双源CT误诊为痛风急性发作1例及文献复习

王 磊，郑桂敏，张雪梅，苏亚双，张风肖

(河北省人民医院 a.医学影像科；b.风湿科，河北 石家庄 050051)

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双源CT误诊为痛风急性发作1例及文献复习

王 磊a，郑桂敏b，张雪梅b，苏亚双b，张风肖b

(河北省人民医院 a.医学影像科；b.风湿科，河北 石家庄 050051)

痛风；高尿酸血症；体层摄影术， 螺旋计算机;感染

随着人们饮食中高嘌呤食物增加以及生活方式的改变，痛风的发病率呈逐年上升趋势，我国患病率约为1%～3%，痛风的规范诊治也得到广大风湿科医生以及患者的重视。双源CT自2006年广泛应用于临床，是指两个X 射线源同时进行两组不同的能量数据采集，依据不同组织成分表现出不同的 CT 值，经图像融合重建而得到组织特性图像。因此，双源成像能够准确识别尿酸结晶，并与其他成分的结石加以鉴别[1]，该技术打开了痛风关节炎诊断的新视界，具有独到的优势。尽管如此，双源CT用于诊断痛风关节炎仍然存在一些问题，我们报道误诊为痛风关节炎急性发作的患者1例，借此对双源CT对于痛风诊断应用做文献复习。

患者，男，61岁，主因左足肿痛半个月于2017年2月1日入院。半个月前食用海鲜后突然出现左足背肿痛，局部红热，活动受限，不伴有全身发热以及腰背痛。当地应用抗生素治疗无效。就诊于我院门诊，查血常规正常，尿常规pH 5.0，生化血尿酸260.0 μmol/L。足部能谱CT回报：双足第1跖趾关节周围、双足第2跖骨底部尿酸盐结晶沉积(图1)。门诊诊断“痛风关节炎”，给予“依托考昔”治疗，左足肿痛有所减轻。1周前症状再次加重，当地医院给予“秋水仙碱、扶他林缓释片”等治疗，症状无缓解，并呈进行性加重，以痛风收入院。患者既往有骨关节炎、高血压3级、2型糖尿病、脂肪肝、高脂血症、脑梗死以及足癣病史。入院后查体：左足足背3、4跖趾关节局部肿胀，似有2 cm×3 cm软组织包块，呈紫红色，皮温高，有触痛，触之有波动感。双足皮肤大量脱屑，局部有皲裂。入院后查血常规、白细胞6.96×109/L，中性粒细胞0.736，红细胞沉降率43 mm/第1 h，C反应蛋白(CRP)48 mg/L，血尿酸202 μmol/L。超声：左足背皮下软组织水肿，左足背皮下稍高回声区，考虑肌腱周围积脓。入院后第3天可见左足背肿胀部位出现脓头(图2、3)。遂于左足背肿痛部位穿刺少量渗出物，送涂片回报为革兰阳性球菌，送细菌培养回报金黄色葡萄球菌。据此诊断为：①丹毒；②高尿酸血症。根据药敏试验结果给予头孢曲松钠抗感染治疗，患者足部肿痛明显减轻，疼痛缓解。治疗1周后好转出院。嘱应用降尿酸药苯溴马隆治疗。出院后随诊，足部关节无肿痛，血尿酸正常。

图1足部能谱CT回报：双足第1跖趾关节周围、双足第2跖骨底部尿酸盐结晶沉积图2左足足背3、4跖趾关节伸侧局部软组织肿胀，呈紫红色，皮温高，有触痛，触之有波动感图3左足背肿胀部位出现脓头，穿刺破溃有脓性分泌物

讨论痛风是一种因代谢异常使尿酸累积而引起的疾病，它是由单钠尿酸盐异常升高，超过血清中饱和度而析出，沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他软组织所致的晶体相关性关节病，好发于40岁以上男性，多见于第1跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝关节与膝关节。痛风分为急性痛风性关节炎和慢性痛风关节炎，是一组异质性疾病，不加重视将导致关节畸形以及关节功能障碍。

尽管高尿酸血症是痛风的直接原因，但血尿酸水平高低不能直接确诊或除外痛风关节炎。血尿酸浓度超过正常范围的上限时称为高尿酸血症，一般临床上常用的节点为男性尿酸超过 420 μmol/L，女性尿酸超过 360 μmol/L。仅有高尿酸血症而从未伴有关节炎者并非痛风关节炎。而在痛风关节炎急性发作期，可能部分尿酸已经从血液中析出变成结晶沉积在关节腔内，导致血尿酸水平可正常[2]。临床诊断痛风的方法比较局限，目前多采用1977年美国风湿病学会的分类标准进行急性痛风关节炎诊断，主要依据临床特征、实验室检查、X线表现，而关节液、滑囊以及痛风石抽吸物中查到尿酸盐结晶是确诊的金标准。对一些不典型的炎性关节炎，在关节滑液中利用偏振光显微镜查找尿酸结晶尤其重要。同时也需要对关节液涂片，病原体染色和培养，与感染性关节炎鉴别。但该方法首先需要备有偏振光显微镜，且关节腔操作有创伤性，而且受制于穿刺技术水平或者穿刺液尿酸盐量不足时，可能出现假阴性而延误治疗，难以广泛开展。

自2015年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)更新的痛风分类标准以及2016年中华医学会风湿病学分会提出的中国痛风诊疗指南，均把双源CT检查纳入诊断痛风关节炎的辅助检查方法。尿酸盐结晶与钙盐密度相近，常规CT检查呈稍高密度，两者无法区分。双源CT检查具有识别不同组织化学成分的能力，可以鉴别尿酸盐、草酸盐及混合无机盐的不同成像，对于检测尿酸盐结晶在组织中的沉积具有极大的优势[3-7]。利用双能量X线和组织相对应的CT值变化，可得到组织化学成分图像[8]；通过多层重组、容积再现等多种后处理方法，以伪彩色编码显示，其中白色所示为骨质结构，粉色所示为松质骨，尿酸盐结晶则以绿色标志显示。因此可以直观显示尿酸盐沉积的位置、大小以及与周围组织的关系。Choi等[9]首次应用对确诊痛风的20例患者进行双源CT检测，尿酸盐结晶阳性率为100%，而其他10例非痛风关节炎患者则均未发现尿酸盐结晶的沉积，研究者认为双源CT可以有效诊断痛风关节炎，并与其他关节炎相鉴别。Nicolaou等[10]研究报道，收集5 例急性痛风关节炎患者，有4例在双源CT成像显示有尿酸盐结晶沉积，尤其是其中 3 例血液中检测尿酸盐值正常，但随后关节腔穿刺取得关节滑液，在偏振光显微镜下证实有尿酸盐结晶，因此研究者认为利用双源CT可早期识别血尿酸正常的痛风关节炎。Ogdie等[11]研究显示，双源CT检查关节炎患者的尿酸盐沉积的敏感度和特异度均较好，分别为0.87和0.80，国内盛雪霞等[12]的研究结果其敏感度和特异度分别0.92和0.88。尤其是随着研究的深入，可以通过双源CT技术进行尿酸盐结晶的定量研究，通过随访其结晶的数量和体积变化而监测痛风降尿酸治疗效果，预估治疗时间。综上所述，双源CT检查提供了一项有力的工具，协助诊断不典型的痛风，也有利于患者的随访观察。

但在临床实践中，切不可过分依赖双源CT结果，单独以此为诊断以及鉴别诊断的依据。首先，虽然双源CT对于尿酸盐成像有很高的特异度及敏感度，但并非所有 CT 影像上编码的绿色伪彩均为真正的痛风石沉积，赵迅冉[13]的研究显示，双源CT诊断痛风关节炎的假阳性率为16.7%。应注意与如指甲伪影、皮肤伪影及血管钙化伪影等鉴别[14-15]。其次，也有可能因为尿酸盐结晶沉积太小而无法识别，因而出现假阴性结果[16-17]。

痛风关节炎在急性发作期需要与化脓性关节炎、创伤性关节炎、以及焦磷酸盐结晶沉积症性关节炎鉴别，慢性期则需要与骨关节炎、类风湿关节炎、银屑病关节炎鉴别；还应注意与关节周围蜂窝织炎、丹毒相鉴别。双源CT能提供有力的诊断和鉴别诊断影像学支持。本文报道的患者入院时诊断“痛风关节炎急性发作”，考虑支持点为：高嘌呤饮食诱因后出现单关节红肿热痛，尿pH 5.0，双源CT查见尿酸盐结晶沉积；不支持点：患者首次关节炎发病病史过长，时间大于2周无缓解，不符合一般痛风关节炎急性发作特点，且抗炎止痛药物治疗效果差，多次检查血尿酸均正常。双源CT提示有尿酸盐沉积，但最终证实痛风不是就诊主要原因。关节周围软组织感染除外病灶局部红肿热痛以外，常伴有全身症状，而血尿酸水平不升高；局部表现类似于痛风关节炎的红肿热痛，恰好患者同时合并高尿酸血症尤其是双源CT查见尿酸盐晶体沉积，则极易导致误诊。通过超声检查协助判断局部软组织肿胀性质，发现局部积脓，进一步完善局部分泌物培养，明确丹毒诊断。

因此，不能把双源CT阳性的关节炎简单诊断为痛风关节炎，还需要根据患者的临床表现，客观、细致的查体，适当的辅助检查，如超声、X线检查，去伪存真，做出正确的诊断和治疗。科学合理的利用好双源CT检查手段，提高痛风关节炎的诊断以及鉴别诊断水平。

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R589.7

A

1004-583X(2017)11-0992-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.019

郑桂敏，Eail ：13091093566@163.com

2017-10-09 编辑:王秋红