无痛下经支气管镜针吸活检在纵隔及肺门占位性病变诊断中的价值

周金花，高 冉，贾建军，刘瑞娟

(1.济宁市第一人民医院 呼吸内科， 山东 济宁 272000；2.嘉祥县第一人民医院 呼吸内科，山东 嘉祥 272500)

·短篇论著·

无痛下经支气管镜针吸活检在纵隔及肺门占位性病变诊断中的价值

周金花1，高 冉2，贾建军1，刘瑞娟1

(1.济宁市第一人民医院 呼吸内科， 山东 济宁 272000；2.嘉祥县第一人民医院 呼吸内科，山东 嘉祥 272500)

选择胸部强化CT示纵隔及肺门占位病变患者130例，临床诊断性质待定，支气管镜检查无支气管腔内肿块或仅有外压性改变的患者，其中80例患者在无痛下行经支气管镜针吸活检(TBNA)检查；50例在传统局麻下行TBNA检查。结果显示，对于纵隔及肺门占位病变，无痛下TBNA 是一种安全、高效的诊断方法，纵隔及肺门占位性病变性质多为肺部恶性肿瘤。

麻醉；支气管镜检查；活组织检查；肺门

纵隔、肺门结构复杂，解剖位置局限，病因多样，常规支气管检查确诊率较低，而开胸活检或纵隔镜检查，因其创伤大、风险高、花费高等缺点，普遍应用于临床也有一定难度。经支气管镜针吸活检术(TBNA)不仅对纵隔及肺门区病灶的诊断有着独特的作用和意义；同时，在肺癌的TNM分期诊断上也有意义[1]。但TBNA是一项侵入性检查，由于患者耐受性差，常会遇到取材不满意，活检组织偏少，从而导致确诊率下降。与传统TBNA相比无痛TBNA保留了技术操作简单、微创、涉及区域广和可重复操作的优势；同时，减少患者痛苦，增加活检次数，提高了TBNA的安全性和准确性。我们报告在无痛下对80例纵隔、肺门占位病变进行TBNA操作，同期比较局麻下TBNA操作病变50例，总结无痛TBNA对纵隔及肺门占位性病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1病例选择 2013年9月至2016年12月于济宁市第一人民医院行胸部强化CT检查提示为纵隔及肺门占位性病变患者130例，为进一步明确诊断行气管镜检查。无痛TBNA组80例，男48例，女32例，平均年龄(52.8±10.6)岁；局麻TBNA组50例，男30例，女20例，平均年龄(54.5±9.7)岁。2组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 术前了解病史及做必要的体格检查。常规检查血常规、凝血4项、乙型肝炎5项+丙型肝炎抗体、心电图等，根据胸部强化CT检查，制定详尽的穿刺计划。

1.2.1无痛TBNA组 完善术前准备，取去枕仰卧位，监测患者心率、血压及脉搏血氧饱和度。靶控输注枸橼酸舒芬太尼联合丙泊酚，间断经气管镜注入5%利多卡因2 ml，以尽可能减少患者呛咳、躁动。首先，进行常规支气管镜检查，彻底清理气道内分泌物。经鼻置入支气管镜，根据CT强化扫描提示的肿块位置，按照WANG氏定位法[2]确定穿刺部位、角度和深度，到达预定穿刺点后，将TBNA专用活检穿刺针由活检孔进入气道，对准预定的穿刺点，采用推进法及突刺法相结合穿透气管壁刺入淋巴结或肿物，可适当将穿刺针从不同方向抽动数次，以增加获取标本的机会。拔除穿刺针后直接将标本喷涂在玻片上，涂匀，置于95%乙醇内固定并送检。穿刺标本分别经涂片、固定及快速染色后送细胞病理学检查；所获得的组织标本经福尔马林固定后送病理检查。

1.2.2局麻TBNA组 完善术前准备，取去枕仰卧位，监测患者心率、血压及脉搏血氧饱和度，常规应用5%利多卡因对咽喉部做吸入及局部喷雾麻醉后，嘱患者平卧，经口腔插入支气管镜，进入气管后将5%利多卡因5 ml注入气道。其余步骤同无痛TBNA组。

1.3评价标准 淋巴结针吸活检液体部分涂片中如可见多个淋巴细胞团，或有诊断意义的细胞，认为取材满意；出现大量红细胞或有核细胞很少，则认为取材不满意。在涂片中发现恶性肿瘤细胞及有诊断意义的其他细胞，则为明确诊断。任何一个部位针吸活检结果阳性，则认为明确诊断；全部部位针吸活检结果阴性，则认为未明确诊断。

1.4诊断标准 ①肺癌：有病理学和(或)细胞学证据。②结节病：病理检查可见上皮样结节，但无明显坏死，符合肉芽肿性炎改变，临床支持结节病诊断，糖皮质激素治疗有效。③肺结核：病理检查可见上皮样结节伴干酪样坏死，找到抗酸杆菌；临床支持结核诊断，抗结核治疗有效。④淋巴瘤：病理检查符合淋巴瘤，临床支持淋巴瘤诊断。

1.5统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

无痛TBNA组确诊率明显高于局麻TBNA组(P<0.05)；取材不满意率明显低于局麻TBNA组(P<0.05)。其中明确诊断病例中，恶性病变83例。见表1。

表1 两组取材情况比较[例(%)]

3 讨 论

不伴肺内异常的单纯纵隔及肺门占位是呼吸内科的常见疾病，其解剖结构复杂，毗邻心脏及大血管，组织来源多，病因学多样性，诊断较为困难。长期以来，活检方法主要是纵隔镜或胸腔镜，但存在创伤相对较大、活检范围小、操作相对复杂和花费高等局限性，并且有一定的并发症和病死率[3]。支气管镜是呼吸科常见的辅助检查手段。对于纵隔淋巴结肿大、肺门占位或者支气管管腔外病变，常规的支气管镜检查不能明确病变性质，因部分患者管腔外肿物的压迫，不能通过狭窄处进行取材活检，有的患者即便能够通过狭窄处，但是活检钳无法通过狭窄处操作，也不能获得活检组织。管腔黏膜水肿、局部隆起，刷检、活检不能通过增厚的管腔黏膜，因此结果会出现假阴性。而TBNA是利用气道腔内的标志结合影像学定位进行穿刺，通常被称为常规TBNA(conventional TBNA， cTBNA)，检查范围从单纯管腔内病变诊断延伸至肺门、纵隔及支气管叶、段、腔外等部位的检查。cTBNA有着简便、易学、设备简单、费用低廉以及可以穿刺支气管周围及肺门/纵隔病变等优势，在临床上已被广泛应用[4-6]。尤其是经支气管超声内镜引导下针吸活检术(EBUS-TBNA)，与传统的TBNA相比，显著提高了穿刺的准确率及安全性，具有较高的应用价值及优势[7-8]。但EBUS-TBNA设备及操作费用相对较高，基层医院开展难度大。

支气管镜是一种侵入性检查，可对呼吸道产生刺激和损伤，更易导致支气管痉挛、血流动力学剧烈波动和低氧血症[9]，增加了手术风险，也会对检查结果造成影响。如何降低镜检过程中的应激反应，维持血流动力学稳定和氧供，提高确诊率，是纤维支气管镜检查的关键。因此静脉麻醉下操作使患者处于完全放松的状态，检查时无剧烈呛咳、屏气、恶心、呕吐等不良反应，这就使TBNA更加方便易行、安全高效，增加针吸次数，明显的提高了取材满意度及确诊率。目前TBNA主要在局部麻醉下进行，操作时间长，患者比较痛苦，而全身麻醉下进行TBNA的相关报道较少。顾兴等[10]研究发现全麻患者行TBNA检查与局部麻醉下比较，并未增加其操作引发的并发症，且患者配合好，手术操作时间也明显缩短，平均每针所需时间明显缩短，每例患者所取得的标本数较局部麻醉多，因此诊断率较局部麻醉高。而在麻醉药物的选择上，相关研究表明[11-14]，在气道表面麻醉基础上，右美托咪定复合芬太尼为支气管镜检查提供了更稳定的血流动力学，且降低了低氧血症发生率。本研究观察患者静脉全麻组较局麻组确诊率及取材满意率明显提高，与国内外EBUS-TBNA所得数据相比，差异较小[15-16]。因此，不难看出，在缺乏EBUS的医疗条件下，无痛TBNA技术操作安全，创伤性小，经济简便，大大提高了对纵隔或肺门病变及气管支气管旁肿物诊断的准确率，可以广泛在临床中运用。

纵隔及肺门占位仍多见于恶性疾病，多为纵隔型肺癌、转移癌及淋巴瘤，与国内外相关研究报告[17-19]相一致；对于肺癌合并淋巴结转移者，纵隔及肺门肿大的淋巴结性质对于肺癌TNM分期并选择手术方案具有至关重要的意义，近年来 EBUS-TBNA在肺癌的诊断及分期中也已经开始常规运用[20-21]。TBNA对纵隔良性病变的诊断也有重要的作用， Aqarwal 等[22]的一篇关于TBNA与结节病的Meta分析表明，TBNA可以明确60%以上的结节病。张嵩等[23]报道经EBUS-TBNA和TBNA诊断为结节病的患者分别26例(86.7%)和24例(80%)，与BALF(60%)和肺内活检(40%)检查的阳性率相比明显提高。胡洁等[24-25]研究表明在肺结节病等良性纵隔疾病的诊断中，TBNA和EBUS-TBNA的诊断阳性率差异无统计学意义。在熟练掌握操作技术和方法后，TBNA和EBUS-TBNA均可获得较高的确诊率，差异无统计学意义。对非恶性病变的诊断一定要慎重，如果需要尽可能采用外科方法确认或严密的随访。

综述所述，无痛下TBNA诊断纵隔及肺门占位病变是一种安全、高效的检查方式，值得临床推广应用。但需要临床经验丰富的麻醉医生共同观察完成，备好抢救措施，以将操作及麻醉时间缩至最短，最大程度减小操作创伤和麻醉风险。

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高冉，Email：ggzhaodefu@163.com

R614.1

A

1004-583X(2017)11-0986-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.017

2017-07-19 编辑:王秋红