立体定向放射治疗肺癌患者不良反应观察及护理

庞笑珍　朱健　丁嘉佩

[摘要] 目的 观察肺癌患者立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）不良反应及护理要点。方法 对2014年9月～2016年6月本院收治的81例肺癌患者实施SBRT，治疗期间密切观察患者放疗不良反应，并给予相应的护理措施。 结果 随访时间4～25个月，患者治疗后1个月、3个月及6个月有效率分别为43.43%、72.73%、56.32%，1年总生存率为65.00%。主要不良反应为放射性肺炎，总发生率为20.99%（17例），大多集中在放疗后3～6个月。其中1～2级11例（13.58%），3～4级5例（6.17%），5级1例（1.24%）。出现放射性食管炎16例（19.75%）；胸痛13例（16.05%）；骨髓抑制2例（2.47%）。放疗后无患者出现严重心脏不良反应及肋骨骨折。经精心治疗及护理后，患者不良反应得到有效控制，均顺利完成放疗。 结论 SBRT是治疗肺癌的有效方案，疗程中需密切观察患者并发症发生情况，及时给予针对性护理，防止并发症进展，应特别警惕放射性肺炎的发生。

[关键词] 肺癌；立体定向放射治疗；不良反应；护理

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0134-04

[Abstract] Objective To observe the adverse effects and nursing points of stereotactic body radiation therapy （SBRT） in lung cancer patients. Methods A total of 81 patients with lung cancer who were admitted to our hospital from September 2014 to June 2016 were given SBRT. During the treatment period， the adverse reactions of radiotherapy were observed closely， and the corresponding nursing measures were given. Results The follow-up time was 4 to 25 months. The effective rate was 43.43%， 72.73% and 56.32% respectively at one month， three months and six months after the treatment. The one-year overall survival rate was 65.00%. The main adverse events were radioactive pneumonia， with a total incidence of 20.99%（17 cases）， mostly concentrated in the three to six months after radiotherapy. Among them， 11 cases （13.58%） were grade 1-2， five cases （6.17%） were grade 3-4， and one case （1.24%） was grade 5. 16 cases（19.75%） showed radiation esophagitis； chest pain was in 13 cases （16.05%）； bone marrow suppression was in two cases （2.47%）. No patients showed severe cardiac adverse reactions and rib fractures after radiotherapy. After careful treatment and care， the patients' adverse reactions were effectively controlled， and all patients were successfully completed radiotherapy. Conclusion SBRT is an effective regimen for the treatment of lung cancer. During the treatment， patients' complications should be closely observed， and targeted care should be given timely， so as to prevent the progress of complications. The occurrence of radiation pneumonia should be given particular attention.

[Key words] Lung cancer； Stereotactic body radiation therapy （SBRT）； Adverse reactions； Nursing care

立體定向放疗是目前治疗肺癌的一种先进的放射治疗技术，此放疗技术使高剂量区剂量分布的形状在三维立体方向上和靶区的实际形状相同，而且肿瘤靶区在接受高剂量照射的同时使周围正常组织照射剂量快速下降，最大限度地保护周围正常组织，为单次大剂量的精确放疗模式。我科于2014年9月～2016年6月收治81例肺癌患者，给予实行立体定向放疗，期间观察不良反应情况，并且积极采取相应护理措施，取得了良好的治疗效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年9月～2016年6月在本科行图像引导下肺部恶性肿瘤SBRT患者81例，其中男60例，女21例，年龄41～89岁，平均65岁。病理类型：腺癌36例，鳞癌45例。早期肺癌26例，转移性肺癌55例。少数患者存在轻度纳差、乏力、咳嗽咳痰及活动后胸闷症状。

1.2 治疗方法

行CT模拟定位及后续放疗时，所有入组患者均采用仰卧位，且双手上举交叉抱肘，使用真空负压袋或热塑体膜固定。于平静呼吸状态下，在螺旋CT模拟机下行4D-CT扫描，上界为第2颈椎上缘，下界为第2腰椎下缘，扫描层厚为5 mm。以10%为呼吸时相间隔，每层面分为10个呼吸时相图像。扫描后传输到TPS。由10个呼吸时相CT图像融合而成的最大密度投影（MIP）图像上勾画肿瘤区（gross target volume，GTV），GTV外放5 mm为计划靶体积（planning target volume，PTV）。

门控CT扫描的患者，原发肿瘤靶区（GTVnx）在肺窗（窗宽、窗位分别为800、-600）时勾画。PTV由影像学能识别的肿瘤灶及受侵淋巴结在三维方向外扩0.8 cm。在CT模拟定位时，追踪呼吸相关肿瘤运动，并且酌情调整靶区下界范围。同时勾画周围危及器官（organ at risk，OAR），包括气管、食管、脊髓、两侧肺、心脏等。

护理方面除给予放疗常规护理、健康宣教及密切观察患者不良反应外，在放射治疗前，告知患者放疗常识及相关注意事项，使其了解治疗方法及治疗后可能发生的不良反应情况，在整个治疗过程中及出院后能够持续关注相关不适症状，并及时倾诉，以便于住院期间乃至出院随访中医护人员尽早发现并给予及早干预，从而减轻不良反应症状，阻止严重不良反应的发生。

1.3 治疗后随访

放射治疗结束后，由专门负责随访的护士定期对出院患者进行专业电话随访，随访周期为每月1次，主要内容包括患者一般情况、活动、进食、呼吸系统症状及放射性肺炎等并发症发生情况。医生随访：治疗结束后3个月内每月随访1次，之后每3个月随访1次，随访方式包括电话随访及门诊复查。从患者接受放射治疗初期开始，直至死亡或最近一次随访为终点。随访内容包括病史采集、体格检查、血常规、血生化、血清肿瘤标志物、肺部CT、肝胆脾胰及淋巴结B超、酌情颅脑MRI等。治疗后随访时间为4～25个月（平均12.80个月）。

1.4 评价标准

疗效评估参考实体瘤疗效评定标准（RESIST）[1]：完全缓解（CR）：指所有靶病灶全部消失；部分缓解（PR）：所有靶病灶的最大径综合减少30%或以上；稳定（SD）：所有靶病灶的最大径综合减少<30%或增大<20%；进展（PD）：所有靶病灶的最大径综合增大20%或以上。

放疗相关不良反应评估参考美国国立癌症研究所常见不良事件评价标准3.0（NCI-CTC 3.0）[2]。

2 结果

2.1 有效率及生存率

入组患者81例，共99个病灶，放射治疗后1个月、3个月及6个月有效率分别为43.43%（43/99）、72.73%（72/99）及56.32%（49/87），1年总生存率为65.00%（26/40）。

2.2 不良反应及护理

81例患者中，放射性肺炎总发生率为20.99%（17/81），其中1～2级11例（13.58%），3～4级5例（6.17%），5级1例（1.24%），发生时间主要集中在放疗后3个月到半年；出现放射性食管炎16例（19.75%）；胸痛13例（16.05%）；骨髓抑制2例（2.47%）。随访过程中未发现患者出现严重心脏不良反应及肋骨骨折。

对于以上不良反应，医护人员均给予精心治疗和护理。在院期间发生的不良反应，如放射性食管炎、骨髓抑制、胸痛，给予对症用药及健康宣教，必要时辅助营养支持、止痛治疗；在放射性肺炎的处理上，除了在院期间观察咳嗽咳痰、呼吸等相关症状外，在出院后的随访中应予以着重关注，引导患者告知医务人员有无出现相关不适，且及早干预。通过以上治疗护理，患者不良反应得到有效控制，均顺利完成放疗。

3 讨论

3.1 SBRT治疗肺癌的效果分析

随着科技的发展及认识的转变，放疗逐渐成为肺癌的主要治疗方法之一。传统的放射治疗准确性欠佳，对肺部损伤大，疗效不理想。SBRT通过图像引导保证了患者摆位的重复性及立体定向大分割放疗，靶目标定位准确，减少了并发症的发生，同时也减轻了患者经济负担，缩短了住院时间，SBRT治疗期间不良反应较少[3-8]。肖光莉[9]总结了近年来SBRT的临床应用现况：在早期肺癌的治疗上，SBRT具有明显的优势，局部控制率（LC）高达90%以上；对其他高危因素，包括严重合并疾病（如COPD）、肺手术或放疗后肺癌、SBRT的疗效和生存不受影响；而对高龄患者（年龄>80岁），应用SBRT治疗后放射性肺炎的发生概率极低，仅少数患者发生肋骨骨折，无其他严重不良反应；而对于肺寡转移瘤，SBRT也同样取得较满意疗效。易培强等[10]在体部立体定向放疗的放射生物学进展的综述中描述，在器官不良反应方面，SBRT相对于常规放疗，放射性肺炎的发生率更低。石远凯等[11]在2016版中国晚期原发性肺癌诊治专家共识中推荐，对于有广泛转移的晚期NSCLC，当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶。

密切观察患者放疗反应，认真倾听患者主诉，及早发现问题并给予对症处理，能减少严重不良反應的发生。本组患者在SBRT治疗期间主要不良反应为放射性肺炎，大多为 1～2级，总发生率为13.58%（11例），少部分患者放疗后出现胸壁疼痛、放射性食管炎、疲乏、骨髓抑制，但均为1～2级不良反应，耐受良好。未发现患者出现放疗后肋骨骨折及严重心脏不良反应等并发症。综上，SBRT治疗肺癌的效果得到肯定。endprint

3.2 SBRT治疗不良反应的护理

3.2.1 放射性肺炎 放射性肺炎重在预防，因此对入组患者采取了相关预防性护理措施。放疗前仔细采集病史，完成相关辅助检查，对于一般情况差及合并肺部疾病者，应严密观察病情，监测咳嗽咳痰情况及肺部体征变化。指导患者进行呼吸功能锻炼，教会其腹式呼吸及缩唇式呼吸方法，除常规宣教指导外，还将锻炼方法制作成生动形象的图片资料发放给患者，以便对照练习，尽快掌握锻炼方法，达到改善肺通气及换气状态、增强肺功能的目的。必要时放疗前15～30 min应用细胞防护剂氨磷汀注射液皮下注射，周一、周三、周五，1周3次（tiw）。少数患者在照射2～3次后可能会出现急性反应，表现为胸部轻度隐痛及少许咳嗽咳痰，偶有轻度发热。此时应嘱患者注意保暖，预防受凉感冒，吸烟者戒烟；保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽促进排痰，必要时予雾化吸入治疗，同时配合深呼吸，保证药液能够到达肺组织底部，增强雾化效果，以减少放射性肺炎的发生或减轻放射性肺炎的严重程度。一旦出现胸闷气喘甚至呼吸困难时，遵医嘱予吸氧、大剂量激素治疗，并联合应用抗生素。密切观察患者临床反应，必要时先中止放疗，待症状控制后再恢复治疗。在本组患者中，放射性肺炎的发生主要集中在放疗后3～6个月，所以在随访过程中，护士尤其关注患者呼吸系统症状，并使患者了解放射性肺炎早期可能出现的症状，以做到早期发现，并及时督促患者来院复查评估，做到早期干预，防止病变进一步发展。

3.2.2 放射性食管炎 食道受照射后可出现黏膜充血、水肿及炎症，并伴有胸骨后烧灼感及不同程度的吞咽疼痛，严重者影响进食，患者容易产生负面情绪，丧失治疗信心。所以治疗前应简明扼要地向家属及患者介绍放疗常识、放疗过程中可能出现的不良反应及注意事项，告知患者对症治疗后症状会改善，并非疾病进展信号，解除患者恐惧心理，增加治疗信心。饮食上，加强指导，鼓励患者摄入高蛋白质、高维生素、高热量、容易消化的半流质饮食，忌粗纤维及坚硬、油炸、刺激性食物，宜细嚼慢咽，少吃多餐，食物温度控制在40℃左右。进食后保持坐位或半卧位15～30 min，防止食物反流加重食管黏膜炎症。还应注意保持口腔卫生，饭后饮温开水冲洗食管，保持食管清洁。使用金银花、甘草等多味中药配置而成的汤剂口腔涂擦，2次/d，并鼓励患者餐后及睡前刷牙，保持口腔清洁。必要时遵医嘱给予康复新、金果饮口服促进黏膜生长及清热利咽治疗。疼痛较重影响进食者，给予生理盐水100 mL+普鲁卡因20 mL+维生素B12 10 mg+地塞米松10 mg，餐前15～30 min缓慢吞服10 mL，每日3次。本组患者经以上治疗及护理后，症状均好转，顺利完成放疗。

3.2.3 胸痛 放疗过程中，应密切观察患者胸痛情况。向家属及患者告知疼痛治疗的必要性，避免产生“能忍则忍，尽量不用止痛片”及“吃止痛片会上瘾戒不掉”等错误认知。教会患者使用数字评分法，准确评估疼痛性质、疼痛程度及用药效果。一旦出现疼痛，宜采取患侧卧位，并减少患侧胸部活动。患者的主诉是疼痛评估的金标准，应根据患者主诉，按照三阶梯止痛原则给予药物止痛治疗，并及时处理爆发痛。严密观察用药不良反应，如恶心呕吐、便秘、尿潴留、过度镇静及呼吸抑制等情况。遵医嘱预防性使用止吐、通便治疗，结合中医护理方法艾盐包热敷中脘穴止吐、大黄粉神阙穴穴位贴敷通便治疗。一旦出现严重不良反应，如呼吸抑制时，立即停止或酌情给予阿片类药物，予吸氧、疼痛强烈刺激，静脉注射纳洛酮解救。另外，也可结合深呼吸、听轻音乐、分散注意力等辅助疗法帮助患者减轻疼痛，并安抚患者，嘱患者保持心情乐观、情绪稳定，避免丧失治疗信心。

3.2.4 骨髓抑制 造血系統因为放射线的抑制作用，部分患者会出现白细胞或血小板减少，放疗期间应定期复查血常规。实施肺部立体定向放疗者，白细胞和血小板下降相对较少，一旦出现下降应给予重组人粒细胞刺激因子、重组人白介素针等药物对症治疗，并观察有无畏寒、发热等感染症状，有无牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑及呕血黑便等出血症状，尤其要关注头痛、头昏情况，谨防颅内出血。指导患者加强营养摄入，进高铁、高蛋白、高维生素、易消化饮食。同时注意休息，适当锻炼，加强保暖，预防感冒，保持病房环境清洁，注意个人卫生，减少人员探视。医护人员严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。白细胞严重下降者进行保护性隔离，病房予空气消毒，1日2次。血小板下降的患者，嘱其使用软毛牙刷刷牙，注射部位延长按压时间，避免剧烈活动，防止外伤出血。经精心治疗和护理后，本组患者均未发生严重感染或出血现象。

4 小结

SBRT是治疗肺癌的有效手段，具有高精度、治疗时间短、并发症发生率低、安全可靠等优点[9-15]，对治疗早期NSCLC[16，17]、肺部寡转移灶[18，19]及部分晚期肺部恶性肿瘤患者的肺部病灶[20]安全且有效，其治疗时间短、放疗相关不良反应轻，提高了患者就医生活质量，减轻了患者经济压力，为肺部小体积恶性肿瘤放疗的新趋势。立体定向放射治疗的适用人群、剂量计算、放射杀瘤机制、最佳剂量分割、不良反应及远期疗效等问题仍待进一步研究，以期更好地将SBRT应用于肺部恶性肿瘤患者的治疗，提高肺癌患者疗效及生活质量。其主要不良反应为放射性肺炎、放射性食道炎、胸痛及骨髓抑制，但程度基本较轻。护理工作中，应密切观察并发症的发生情况，尤其是放射性肺炎，并及时给予尽早对症处理，防止并发症的进一步发展。

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（收稿日期：2017-07-12）endprint