大连市第一人民医院电子病历管理系统设计

曹若莹

摘要：信息技术的进步给社会发展带来了很大的影响。人民的生活，工作和学习已经不能与信息技术分离。目前，国内外的医疗部门正积极参与到信息技术发展当中，中国的许多医院也建立了医疗信息系统，医疗信息系统正走向普遍化。该文设计的电子病历主要包括医生工作站模块、系统管理员模块和病案的生成查询模块。

关键词：信息技术；电子病历系统；数据库；自动化管理

中图分类号：TP3 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2017）25-0068-02

进入信息时代后，有大量的数据亟待处理和传输，这使得对数据进一步的控制和使用尤为迫切。目前，国内外医疗部门正在积极参与这一变革。大连市第一人民医院建立了医疗信息系统，医疗信息系统在全国逐渐扩大。传统的医疗记录模式也受到了现代信息技术的挑战，医疗记录的新载体医疗记录——电子病历已经形成。同时，我国大多数大中型医院有不同程度的医院信息系统（HIS）。作为HIS的重要组成部分，电子病历管理系统对患者信息进行管理，有着人工管理无法匹敌的搜索优势，易于查找、可靠性能好、存储量大、保密性能完善、使用周期长、成本低廉等特点可以减少人力物力，能够有效提高有关患者的信息管理效率，这也是医院进行患者信息管理的前提。

1 电子病历项目设计需求分析

1.1 电子病历管理系统的现状及发展趋势

在中国，电子病历刚刚兴起，仍处于发展阶段，电子病历系统相对落后。 1994年来卫生部首次提出了电子病历的概念，并建议推广使用电子病历系统。经过近20年的發展，中国已经逐渐形成医院信息系统，汇源医院管理信息系统作为中国电子的代表医疗记录和应用奠定了坚实的基础。卫生部生产者金伟卡将推向全社会，可以节省持卡人终身保健信息，持卡人可以直接通过电脑网络和银行，医疗保险和保险代理网络，使医疗活动变得简单，方便。

1.2 电子病历管理系统设计的必要性

电子病历管理系统的设计是新型医院信息系统的基础。根据电子病历这一载体，可以整合各种信息，真正以人为本。一个病人的一份病历，包含各种格式的医疗信息。实现电子病历不仅是传统病例的重大转变，也是对医疗记录，管理，使用重大创新，为后续医疗信息化奠定了基础，推广开发电子病历具有重要意义。

1） 促进医疗信息共享

传统纸质病历本身具有规范性和标准性，建立和编写医疗记录有一定的标准，因此在设计电子病历的过程中必须考虑病历本身特点。坚持用同样的格式，规范化、标准化的电子病历，可以通过互联网，甚至医院内部甚至跨区域共享，互联网设计的目的就是分享信息，利用互联网，医疗信息共享变得越来越方便。

2） 提高就诊效率

传统医疗信息，包括医疗记录，结果都需要自己自取，不仅效率低下，而且容易出错。使用电子病历后，所有医疗信息可以随时随地通过网络获取。这大大降低了劳动力，提高了效率。

3） 减少医疗资源的浪费

电子病历管理系统包含用户的所有医疗信息，还包含有关治疗的一些历史信息。患者可能由于各种原因，需要在不同的医院进行检查和诊断和治疗，由于共享电子病历，医护人员可以在进行检查之前通过网络进行调取，可以避免反复检查，过度治疗。这将大大降低医疗费用，减少医疗资源的浪费。

1.3 电子病历管理系统设计可行性分析

可行性研究的目的是确定是否可以在尽可能短时间内以更低的成本解决问题。为了实现此目标，我们必须分析几个主要的解决方案的优劣，以确定最初的系统规模和目标是否符合现实，以及系统实现后值得投资的程度。因此，可行性研究实际上是系统分析和设计过程。系统的可行性分析主要包括技术可行性，经济可行性，操作可行性。

1.3.1 技术可行性

随着国内软件的不断发展，各种中小企业有能力自主开发软件和技术，以满足不同行业的需求。从整个系统的技术结构来看，它属于一个数据库应用程序类系统。其基本操作是对数据库进行基本的编辑等，所以从数据库应用的角度来看，技术问题不大。因此，在技术上实现这个系统是可以的。

1.3.2 经济可行性

管理体系是系统化、智能化与先进的管理理念的集合。新系统所产生的经济效益是间接的，最重要的表现在于减少医院管理和人力开支。还有一些其他繁琐的事情也需要通过系统进行分析来解决，既可以节约时间，又能够提供有价值的信息给医院，帮助医院决策，为医院带来了极为巨大的经济效益。

1.3.3 操作可行性

随着经济技术进步的发展，人员素质逐步提高，基本能够进行计算机操作和维护，还可以聘请专业计算机技术人员定期的维护电脑，不用担心计算机出现故障。

1.4 电子病历系统用户功能分析

系统设计的最终目标是实现系统的有序和高效的管理。为此，在系统设计中应做好用户需求，充分了解用户的实际需求，确保系统具有良好的易用性，稳定性和可扩展性。

同时，通过早期调查分析研究，管理体系分为四类用户，管理人员、病案管理员、医生和病人。系统主要实现用户管理和病案管理的两个功能，其中用户管理主要管理上述四种用户类型；病案管理主要包括医疗记录的形成管理，医疗记录的借阅管理以及医疗记录的开发和利用。其中病案形成的管理，包括医疗记录录入，病案编目，医疗记录信息维护，医疗记录质控；其中的病案借阅管理包含病案预约借阅、授权；医疗记录开发利用包含病案检索和治疗方法优化，病历统计。另外，由于大连市第一人民医院尚未建立医疗记录管理信息系统，虽然有病历档案科，但该科室管理的主要是纸质病历，建立病历管理信息系统必须先完成病历科的职能整改。

1.5 电子病历系统性能需求分析

系统在性能方面的要求一般包括：系统运行的时间，储存容量，界面的友好性和系统安全性、可靠性和容错能力。endprint

系统的性能要求应以下列方式确定：

1） 存储量要求：保障系统的存储量。

2） 精细程度要求：确定系统的精度。

3） 时间特征：确定系统的时间特征，如处理时间，响应时间和峰值负载周期，允许偏离系统功能的J帧序关系。

4） 适应性要求：必须反映各种参数的环境变化和系统适应性。

5） 系统可靠性：要想提升系统的可靠性，就要采用体系化和结构化的设计，提高系统相应的容错能力，确保系统不会由于人为操作失误而崩溃。如果系统时效性的要求非常高，还要考虑双系统和磁盘阵列等措施。

另外，应该使用可靠的电源设备。

对于信息系统性能的要求是：信息查询的平均响应时间、连接的终端数量、数据存储容量、可扩展存储容量（可以存储年数，月数据）、打印报告的类型、数量等。

2 电子病历系统设计

2.1 电子病历系统用户管理

2.1.1 医生管理系统

医生能够通过使用电子病历的系统对病人的病历书进行一些处理工作和用户信息资料的修改。医生管理系统的功能基本如下，其中只有医务室的管理人员才能够对病历进行查审，而在普通医生的工作系统的界面上，这种审核权限的图标是不能点击的。另外医务办公室主任还能够对下属人员进行相应的管理。

2.1.2 系统管理员系统

系统管理员模块包括：科室设置、病房的设置功能以及用户管理，其中病房设置主要包含添加、变更和启用等。而用户管理则包含审核、修改用户信息等。

2.2 電子病历系统功患者信息录入

为了创建病人的电子病历，必须分配患者唯一识别号码，以确保病人的各种电子病历与患者的唯一识别号码准确相关，以便在以后的访问中查阅病人的状况处理。它的主要功能有：

1） 为病人设立电子病历，并给予病人能够验证身份的专属于个人的编号，而通过编号能调取相对应的患者的电子病历。

2） 每个病人的电子病历都设立仅本人可用的主索引，同步记录病人的相关资料，可对病人的原始资料进行更改。

3） 电子病历可支持自动查重功能，病人唯一识别号码与唯一身份证号相关，可以访问患者的电子病历相关信息。

2.2.1 病人的治疗信息录入系统

该系统主要针对病人的治疗进行记录追踪，使医生能够明确病人的治疗状况，为病人下一步的治疗活动提供更合适的服务。要输入的有关资料通常包括：病人的主索引号、检查日期、最近几天的饮食状况、自查情况、正服用的药物等指标。

2.2.2 病人的检查图像信息录入系统

要把病人检查生成的医学图像信息等录入到该系统当中，把病人的体检的检查结果记录保存到数据库。

2.3 病案生成、查询

诊断管理：包括患者资料、病史记录、治疗检查申请表、检查结果、医生意见。患者信息，输入患者的姓名、性别、年龄等基本信息。历史记录，患者以前的病史、过敏史、禁忌症等。医治检查申请表，治疗、检查、化验等申请表格的填写。每个化验室可以通过搜索查询是否有申请表，知道是否有病人化验，做准备工作，节省了很多时间。病人检查后，医生可以查询存储在数据库中的数据，方便快捷地浏览结果，还可以设置查询条件来检索以前的检测结果，使医生可以轻松访问参考资料。医嘱管理，主要是诊断结果和处方建立两个内容，医生根据诊断的结果，临床实验检查结果做诊断，制定治疗方案。医生将直接填写到模板上，快捷方便。

3 电子病历系统设计面临的挑战

电子病历管理系统同样面临着巨大的困难和挑战，主要表现在以下几个方面：

3.1 相关技术不够成熟

电子病历系统需建立众多的电子数据的描述以及数据模型，还存在很多有待进一步讨论的技术细节，另一方面依然没有统一的标准格式和对标准格式化的法律法规方面的支持；电子病历包含智能服务的作用，应当拥有大量的医学知识信息库基础；实现患者治疗信息安全共享机制，操作授权尚未与安全管理模式相一致的方案。

3.2 缺乏资金支持

电子病历系统要想成为现实，就必须以医疗机构的综合信息化为依托，涉及医疗信息软件和硬件和网络建设的多个方面。尤其是当前系统应用的转型存在着成本高，边际效率低的问题。解决这一问题是需要投入资金的。

3.3 相关制度法规滞后

电子医疗的记录方面应用处于初期阶段，缺乏细致的工作流程，而相关方面的创新和现行规则制度却存在矛盾，缺乏医保制度以及其他制度与其配合，此方面工作的滞后必然影响电子病历系统的应用。

4 结束语

综上所述，电子病历管理系统的建设是一个系统的项目，需要由医疗，管理，信息等部门相互配合完成。电子病历系统的建设是医院管理和疾病诊治过程优化的过程，只有做好顶层设计并按照规划来实施，才可以建立符合电子病历的医院管理需求系统。电子病历系统的建设在现代医院信息系统中的应用越来越重要。目前卫生部已规定了中国电子病历业务结构基础框架和电子病历系统开发数据的相关标准，为电子病历管理系统的建设奠定了坚实的基础。

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