髓伤，休克，烧伤面积等，用选项方式列出，供勾选或填写。右侧有项目对眼伤及意识进行判定，有Glasgow昏迷指数评分[6]。在语言沟通障碍时，简图及图例成为正确了解伤情的核心。2-3：现场检伤分类及后送建议。为现场伤情判定及后送建议。2-4：现场急救措施。常规急救措施用选项方式列出，提醒救治人员并供勾选。2-5：生命体征动态检测及治疗。以图表形式记载呼吸、血压、脉搏等生命体征变化，与体温单模式一致，同用药及其他治疗相配合，供判定DC0阶段救治效果。2-6：伤情细节描述。进一步病情细节描述，完善病情叙述，可在转运途中完善。

3 中法联演时法方的正式伤票

图4是正式联演时法方提供的原始伤票正面。翻译成中文后版本见图5。

注：MP：宪兵；PI：单人受伤图4 正式联演时法方提供的伤票正面(英文版)

图5 正式联演时法方提供的伤员伤票(中文版本)

第2部分为早期处理。由第1部分我方知晓伤员为一名叫做Bernars Henry的35岁男性海军宪兵，血型O、RH阳性。无过敏史。

由“2-1”判明伤员是机房爆炸致非战争多发伤。“2-2”判明其有双眼损伤、右前臂骨折，右胸壁、左下腹及双臀部穿透伤，双下肢烧伤，左膝出血。从左下方选项判明有休克，左右下肢各8%和12%烧伤。从“2-2”右侧选项判明伤员Glasgow昏迷指数10分(8分以下为昏迷)。从“2-2”简图笔者考虑到以下几点：(1)右胸前后壁均有穿透伤，是否贯通，有无开放血气胸，是否采取变为闭合气胸的措施；(2)左下腹穿透伤，有无空腔脏器及其他器官损伤，腹腔污染；(3)左膝出血原因，止血措施；(4)右前臂单还是双骨折，有无神经损伤、筋膜间隔综合征；(5)胸、腹及臀部开放伤，有无异物存留。带着上述考虑，查看伤票其他部分，并同法方沟通。由“2-3”明确现场判定伤员为重伤，需到我方医院船行急诊手术。由“2-4”得知其已实施畅通气道、止血及建立循环等DC0阶段治疗，未气管插管，未上止血带。伤员到我船极可能需DC1复苏及DC1手术[4]。更多细节在“2-6”找到了答案：(1)左膝出血为创伤性截肢；(2)右胸为血气胸；(3)腹部膨隆，表明空腔脏器损伤，腹腔污染；(4)右前臂为桡骨闭合旋后型骨折。经与法方交流，伤员只有右眼伤，左眼为误标，无颅脑伤。转运途中无呕吐，到我船时Glasgow昏迷指数为9分。“2-5”中记录了伤员途中救治情况，09:55上充气止血带，提示左膝局部包扎止血差；除吸氧外，2次给予肾上腺素升压，给予高渗液体、吗啡止痛及酸碱平衡液等。心率达120次/min以上，收缩压8～9 kPa(60～67.5 mmHg)。休克指数[7]1.78～2，且是在使用升压药时发生。这提示仍有继续出血。

根据上述信息，我方准确完成伤员化妆。根据DCR复苏实施DC1阶段复苏及手术，转ICU纠正电解质紊乱。详情除口头告知外，以文字记录在伤票背面，供确定性手术(DC3)参考。法方充分肯定了我方救治措施及建议。

4 讨论

4.1 伤票简史

1917年5月12日美海军第294号命令要求参战官兵佩戴一刻有姓名、职务、出生年月等信息的金属牌以识别身份，这是最早的伤票。不久，美军又增加了血型、破伤风疫苗接种记录等，为救治提供便利。苏军在第二次世界大战时开始使用伤票，我军于解放战争开始使用伤票，此后不断改进。1990年美“野战伤员医疗卡(field medical card，FMC)”增加人体解剖简图和图例，应用效果不佳；2005年美设计出“战术战伤救治卡(tactical combat casualty care card， TCCCC) ”，8年后修订为战场(即院前)医疗文书。TCCCC采用填充和选择结合方式填写，伤情(伤部、伤类、伤型、伤势及并发症的总称)及处置多可用√/○/ ×选择，且可在转运中逐步完成，未完成内容可交由上级单位[8]。1993年美开始研制电子伤票，现增加了语言输入功能，可根据伤情信息，运用“Glasgow昏迷分级”和“创伤记分法”，推算伤情程度指导救护。随着军地共同应对自然灾害，伤票在民间推广[9]。

纸质伤票易损毁丢失，夜间填读困难。电子伤票需配套设备，系统故障或不兼容、信息便无法读取。两种伤票如同医院电子和纸质病历，为并存、互为转化和补充的关系。新版 TCCCC 考虑到伤员入院后，纸质信息按联合创伤系统格式快速转为电子信息需要，识别功能增强[8]。

4.2 损伤控制手术(damage control surgery, DCS)和DCR

损伤控制(damage control，DC)源于对酸中毒、低体温状态和凝血紊乱“致死三联征”的认识。1983年Stone等[10]对腹部严重创伤采用尽量简化的开腹术，控制出血及腹腔污染后即关腹，转ICU纠正生理紊乱后再行确定手术。1993年，Waibel等[11]引入DCS描述这一过程。Schwab等[12]将DCS分为应急简化手术(DC1)、复苏(DC2)、确定手术(DC3)3个阶段。现损伤控制已用于多个外科学科。Johnson等[13]拓展DCS，将院前救治定义为DC0。DCR源自美在阿富汗和伊拉克冲突中治疗大出血的经验，最初指到达医院即及时治疗致死三联征的策略[14]。如措施得当，可直接行确定性手术，避免DCS。Lamb等[15]将DCR扩展，把院前抢救判定为DC0，定义为一种对严重创伤从受伤处开始到确定手术的全程，DC0及DC1均实施复苏措施，争取最佳结果。近年出现远程损伤控制复苏(remote damage control resuscitation, RDCR)概念[16]，目的是避免休克发生进展，而非组织明显损害和器官损伤后再去逆转。

4.3 法方纸质伤票的实用性

法方伤票按DCR理念布局，平战时均适用。除前面描述及内容外，伤票背面预留到达医院后DC1及DC2阶段的处置填写空间。如需再转运，亦预留转运建议填写空间。而其他许多伤票，只含伤员基本信息及DC0阶段处置。

4.4 我军伤票改进建议

我军伤票与分级救治对应。一次世界大战中俄国弗拉基米尔·安德列耶维奇·奥别里提出“阶梯(echelon)治疗”原则，逐渐在各国应用[17]。朝鲜战争中我军普遍应用伤票，由团一级救治机构填写，团以下用伤标[18]。1965年，改称“阶梯治疗”为分级救治和阶梯后送，按“先轻后重、先急后缓”原则实施[17]。对越作战为“三区七级”后送体制，分级多，逐级后送限制过多，许多伤员错过最佳治疗时机。借鉴美俄救治经验缩减为二级[19-20]，我国2006版《战伤救治规则》将伤票使用提前到战现场，涵盖伤标功能，包含伤员基本信息、伤情和应急处置等，属DCR理念的DC0处置[21]，参照国际惯例，将处置等级分成紧急、优先、常规和期待4级，由急救军医填写。上世纪90年代，我国开始研制“电子伤票”[22]，虽不断改进，仍存在系统多样，标准不一，接口不规范，兼容性差等问题[23]。纸质与电子伤票不兼容，缺少简图及图例标识，填写耗时长。

随着我军军事变革，我军与外军交流及联合演练[2,5]、维和、人道主义救援减灾任务不断增多[3]，医学救助领域面临共同及联合救援可能，我军急需改进伤票功能，既满足内部平战需要，也满足国际联演及救援使用[24]。我军伤票应设置中外双语版本，供对外交流使用。考虑到外方母语可能非英语，纸质伤票更需重视图形设置，以便准确交流。可参照法军伤票，引入简图及图例，以便通俗易懂，增加平战伤分类，并引入选项模式供勾选，留出文字填写空间，填补图例及选项不足。参与外方联演或救治时[3,24]，我方可能只参与救治过程的某一环伤，伤票应涵盖DC0至DC3全阶段，以利于伤员交接时伤票交接。随电子伤票推广，新版伤票应纸质和电子版兼容，纸质应能为电子版扫描识别，电子版可同步打印成纸质版，与外方交接伤员时减少系统不兼容的影响。我方电子伤票应增加语音识别功能、增加识别外方通用纸质伤票功能，以便留存资料[25]。

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(本文编辑：莫琳芳)

R821.32

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.003

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2016-03-10)