居家养老模式下老年人对社区卫生服务利用现状及评价

孟浩婷++++++胡凌娟++++++崔圆月

[摘要] 目的 了解城市目前采取居家养老方式的老年人对社区卫生服务利用现状及评价，探讨在现有条件下社区卫生机构在居家养老方面可改进的方向。 方法 采用方便抽样方法，2015年7～12月利用自编问卷对全国1433名采用居家养老方式的城市老年人群进行调查，数据处理采用描述性分析和Logistic回归分析。 结果 老年人对社区卫生服务利用率尚可，有80%左右的老年人有社区卫生机构就诊的经历。回归分析结果显示，收入水平较低（P=0.0009，OR=2.1201）、医疗费用占总收入比重较高（P=0.0181，OR=0.5027）和子女配偶等一起居住（P=0.0100，OR=1.7564）的老年人更倾向于社区卫生服务机构就诊。70～<80岁年龄段的老年人和患3种及以上慢性病的老年人对社区卫生服务机构利用率最高。回归分析结果显示，慢性病数量是老年人评价社区卫生机构服务满意度的主要影响因素（P < 0.05）。 结论 社区卫生机构有着广泛的群众基础，同时就医较方便、费用低廉，对于解决居家养老老年人群医疗护理需求起到至关重要的作用。考虑到不同居住情况以及健康状况的老年人对于医疗護理服务需求不同，今后应当更加重视老年群体个性化养护需求。

[关键词] 居家养老；老年人群；社区卫生服务

[中图分类号] R161.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0063-07

Utilization and evaluation of community health service in the elderly under the mode of home-based care for the aged

MENG Haoting HU Lingjuan CUI Yuanyue

School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To understand the status quo and evaluation of the use of community health services by the elderly in the city at present， to explore the improvement direction of community health institutions in terms of home care under existing conditions. Methods The method of convenience sampling was used. The self-made questionnaire was used to investigate 1433 elderly people in the country from July to December 2015. The data were analyzed by descriptive analysis and Logistic regression analysis. Results The community health service utilization rate was acceptable， 80% of the elderly had the experience of community health institutions treatment. The regression analysis showed that the elderly whose income was lower （P = 0.0009， OR = 2.1201）， medical expenses accounted for a higher proportion of total income （P = 0.0181， OR = 0.5027） and who lived with children and their spouses （P = 0.0100， OR = 1.7564） were more inclined to choose community health services. The elderly aged 70-<80 or the elderly who was suffering from ≥ 3 kinds of chronic diseases had the highest utilization rate of community health services. The number of chronic diseases was the main influencing factor of the elderlys′ satisfaction with community health services （P < 0.05）. Conclusion Community health institution plays a vital role in solving the nursing needs of home care for the elderly with its advantages of broad mass base， lower cost and close distance. Taking into account the different needs of medical care services with different living conditions and health status， community health institutions should pay more attention to the individual needs of the elderly.endprint

[Key words] Home-based care for the aged； The elderly； Community health service

2014年，我國60岁及以上人口达到21 242万人，占总人口的15.5%，预计到2020年，我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17%[1]。伴随老年人数量的逐年上升，中国已经快速进入老龄化社会，如何让老年人安度晚年已经成为整个社会关注的焦点。我国民政部制定的《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》指出，“社会养老服务体系建设应以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”。居家养老涉及日常生活照料、心理关怀、医疗护理等方面。有研究表明，就居家养老而言，当前老年人群首先还是更为关注自身的身体健康状况[2]，医疗保健是社区养老服务发展的关键[3]。老人生病不仅容易导致医院押床现象[4]，造成医疗资源浪费，同时因为要在家庭、社区和医院之间来回奔波，给生活带来极大的不便，也不利于疾病的治疗和康复[5]。老年人多以常见病、慢性病为主，学者研究表明，80%的老年人所患疾病是不需要到大医院就诊的[6]，社区卫生机构完全可以承担老年人的日常护理工作。社区卫生服务机构作为各个社区中专业医疗机构，在承担社区居家养老的医疗服务方面有着专业性和可及性等优势，具有贴近居民就近就医、防治结合和综合服务的特点[7]，同时随着家庭医生签约率的逐年提高，使得其“健康守门人”的地位更加突出，也凸显了社区医疗服务机构在老年人医疗方面的优势[8]。然而，许多学者研究表明，目前社区医疗服务并未很好满足老年人的需求。

本文通过实地调查，分析老年人对社区卫生服务机构医疗护理服务利用现状及当前老年人对社区卫生机构服务的评价，探讨不同年龄段、不同收入水平、不同居住情况以及健康状况各异的老年人群的健康需求，探讨社区卫生机构在居家养老医疗护理方面的现状及可改进之处。

1 对象与方法

1.1 研究对象

东中部地区老年人群，兼顾发达地区以及欠发达地区，在东部、中部、西部各选取几个省份作为代表，东部地区：北京、天津、广东、河北、辽宁，中部地区：河南、湖北、湖南、山西、内蒙古、黑龙江、吉林，西部地区：青海、陕西。

采用随机和方便抽样调查方法，2015年7月1日～12月31日在各省市老年活动中心、公园、社区等老年人群居家生活比较集中的场所开展现场问卷调查，由事先经过培训的大学生调查员开展问卷的发放、回收、一对一辅助老年人作答。

纳入标准：当前养老方式为居家养老的60岁以上老人；意识清楚；社区居住3个月以上；能够配合问卷调查工作。

1.2 方法

调查问卷在参考相关文献以及养老问题研究专家意见的基础上，自行设计编制，问卷主要内容包括：①被调查人基本信息（性别、年龄、文化程度、月实际收入、职业等）；②被调查人患病及就诊情况（目前能自理的项目、所患疾病、去社区机构的次数、目的等）；③被调查人对社区卫生服务的评价（生病后是否社区机构就诊、到社区卫生机构时间、选择社区卫生机构原因、门诊还是住院、是否能够满足需求、不选择社区卫生机构的原因或者认为它做的不好的地方）。此次调查共发放问卷1600份，回收问卷1500份，剔除关键变量缺失的问卷，有效回收问卷1433份，问卷有效回收率为96%。

1.3 统计学方法

问卷调查环节结束后，根据回答情况，剔除无效问卷并将有效问卷统一编号，采用Excel 2010和SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，主要采用描述性分析和Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

本次调查共收集问卷1433份，性别分布：男661人（46%），女772人（54%）；年龄组成：60～<70岁775人（54%），70～<80岁542人（38%），≥80岁116人（8%）；文化程度：初中及以下898人（63%），高中/中专/大专404人（28%），大学及以上131人（9%）；月实际收入：<1000元303人（21%），1000～<3000元685人（48%），3000～<5000元320人（22%），≥5000元125人（9%）；居住情况：和配偶一起居住751人（52%），和配偶、子女一起居住320人（22%），和子女一起居住214人（15%），独居124人（9%），其他24人（2%）；投保情况：城镇居民医疗保险723人（50%），城镇职工医疗保险365人（25%），公费医疗206（14%），商业报销74（5%），自费86（6%）；患病情况：高血压431人（30%），骨及关节疾病272人（19%），心脏病206人（14%），糖尿病191人（13%），消化系统疾病179人（12%）；慢性病患病情况：无慢性病109人（8%），1～2种慢性病968人（67%），3种及以上的慢性病356人（25%）。

2.2 社区老年人是否在社区就诊影响因素Logistic回归分析

以社区老年人是否选择去社区卫生机构就诊为因变量，选择“是”这一选项共827名老人，以性别、年龄、文化程度、收入、和谁居住、医疗费用支出占比、慢性病的数量共7个因素为自变量，以每组最后一个分组作为参照组，进行Logistic回归分析。

结果显示：收入水平、和谁居住、医疗费用支出占比3个因素对老年人是否去社区卫生机构就诊有影响（P < 0.05）。收入水平越低、每年医疗费用占比越高以及有子女配偶陪伴的的老年人更倾向于去社区卫生机构。

2.3 社区卫生服务利用现状

从就诊次数看，从不去社区卫生服务机构共339人，占23.66%；1年少于4次共497人，占34.68%；每个季度去1～2次共256人，占17.86%；每个月去1～2次共252人，占17.59%；每周都去共89人，占6.21%。endprint

从就诊目的看，811名（56.59%）老年人到社区卫生服务机构是以开药为目的，其余依次包括：疾病诊治598人（41.73%）、体检540人（37.68%）、健康教育或咨詢233人（16.26%）、中医药保健护理84人（5.86%）、康复训练51人（3.56%）。从年龄阶段看，70～<80岁老人去社区卫生机构目的中各项需求均高于其他年龄段的老人（表3）。从慢性病患病数量来看，患3种及以上慢性病的老年人去社区卫生机构频率和各项需求均高于其他分组的老人（表4）。

从到达社区卫生机构时长看，生病后到社区卫生服务机构就诊的827名老人，15 min以内（步行或者乘车）523人（63.24%），15～30 min（步行或者乘车）213人（25.76%），>30 min～1 h（步行或者乘车）51人（6.17%），1 h以上（步行或者乘车）40人（4.84%）。门诊或者住院服务，选择社区卫生机构门诊服务676人（81.74%），住院服务25人（3.02%），两者都有的111人（13.42%），未作答15人（1.8%）。

2.4 社区卫生机构评价

2.4.1 社区老年人不选择社区卫生机构或者认为它做的不好的因素 问卷第3部分，“生病后您是否到社区卫生服务机构就诊”，按照问卷要求，选择“否”这一选项的老人直接跳至问题“您不选择社区卫生机构的原因或者认为它做的不好的地方”；选择“是”的老人则接答。本题可以多选，511人（35.66%）认为医生水平信不过，其次为没有需要的检查设备、药品种类少、没有需要的中医药服务、离家远等。

2.4.2 社区老年人选择社区卫生机构就诊的因素 问卷第3部分，“生病后您是否到社区卫生服务机构就诊”，共827名老人选择是这一选项。分析这部分老人选择去社区卫生机构就诊的原因，选项可多选，675人（81.62%）认为社区卫生服务机构离家近，其次为费用低、报销比例高、有效果好的技术或方法、有知名专家或名老中医出诊等。

2.4.3 社区卫生服务是否满足老年人需要影响因素的Logistic回归分析 以生病后去社区卫生机构就诊的827名老年人对社区卫生机构服务是否能够满足其需要为因变量，认为能够满足需要共476人，不能满足需要的共351人。以性别、年龄、文化程度、收入、和谁居住、医疗费用支出占比、慢性病数量7个因素为自变量，以每组最后一个分组作为参照组，进行Logistic回归分析。赋值方法见表7。

结果显示：老年人慢性病患病数量是影响其对社区卫生机构服务满意的唯一影响因素（P < 0.05），且老年人所患慢性病数量越多更倾向于认为现有社区卫生服务不能满足需要。

2.4.4 不同慢病数量的老年人对社区卫生机构评价 根据表8的结果，慢性病数量是影响老年人对社区卫生服务机构满意度的唯一影响因素，进而分析不同慢性病老人对社区卫生机构的评价，以便社区卫生机构能够改进服务。选取生病后去社区卫生服务机构就诊的827例老人进行分析，结果显示：不同患病数量的老人选择药品种类少这一项人数均为最高，其次为没有需要的检查设备、医生水平信不过以及没有需要的中医药服务等。对不同慢性病数量老人比较分析后显示：无慢性病的老人和患慢性病种类较多的老年人相较于患病数量在1～2种的老年人选择没有需要的中医药服务这项比例更高，有1～2种慢病的老年人选择没有需要的检查设备这项比例最高（31.79%）。见表9。

3 讨论

3.1 大部分老年人对社区卫生服务较为认可

数据显示，超过75%的老年人都有在社区卫生机构就诊的经历。患病后到社区卫生机构就诊的人员，有88%的老年人均能在30 min以内步行或者乘车到达社区卫生机构，说明社区卫生机构在就医的可及性和便利性方面占有优势。分析当前老年人去社区卫生机构的就诊目的，发现70～<80岁老年人以及患多种慢性病的老年人对社区卫生机构提供的各项服务，包括疾病诊治、开药、体检、健康教育或咨询、康复训练、中医药保健护理等利用率较高。

3.2 社区卫生机构缺少针对老年人的特色护理服务

当前大多数社区卫生机构主要承担基本公共卫生服务和基本医疗服务，很多社区也开展了老年人免费查体、慢性病家庭访视、入户健康教育等工作，但是因为医护人员目前医疗服务压力较大，无暇从事居家养老服务[9]。除了部分附属医院的社区卫生机构以及规模较大的社区卫生机构以外，大部分社区由于人力、物力等资源有限，护理服务提供内容和服务水平无法跟进。居家养老服务希望老年人大部分的医疗护理工作都能在社区得到解决，社区对老年人的健康护理等方面应当发挥显著的作用。但是目前老年人去社区就诊还是以开药、常见病的诊治、体检、健康教育和健康咨询等为主，社区在疾病康复后的护理、日常慢性病的护理管理等方面发展相对滞后。尽管为落实“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，一些社区卫生机构也都成立了片医团队，负责相关区域老年人的健康问题。如针对需要手术的老年人，在医联体的支持下，为其联系上级医院，实现老年人的上转，作为上转的桥梁，起到了很关键的作用。但是，因为种种原因，术后下转到社区卫生机构继续进行后期的康复护理等工作仍存在困难。

3.3 社区卫生机构个性化养护服务提供不足

Logistic回归分析结果显示，收入水平越低、每年医疗费用占比越高以及有子女配偶陪伴的的老年人更倾向于去社区卫生机构。社区卫生机构收费相对较低，同时离家较近，因此收入水平较低的老年人多会选择在社区卫生机构就诊。每年医疗费用占比较高的老年人，一部分是由于自身收入较低，导致医疗费用占总收入的比重较高，部分老人每个月靠退休金生活，基本上所有退休金都用于买药、疾病诊疗等；另一部分是由于自身曾发生过重大疾病，手术等花费较高，后期需要护理、不间断服药导致费用较高。这两部分老人自身健康状况不佳，不适宜频繁往返医院，在社区卫生机构能够满足其需求的情况下，更倾向于去社区开药体检等。有子女、伴侣陪伴的老年人比起独居、和保姆一起居住的老年人更乐意去社区卫生机构就诊。原因可能是这些老人有家人陪伴，心理上能够得到极大满足，日常也能够得到很好照顾，同时也更加健谈，与社区卫生机构的关系也较为融洽，因此在社区卫生机构能够满足其需要的情况下，一般会选择在社区卫生机构就诊；而独居的老年人，面临着缺乏照顾、经济困难、长期孤独、缺少亲情的慰藉、容易发生心理问题和突发疾病等情况，更应当成为社区养老重点关注的人群，目前这部分人群的医护照料还远远不够。整体而言，无论哪一类人群，目前都存在一些共性的问题，即个性化服务不足，大部分还是维持在针对老年人群的公共服务和慢病服务水平上。endprint

3.4 不同健康状况的老年人对中医药护理和仪器检查的需求不同

Logistic回归分析结果显示，患病数量是老年人评价社区卫生服务机构能否满足其需求的主要因素。该结果与田欣等[10]研究显示文化程度是影响老年人对社区卫生服务机构满意度的主要因素不一致。通过分析影响老年人是否去社区卫生机构就诊的因素，发现老年人患慢性病数量并不影响其是否去社区卫生机构就诊，体现了社区卫生机构公共卫生服务惠及所有人。然而，探讨社区卫生机构提供的服务能否满足需求，发现不同健康状况的老年人评价有很大差异。随着年龄的增长，老年人患慢性病的数量随之增加，日常生活能力下降，越来越细化的疾病专科分类，使得患多种慢性病的老年人辗转在不同的专科治疗，出院后仍需要长期的院外治疗[11]，而社区提供的医疗护理服务可以在一定程度上满足老年人的需求，但是还远远不够。

进而分析经常去社区卫生机构就诊的老年人对社区卫生机构服务的评价发现两个问题：第一，患3种及以上慢性病的老年人选择没有需要的中医药服务这项比例最高，反映了患3种及以上慢性病的老年人对中医药服务有着显著的需求。除此之外，无慢性病的老年人对中医药服务的需求也较高。分析原因：患慢性病较多的老年人希望通过中医调理等较为温和的方式来减轻身体的病痛，而没有患慢性病的老年人则希望通过中医药养生保健服务达到治未病的目的。第二，没有需要的检查设备这项，患1～2种慢性病的老年人选择此项比例最高，其次是3种及以上慢性病老年人，最后是无慢性病老年人。提示了不同健康状况的老年人就医习惯及需求有所不同，有1～2种慢性病的老年人更希望借助仪器等进行身体检查，对疾病治愈有更高的心理期望，而患慢性病较多的老年人则更希望通过一些温和的方式，使自己保持在一个相对健康的状态。

3.5 积极的社区卫生机构服务能力宣传

研究老年人不选择社区卫生服务机构就诊的原因，排在首位的是医生水平信不过，其次是没有需要的检查设备、药品种类少等。进一步针对生病后去社区卫生服务机构就诊的827名老人分析，药品种类少排在首位，其次是没有需要的检查设备、医生水平信不过等。结果反映了老年人生病后不选择社区卫生机构就诊的主要原因在于对社区医生水平信不过。社区卫生机构要实现社区卫生服务首诊制，高素质的人才队伍是关鍵[12]。同时，更重要的是积极地服务能力宣传。

4 建议

老年人自身机体活动能力较差，不适宜频繁地往返医院进行疾病诊断、护理等。分级诊疗制度被认为是破解我国“看病难、看病贵”问题的治本之策[13-14]，根据分级诊疗指导思想，老年人慢性病护理工作完全可以交给一级二级医院以及社区卫生机构，这些机构在位置上和功能上更符合老年人的切身需求，同时也避免了老年人进入大医院就诊出现的一系列问题。作为居民健康守门人，除基本医疗服务和公共卫生服务外，社区卫生机构更应当承担起老年人康复护理工作，针对老年群体自身特点应当提供特色服务。

在个性化服务方面，针对收入水平较低、身体状况较好的老年人，社区应当多普及健康知识，尽量避免因不健康生活方式、情绪等因素造成严重疾病的发生。积极推广中医药“治未病”，根据传统中医“望、闻、问、切”的原理，对生理健康进行有效干预，同时通过理疏导和放松减压训练，达到自我情绪调节[15]；应用专栏、讲座、健康咨询的方式，使居民掌握中医药的特色技术在养生、保健、诊疗和膳食方面的具体内容[16]。发生过重大疾病，在家庭或者社区机构接受康复护理的老年人对于病后护理、药品等需求较高，社区卫生机构一方面可以和医联体内医院建立联系，帮助老人获得所需要的药品，提供送药上门等服务；另一方面，应当提高护理水平，满足老人康复期间的需求。针对患慢性病较多的老年人，社区可引进中医药特色护理服务满足老年人护理需求。

同时，还应当关注两类特殊人群，孤寡老人和患慢性病数量1～2种的老年人。针对孤寡老人，社区卫生机构应当充分关注这部分老人心理状况和身体状况，为独居老人提供支持性服务，改善其生活质量[17]。对一些高龄和经济状况较差的孤寡老人提供减免部分或全部药费，免费进行体检的服务[18]。患慢性病数量1～2种的老年人在对待疾病态度上更加积极，对疾病治愈有较高的心理期待，一方面应当给予其积极的治疗，将疾病对机体的伤害控制到最小；另一方面，也需要扭转这部分老年人的观念，由习惯性的疾病治愈心理转变为疾病护理、慢性调理等。

其他因素诸如医生水平信不过、药品种类少等，也是社区卫生机构面临的最主要问题，可以借助医生多点执业、全科医师培养、社区护理专业兴起、医疗体等逐步得到完善。高素质的社区卫生人才队伍是社区卫生服务可持续性发展的重要决定因素，也是有效开展居家医疗服务的关键和支撑[19]，医生多点执业盘活现有的优质医疗资源[20]，为基层医疗机构提供新鲜血液，全科医师培养能够逐渐满足基层需要，建立紧密型的医疗联合体为老年人双向转诊提供便利。

居家养老，提升社区卫生机构的综合服务能力至关重要。社区应当担负起老年人健康教育、个性化诊疗护理等服务，为老年人提供良好的养老环境。同时，以现有政策、研究热点为契机，根据不同老年人需求，不断探索居家养老与之结合的可行性方案，增强其服务能力，使老人能够真正在社区实现快乐养老、健康养老，助力健康中国这一伟大构想。

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（收稿日期：2017-05-18 本文编辑：程 铭）endprint