我院259例患者围术期质子泵抑制剂的应用情况分析

张莉++++++王义俊

[摘要] 目的 了解南京医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）围术期质子泵抑制剂的使用情况，对存在的不合理现象进行分析，为围术期质子泵抑制剂的合理使用提供参考。 方法 查阅我院2016年7月～2017年1月出院患者病历，选择其中围术期使用质子泵抑制剂的患者259例，统计并分析其质子泵抑制剂使用情况。 结果 259例患者质子泵抑制剂均为静脉给药，其中165例（63.7%）无应激性溃疡风险因素，属无指征用药；给药频次不合理137例（52.9%）；平均用藥疗程为4.59 d。259例患者中质子泵抑制剂费用占药品总费用的5.63%，占住院总费用的1.98%，其中，无指征使用质子泵抑制剂的费用占质子泵抑制剂总费用的47.7%。 结论 我院围术期无适应证使用质子泵抑制剂的比例较高，且存在给药频次和用药疗程不合理的情况，需加强管理，规范质子泵抑制剂的使用。

[关键词] 质子泵抑制剂；围术期；应激性溃疡；临床药学

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0176-05

Analysis on application of proton-pump inhibitor of 259 patients during the perioperative period in our hospital

ZHANG Li WANG Yijun

Deptartment of Respiratory， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210011， China

[Abstract] Objective To investigate the application of proton pump inhibitors （PPIs） in patients during the perioperative period in the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University （“our hospital” for short）， analyze the irrational phenomenon， in order to provide reference for rational drug use. Methods 259 patients during the perioperative period used PPIs were chosen from July 2016 to January 2017 in several departments of our hospital， and their PPIs application situation were analyzed. Results All the PPIs were given by intravenous administration. 165 （63.7%） cases had no risk of stress ulcer. 137 cases （52.9%） had irrational of drug frequency. The average duration was 4.59 d. The consumption sum of PPIs accounted for 5.63% of the total drug consumption sum and 1.98% of the total hopspitalization cost， among which， the consumption sum of PPIs in patients with no risk factors for stress ulcer accounted for 47.7% of the total consumption sum for PPIs. Conclusion There is high rate of irrational perioperative use of PPIs in our hospital， including irrational of drug frequency and duration. More powerful management should be given， in order to regulate the use of PPIs.

[Key words] Proton pump inhibitor； Perioperative period； Stress ulcer； Clinical pharmacy

应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率[1]。国内外文献指出，质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）是预防SU的首选药物[2]。为预防外科手术后SU的发生，PPI的应用日益广泛，其不合理使用现象也逐渐突出[3]。而不合理使用在增加药品不良反应发生率的同时，也导致了医疗费用的不合理支出。一般手术术后（无禁食）SU的高危因素，不建议术后预防性使用注射用PPI[4]。本研究对南京医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）外科手术患者围术期PPI使用情况进行调查，分析用药合理性，为外科围术期PPI的合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2016年7月～2017年1月骨科、泌尿外科、普外科、内科、胸心外科、烧伤整形科出院患者中有手术并在围术期使用过PPI的病历。endprint

1.2 方法

采用回顾性调查法，统计以下内容：①患者基本信息，包括性别、年龄、病历号、科室、住院天数、出院主要诊断；②手术情况，包括手术名称、手术持续时间；③PPI使用情况，包括种类、剂量、给药频次、途径、疗程、用药时机；④费用统计，包括PPI费用，药品费用、住院总费用。

2 结果

2.1 患者基本信息

本次调查共入选符合条件的患者259例，其中，男133例，女126例，男女比例为1.06∶1；患者年龄最小为11歲，最大为92岁。

2.2 PPI使用情况

2.2.1 PPI品种选择 本次调查病历涉及的PPI共4种：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑，其中，使用泮托拉唑的患者最多，先后使用2种或2种以上PPI的患者有38例，占14.67%。见表1。

2.2.2 SU风险因素分析 本次调查显示165例患者（63.7%）无风险因素使用了PPI；84例有1个风险因素，占32.4%；10例有2个及以上风险因素，占3.86%。骨科、泌尿外科、普外科3个科室无风险因素用药情况较为严重。见表2。165例患者的SU风险因素共有84项，其中，高龄73项，危重手术7项，脓毒血症1项，心脑血管意外3项，颅脑损伤1项，肝肾衰竭14项。

2.2.3 PPI预防性用药情况 给药时机显示术前及术后用药较多；用药疗程最长20 d，最短为1 d；给药频次不合理137例，占52.9%。见表3。259例患者使用的PPI包括注射用奥美拉唑（40 mg）、注射用兰索拉唑（30 mg）、注射用泮托拉唑注射液（40 mg）和注射用埃索美拉唑（40 mg），其用法主要为为qd或bid。

2.2.4 PPI的销售金额和占比 259例患者使用的PPI总费用为164 571元，使用药物总费用为2 920 756元，住院总费用为8 321 693元。不具有SU风险患者PPI销售金额占药品总金额的比例及PPI销售金额占住院总费用的比例分别为6.24和2.00%，而具SU风险的患者占比分别为5.17%和1.96%。见表4。

3 讨论

PPI是预防SU的主要药物之一，随着PPI使用量的逐渐增加，不当使用的问题也逐渐暴露。2008年的一项统计研究指出，美国医师每年开具1.134亿份PPI处方，符合适应证的不足1亿份[5]，其中存在着严重的不当使用问题。分析原因主要是大部分患者自诉有消化不良的症状，而PPI作为消化系统相关疾病常用药物，疗效确切，常被医生用于这些症状不明的患者。在实际临床治疗过程中，PPI使用存在的问题主要包括：①预防使用指征把握不严；②剂量选择不当，过量使用；③联合用药不当；④溶媒选择不适宜；⑤给药途径选择不当；⑥用药疗程过长等[6]。而对于围术期使用PPI预防SU的合理性，需要结合医院和患者具体情况进行分析。本次调查发现，我院围术期PPI使用情况存在一定的不合理性。

3.1 PPI的预防性用药指征不强

围术期无指征使用PPI预防SU的现象在很多医院都存在[7]。部分省份出台了PPI临床应用规范或处方点评指南，如《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》《四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南》，给出了使用PPI预防SU的适宜情况。对于外科围术期的患者，主要的危险因素有高龄，严重烧伤、外伤、颅脑损伤，各种困难、复杂手术，原有消化道溃疡或出血史等。美国学者Herzig等[8]在2013年进行了一项纳入75 723例非重症患者的大型队列研究，将众多危险因素进行归类评分，发现合并独立危险因素越多，发生SU的风险越高。国内有文献报道，约80%的外科手术患者预防性使用抑酸药，个别医院甚至达85%，所用药物中PPI占比超过95%[9]。

本次调查的259例患者中，165例为无风险因素用药，占63.7%；其中，骨科42例，30例（71.4%）无风险因素；泌尿外科65例，33例（50.8%）无风险因素；普外科107例，82例（76.6%）无风险因素。提示我院围术期无指征使用PPI预防SU的情况较严重，尤其是骨科、泌尿外科、普外科。推测有部分患者属于医生习惯用药或风险因素判断有误而导致无指征给药。罗燕国等[10]研究显示，骨科的骨折内固定物取出术、胫骨骨折开放性复位内固定术、关节镜下清理术等，普外科的腹腔镜下阑尾切除术、甲状腺切除术、腹腔镜下腹股沟疝气修补术等手术，在做好充分的术前准备前提下，术后SU的发生率非常低，故不建议患者术后预防性使用PPI。本研究有SU风险因素的患者中，最常见的因素为患者高龄，其次为重大手术或颅脑外伤。

几种PPI的说明书均指出，儿童使用PPI无相关数据证明其安全性，应谨慎使用。调查中却发现，有数名14岁以下的儿童本身无SU风险因素，治疗过程中仍使用PPI。临床应避免这种情况再次发生。

3.2 PPI的给药时机、给药途径不当

2016年《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》指出，重大手术术前预防术后SU时，不建议使用注射用PPI。对拟做重大手术估计术后有并发SU的患者，可在术前1周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值[11]。本次调查的259例患者，全部使用静脉滴注或推注的方式给药，且69.9%的患者在术后使用。提示PPI在预防术后SU的给药时机和方式方面还需进一步优化。

3.3 PPI的给药频次、剂量不合理

《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》[15]中给出了推荐的PPI用药频次和给药剂量。①具备应激源同时具备单个高危因素的高风险人群：奥美拉唑20～40 mg，qd；泮托拉唑40 mg，qd；兰索拉唑30 mg，qd；雷贝拉唑10～20 mg，qd；艾司奥美拉唑20～40 mg，qd。②具备应激源同时具备多个（2个及以上）高危因素的高风险人群：静脉给予奥美拉唑40 mg，q12h；泮托拉唑80 mg，qd或40 mg，q12h；兰索拉唑30 mg，q12h；艾司奥美拉唑40 mg，q12h。Wang等[12]研究显示，大剂量PPI治疗消化性溃疡出血的效果可能并不优于较小剂量PPI。本次调查发现，我院存在比较严重的PPI过量使用问题，甚至有在无风险因素条件下，使用泮托拉唑80 mg，bid的情况。脑外科1例患者住院过程中使用了5种PPI药物，最高频次达q8h，疗程长达19 d，临床上需要警惕这种情况的发生。高龄患者作为特殊人群，药品说明书要求调整剂量后使用，本次调查中也少见调整剂量用药的情况。endprint

3.4 PPI使用疗程偏长

SU的发生大多集中在原发疾病后的3～5 d内，目前尚无明确的预防使用SU后的停药指征，多数文献均推荐以患者可接受肠道营养、病症开始好转作为停药指征[12]。同时，几种PPI的说明书均提示应短期用药，疗程不超过7 d。兰索拉唑说明书特别指出，经其治疗的前3 d内达到治疗效果的，应改用口服给药，而不可无限制静脉给药。本次调查却发现，部分患者用药疗程偏长，有的长达20 d或者从入院用至出院。259份病历中，静脉使用PPI的平均疗程为4.59 d，疗程偏长，其中，预防用PPI平均疗程最长的是胸心外科（15 d）。提示在预防使用PPI的过程中，需要进一步加强管理，密切观察患者术后情况，并在适宜条件下及时停药。

本次调查的患者均未出现术后SU，说明PPI的应用取得了一定效果，但是仍需注意PPI长期或者大剂量使用可能导致的不良反应[13]。国内一个针对114例PPI不良反应的研究发现：男性不良反应发生率高于女性，老年患者不良反应发生率较高，常用PPI中奥美拉唑不良反应发生率较高[14]。而PPI导致的不良反应包括：对精神系统的损害，如幻觉、多语、烦躁、头晕或头痛等；对消化系统的损害，如药物性肝损、结肠渗血或糜烂、腹泻等；对心血管系统的损害，如白细胞减少、心动过速、造血功能停滞、缺铁性贫血等；对皮肤及附件的损害，如皮疹、瘙痒及过敏性紫癜。PPI还可导致过敏反应和视觉损害，其中，视觉损害尤以奥美拉唑为甚。有研究指出，PPI长期大剂量使用与低镁血症、骨折危險、心肌损害、胃癌等不良反应的出现有直接关联[15]。长期接受PPI治疗的患者，有PPI依赖的风险，出现撤药后酸反跳的现象，给PPI治疗的终止带来困难[16]。

3.5 销售费用

本次调查的259例患者中，不具SU风险使用PPI费用为78 557元，占患者药品总费用的6.24%，占其住院总费用的2.00%；具有SU风险因素患者使用PPI总费用为86 014元，占其药品总费用的5.17%，占其住院总费用的1.96%。提示PPI的不合理使用不仅造成了不必要的医疗资源浪费，还加重了患者的经济负担。

3.6 进一步规范围术期PPI使用的建议

应加强对临床医师进行合理使用PPI，尤其是围术期PPI使用的宣传教育。同时要积极发挥临床药师的作用，协助医生遴选药品、制订药物治疗计划，对医生用药进行干预，可以明显改善药物错用、误用、不合理使用的情况[17]。国内一项对照研究表明，无临床药师进行干预时，PPI用法不规范、用药过长、重复用药、过量用药、无指征用药及配伍发生率明显高于有临床药师干预的患者[18]。说明加强临床药师的干预，能保证药物的合理有效使用，同时显著降低不良反应的发生率。

在实际临床治疗工作中，临床药师还应当对患者PPI使用情况进行有效监护，对患者的生命体征、呕吐物、排泄物进行连续监测，早期置胃管观察胃内液体的颜色变化，定期检测血红蛋白、粪便隐血，有条件者可定期检测胃液pH或行24 h胃内pH检测；若病情许可，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃肠道黏膜屏障功能，以便能及早停用PPI；关注PPI可能的药物不良反应和相互作用。临床药师进行药学监护工作时，不但能为患者提供合理有效的治疗，还大大加强了患者用药过程中的安全性[19]。

PPI可以显著降低危重患者SU的发生率，提高患者的存活率，但本次调查仍发现PPI在临床应用中存在的诸多问题，如无指征使用、用药疗程过长、给药剂量过大等。各种研究报道也表明PPI会引起一些不可忽视的不良反应，尤其在大剂量和长疗程使用时，不良反应发生率更高[9，20-21]，临床治疗过程中应更加谨慎地使用。随着临床药学工作的不断发展，药物经济学相关研究的不断深入，如何安全、有效、经济的对患者进行药物治疗也越来越受到重视，临床药师在实际临床治疗过程中发挥着不可忽视的作用。临床药师应自觉担负起更重要的责任，保证PPI临床应用的合理性和有效性，同时，还要进行充分的药学监护，密切关注患者情况，有效预防危重患者SU的发生。

[参考文献]

[1] 中国医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[2] Madsen KR，Lorentzen K，Clausen N，et al. Guideline for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit [J]. Danish Medical Journal，2014，61（3）：C4811.

[3] 应激性溃疡防治专家组.应激性溃疡防治专家建议（2015版）[J].中华医学杂志，2015，95（20）：1555-1557.

[4] 游家飞，丁雪兰.209例手术患者围术期质子泵抑制剂应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2015，15（3）：326-329.

[5] Forgas I，Loganayagam A. Overprescribing proton pump inhibitors [J]. BMJ，2008，336（7634）：2-3.

[6] 刘晓玲，李静燕，张鹏，等.围手术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡用药分析[J].实用药物与临床，2015，18（4）：496-499.

[7] 覃文全，田江涛.我院注射用质子泵抑制剂使用不合理性评价与分析[J].中南药学，2012，10（12）：940-942.

[8] Herzig SJ，Rothberg MB，Feinbloom DB，et al. Erratum to：Risk Factors for Nosocomial Gastrointestinal Bleeding and Use of Acid-Suppressive Medication in Non-Critically Ill Patients [J]. Journal of General Internal Medicine，2013， 28（7）：978-978.endprint

[9] 李向平，郭庭江，李电明.2008-2010年我院质子泵抑制剂应用分析[J].中国医药导报，2012，9（1）：124-125.

[10] 罗燕国，陈建.注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价[J].中国药物滥用防治杂志，2012，18（6）：364-365，368.

[11] 袁洪，刘世坤，左笑丛，等.湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）[J].中南药学，2016，14（7）：673-683.

[12] Wang CH，Ma MH，Chou HC，et al. High-Dose vs Non-High-Dose Proton Pump Inhibitors After Endoscopic Treatment in Patients With Bleeding Peptic Ulcer：A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials [J]. Arch Intern Med，2010，170（9）：751-758.

[13] 黄瑾，刘正跃，田泾.长期大剂量使用质子泵抑制剂的严重不良反应和药学监护[J].中国医院药学杂志，2012， 32（20）：1648-1651.

[14] 梁茂本，孟祥梅.114例质子泵抑制剂不良反应病例分析[J].中国药物警戒，2013，10（1）：39-41.

[15] 叶玲梅，蔡咏梅.质子泵抑制剂的不良反应及防治对策[J].中国药房，2011，22（8）： 760-761.

[16] 刘晓玲，李静燕，张鹏，等.围手术期质子泵抑制剂预防应激性溃疡用药分析[J].实用药物与临床，2015，18（4）：496-499.

[17] 纪冬霞，崔俊丽 ，丁兴进，等.2011-2013 年南通大学附属东台医院质子泵抑制剂应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2014，14（10）：894-896.

[18] 刘红辉，廖国平.临床药师干预质子泵抑制剂使用的效果分析[J].中国药物经济学，2016，11（4）：39-40.

[19] 唐景财.我院外科患者质子泵抑制剂临床应用的调查分析[J].中国医药导报，2017，14（8）：135-138.

[20] 蔡忠捷，黄夺夏，陈侃，等.三种国产质子泵抑制剂治疗反流性食管炎的成本-效果分析[J].中国医药科学，2016， 6（21）：195-197.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2016.21. 056.

[21] 張倩，李明.质子泵抑制剂泮托拉唑临床合理使用评价标准的建立与应用[J].中国医药科学，2016，6（14）：144-146，220.

（收稿日期：2017-07-22 本文编辑：程 铭）endprint