南京市二级及以上医院医师与药师对国家基本药物制度的认知与态度调查

孙晓娈+++++张瑜+++++张恺超+++++查玥琦++++++李歆

[摘要] 目的 比較南京市二级及以上医院药师与医师对国家基本药物制度的认知与态度，为二级及以上医院优先使用基本药物提供政策建议。 方法 自行设计封闭式问卷，采用典型抽样法对南京市二级及以上的15家城市医院的医师与药师进行调查。 结果 在基本药物目录中的抗生素类药物与中成药的选择中药师正确率比医师分别高1.5个百分点和21.1个百分点。医师基本药物制度熟悉度得分均数为（15.73±3.62）分，药师为（16.15±4.31）分，差异有统计学意义（t=1.110，P=0.268）。医师对国家基本药物制度的认可度得分均数为（17.31±3.35）分，药师为（18.29±3.94）分，差异有统计学意义（t=2.848，P=0.005）。医师与药师通过业务培训了解基本药物制度的比例分别为28.3%与54.1%，差异有统计学意义（χ2=31.497，P=0.000）。 结论 药师与医师对基本药物制度的熟悉度、认可度均处于中等水平，在认可度上药师较医师高；两者对于基本药物的可及性的认识存在差异；绝大多数的医师未曾参加过基本药物相关知识的培训或学习，超过一半的药师是通过业务培训了解基本药物制度。

[关键词] 二级及以上医院；药师；医师；国家基本药物制度；认知与态度

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0050-05

Investigation and analysis of physicians and pharmacists′ awareness and attitudes towards the implementation of the national essential medicine system in the secondary and tertiary hospitals in Nanjing City

SUN Xiaoluan1 ZHANG Yu2，3 ZHANG Kaichao1 ZHA Yueqi2 LI Xin1，2

1.School of Health Policy & Management， Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 211166， China； 2.School of Pharmacy， Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 211166， China； 3.Nanjing Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To evaluate the awareness and attitudes of physicians and pharmacists on the national essential drug system from secondary and tertiary hospitals in Nanjing， in order to provide policy suggestions for priority use of basic medications in the secondary and tertiary hospitals. Methods A self-designed questionnaire was used to investigate doctors and pharmacists from 15 hospitals in Nanjing City by representative sampling. Results About the selection of antibiotics and traditional Chinese medicines in essential drugs， pharmacists′ correct rates were respectively higher by 1.5 percent and 21.1 percent than physicians. The physicians′ and pharmacists′ average scores of familiarity for basic drug system were （15.73±3.62） points and （16.15±4.31） points （t=1.110， P=0.268）. The physicians′ and pharmacists′ average scores of recognition were （17.31±3.35） points and （18.29±3.94） points （t=2.848， P=0.005）. The proportions of physicians and pharmacists through professional training to understand the basic drug system were respectively 28.3% and 54.1% （χ2=31.497， P=0.000）. Conclusion The pharmacists′ and physicians′ familiarity and recognition of the basic drug system are in the middle level， and pharmacists are higher than physician in recognition. There are differences in the understanding of the accessibility of essential drugs between physicians and pharmacists. The majority of physicians have not participated in related knowledge training or learning， and more than half of the pharmacist understand the basic drug system through professional training.endprint

[Key words] Secondary and tertiary hospitals； Pharmacists； Physicians； National essential medicine system； Awareness and attitudes

国家基本药物制度被认为是控制药品费用、提高卫生服务质量的基石[1]。自2009年正式实施以来，国家基本药物制度已取得显著成效。2011年9月1日，国务院医改办公室宣布我国基本药物制度初步建立[2-3]，截至2011年7月底，所有政府办基层医疗卫生机构均配备使用基本药物，并实行“零差率”销售[4]。2011年国务院办公厅印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》提出鼓励公立医院优先使用基本药物，同时也鼓励各地积极探索在二级及以上医疗机构推广使用国家基本药物，从而促进医疗机构分级诊疗、双向转诊的有效衔接，保障群众基本用药权益。医院药师的工作涉及到基本药物的遴选、采购、配备、使用、报销和经济补偿等环节[5]，而医师则是落实基本药物制度、使用基本药物目录的“终端操作者”[6]，两者作为医院具体落实该制度的主体，对其进行认知与态度评价，有利于更好地推进二级及以上医院优先使用基本药物制度的实施。

目前已有的研究多侧重于调查基层医疗机构医务人员对基本药物制度的认知与态度[5-9]，仅有极少数研究关注二级及以上医院医务人员，尤其是对医师和药师群体进行比较研究[10-11]。然而，我国现有的医疗卫生体制和基本药物制度的推进现状决定了基层医疗机构的医务人员与二级及以上医院的医务人员持有不同的认知与态度，尚缺乏对二级及以上城市医院医师和药师相关知识、认知和态度的实证研究。因此，本文采用实证研究方法对典型城市二级及以上医院的医师和药师国家基本药物制度的认知与态度进行调查、比较和分析，为政府部门完善相关政策以推进二级及以上医院优先使用国家基本药物提出有根据的建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6～11月，由受过培训的调查员前往医院开展现场调查，采用典型抽样法抽取南京市10家城市三级医院、5家城市二级医院的医师与药师进行现场问卷调查，其中，综合性医院12家，专科医院3家，公立医院14家，民营医院1家。采用便利抽样法调查医师和药师。本次调查共发出医师问卷300份，药师问卷250份，医师回收270份，药师224份，其中有效问卷分别为254份与209份，有效回收率分别为84.7%和83.6%。

1.2 问卷设计

本次调查采用自行设计的封闭式问卷，匿名填写。问卷内容分两部分：第一部分为调查对象基本信息，包括性别、年龄、职称、学历、工作年限；第二部分为对国家基本药物制度的熟悉度、基本药物知识的了解情况、培训方面、对国家基本药物制度的认可度、基本药物的可及性以及基本药物的临床满意度6部分，其中在熟悉度、认可度、可及性、满意度这4部分采用Likert量表赋分评价，“完全赞同/非常熟悉”为5分，“赞同/熟悉”为4分，“一般”为3分，“不赞同/不太熟悉”为2分，“完全不赞同/不熟悉”为1分。

1.3 统计学方法

采用Excel 2007软件进行数据录入，采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

在受访的254名医师与209名药师中，年龄均集中在26～35岁，分别有143人（56.3%）、126人（60.3%）。医师中男149人，占58.7%；药师中男75人，占35.9%。医师中本科学历者居多，有107人，占42.1%，其次是硕士，有95人，占37.4%；药师中本科学历有153人，占73.2%。医师与药师工作年限最多的均为不超过5年，分别有112人（44.1%）、91人（43.5%）。医师中中级职称100人，占39.4%；药师中初级职143人，占68.4%。三级医院中医师有135人，占53.1%，三级医院中药师有139人，占66.5%。

2.2 对国家基本药物制度的认知

2.2.1 对国家基本药物目录中药品的熟悉程度 课题组设计了3个题项，分别考察受访医师和药师对国家基本药物目录中常用的抗生素类药品、肠外营养药品和中成药的熟悉程度。对于国家基本药物目录中的抗生素类药物的选择，医师的正确率低于药师，差异有统计学意义（χ2=14.291，P=0.001）；对于不在基本药物目录中的肠外营养常用药品的选择，医师的正确率高于药师，差异有统计学意义（χ2=8.246，P=0.016）；对于基本药物目录中中成药的选择，药师的正确率高于医师，差异有统计学意义（χ2=21.541，P=0.000）。

2.2.2 对基本药物制度的熟悉度 对2012版《国家基本药物目录》中化学药品、生物制品和中成药的品种类别的熟悉度，医师与药师差异有统计学意义（t=2.026，P=0.043）；对现行基本药物制度的医保报销政策的熟悉度，医师与药师差异有统计学意义（t=1.977，P=0.049）；医师与药师对现行基本药物制度的配送政策的熟悉度，差异有统计学意义（t=5.610，P=0.000）；医师与药师对本院所配备的基本药物的种类与剂型的熟悉度，差异有统计学意义（t=2.574，P=0.010）；对实施基本药物制度的目的的熟悉度，医师与药师差异无统计学意义（t=0.008，P=0.994）；总得分均数医师与药师间差异无统计学意义（t=1.110，P=0.268），均处于中等水平。見表1。

2.3 对基本药物制度的态度

2.3.1 对国家基本药物制度的认可度 医师对“基本药物制度为治疗普通疾病提供了便宜的药品，促进了药物的合理使用”认可度最高，药师对“基本药物制度应在二级及以上医院强制执行”认可度最高，对于“基本药物制度能控制药费过快增长，减轻病人的治疗费用”的认可度，医师与药师得分均数最低，且差异有统计学意义（t=10.470，P=0.000）；药师对“基本药物制度应在二级以上医院强制执行”的认可度高于医师，且差异有统计学意义（t=5.430，P=0.000），对基本药物制度的总认可度，药师亦高于医师（t=2.848，P=0.005）。见表2。endprint

2.3.2 基本药物的可及性 医师对“本院的基本药物常常缺货，难以满足临床需要”的赞成度高于药师（t=2.574，P=0.000），医师得分为（3.39±0.92）分，药师为（2.81±1.10）分。

2.3.3 基本药物的临床满意度 医师对“2012版的目录中基本药物的疗效、安全性、稳定性与‘非基本药物相当”以及“基本药物目录中的药品不能满足专科疾病的治疗需求”等认可度均高于药师（t=7.109，P=0.000；t=2.453，P=0.015）；医师对“目前新药市场繁荣，很多药品药效好，副作用小，比基本药物更适合患者使用”的认可度低于药师（t=5.910，P=0.000）。见表3。

2.4 培训情况

药师中通过业务培训了解基本药物制度的比例远大于医师，且差异有统计学意义（χ2=31.497，P=0.000）；药师曾参加过基本药物相关知识的培训或学习的比例高于医师，且差异有统计学意义（χ2=18.304，P=0.000）；绝大多数的医师和的药师希望有培训的机会，以增加对基本药物相关知识的了解。

2.5 医师相关行为

医师表示在日常的医疗活动中会经常或更频繁处方基本药物的有229人（90.2%）；会经常或更频繁主动优先选取基本药物的有228人（89.8%）。

2.6药师相关行为

有46名（22.0%）药师每月从不或仅偶尔调剂基本药物处方；偶尔向医生推荐使用基本药物的药师最多，达90人（43.1%），其次为从不推荐，有43人（20.6%）；偶尔向患者宣传基本药物知识的药师有88人（42.1%），其次为从不宣传，有43人，占20.6%。采购时从不或仅偶尔优先选择基本药物的15人，占负责采购业务药师的20.0%；从不或仅偶参加基本药物处方点评的临床药师有35人，占临床药师的39.7%。

3 讨论

3.1 药师与医师对基本药物制度的认知

对国家基本药物制度熟悉度部分，医师与药师均处于中等水平，药师对2012版《国家基本药物目录》的品种类别、基本药物制度配送政策、本院所配备的基本药物的种类与剂型的熟悉度高于医师，这可能与药师的职责有关，因为他们的工作中涉及到基本药物的遴选、采购、配备，而且他们有更多的机会、时间参加相关的培训学习等。沈倩等[10]研究中发现，药师整体认知处于中等水平，但对基本药物的目录品种、集中采购与配送、零差率销售及报销比例均有较为良好的认识。也有研究发现药师对国家基本药物制度的了解程度仅限于一知半解，相关认知度也较低[12-13]。但总的来说两者，尤其是医师在基本药物制度的认知层面还有很大的提升空间。

3.2 药师与医师对基本药物制度的态度

研究发现，医师与药师对基本药物制度的总的认可度处于中等水平，但是药师要比医师更高一些，这可能是因为基本药物制度的实施一定程度上会改变医师的处方习惯或是影响其收入，所以可能部分医师会持中立或是消极态度。在张菲菲等[14]与王颖等[15]的研究中也发现部分医护人员反映收入下降了，但是工作量反而增加了。本研究还发现，医师不太赞成在二级及以上医院强制执行基本药物制度，同时他们认为基本药物制度的实施会减少自己的收入，这也一定程度上验证了之前的假设。医师对基本药物在本院的可及性的认可度比药师要低，这可能是因为在实际工作中医师是处方行为的直接实践者，他们对药品方面可能有更直观的感受。医师对基本药物的临床满意度较药师要低，持消极态度，这可能还是与医师的实践经验、经济利益、处方习惯有关。

3.3 医师与药师的培训情况

超过一半的药师是通过业务培训了解基本药物制度的，而绝大多数的医师未曾参加过基本药物相关知识的培训或学习，可能的原因为：政府虽鼓励二、三级公立医院使用基本药物，但并没有提出明确、统一的要求[11]，因此有的医院并没有就基本药物制度的实施开展相关工作；从医生角度出发，医生的临床工作强度大、时间紧，没有太多的时间亲自参加培训或学习等。

3.4 医师与药师基本药物相关行为

本次研究发现，药师对调剂基本药物持积极态度，但是药师向医师和患者宣传使用基本药物的相关行为不甚乐观，虽然药师掌握了一定的基本药物知識，但宣传力度不够[12]。陈高洁等[16]的研究中也发现药师向患者宣传基本药物的相关知识与信息力度不大。在我国，药师没有处方权，只有处方审核权，只能向医师直接提出处方基本药物的建议，采纳与否取决于医师的意愿，导致了部分药师不愿意干预医师的处方行为，也就不会主动向医师推荐基本药物。

调查发现绝大部分医师还是具有优先处方基本药物的意愿，如果将医师的意愿转化为真实的处方行为，这样不仅能改善基本药物制度的可及性，而且会不同程度减轻患者的经济压力。

4 建议

4.1 不断完善国家基本药物目录

研究发现，大部分受访医师和药师均认为二级及以上医院面临大量从基层医院而来的转诊患者，基本药物目录中的药品不能满足专科疾病的治疗需求。医师不愿处方基本药物的原因之一是我国的基本药物品种少、疗效较非基本药物差、临床满意度较低。基本药物应该是遵循成本-效果最佳原则，兼顾成本与质量，遴选出的满足人民群众基本医疗需求的最好的药物。凡是进入基本药物目录的药物必须达到遴选标准，同时根据需要不断完善基本药物种类，与临床实际需要相适应，提高临床满意度。

4.2 优化补偿机制，提高医务人员收入

药品加成取消，实施“零差率”销售后，医院主要通过财政补助和医保补偿两个渠道弥补医院药品收入的减少[5，17]。本研究也发现很大一部分医师认为实施基本药物制度后会减少其收入，因此为消除医务人员的各方顾虑，必须积极探索补偿机制，加大政府财政补贴；提高医生的收入，使其收入体现其劳动价值，增加工作的积极性，全心全意地为患者服务。endprint

4.3 加强二级及以上医院国家基本药物知识和制度的相关培训

研究发现，医师与药师对基本药物制度的熟悉度仍处于中等水平，但是药师的基本药物知识略优于医师，同时药师对基本药物制度的态度与行为也较医师积极，因此，仍要加强关于基本药物制度知识的培训，尤其是对医师。一定程度上，基本药物制度在公立医院的顺利实施需要建立在医生积极参与与良好认知的基础上[18]。笔者建议，可以借鉴国外发展中国家的一些做法，如所有医疗卫生工作人員都有《基本药物目录》，培训课程内容中强调基本药物的概念以及基本药物目录[19]；又如印度将基本药物的概念引入医学和护理教学，成为一门必修课程。二级及以上医院可组织医师、药师定期参加基本药物制度内容的培训，采用多种方式，如药事专家讲授、网络课程自学或者举行大规模专题讨论，以加深理解。对于来参加现场培训可能比较困难的医师，可以加大有关基本药物的信息发布与网络培训工作[20]。同时，定期进行考核，实施奖惩制度，使医药工作者重视制度，实现合理用药。

4.4 采取适宜的激励措施强化药师责任

通过研究发现，药师对基本药物制度的了解、熟悉、认可一定程度上较医师好，但是大部分药师表示不愿意也没有主动向医师推荐基本药物，能经常对患者进行宣传的也是少之又少。而药师作为基本药物制度推行的主体之一，应该主动承担起向医师和患者宣传的责任。因此，应通过建立激励机制或是将其纳入绩效考核，提高药师的积极性。如规定药师在病区面向医师或患者开展合理使用基本药物知识的讲座可作为评价工作绩效的一部分，由此一方面鼓励和督促医师优先使用基本药物，另一方面使患者正确认识基本药物，可以减少不必要的资源浪费和经济支出。

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（收稿日期：2017-07-20 本文编辑：程 铭）endprint