提高妇科手术后留置导尿管相关管理水平的循证实践

黄季华 庄蔚娜 王晓娇 丁焱 薛一帆

(复旦大学附属妇产科医院，上海 200433)

·循证护理·

提高妇科手术后留置导尿管相关管理水平的循证实践

黄季华 庄蔚娜 王晓娇 丁焱 薛一帆

(复旦大学附属妇产科医院，上海 200433)

目的评估目前与留置导尿管相关管理的循证实践，将留置导尿管相关管理的最佳证据应用到护理实践中，通过质量审查促进临床护理质量的改进。方法2015年7-10月在一个妇科病房完成留置导尿管管理质量审查。用澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心(Joanna briggs institute，JBI)根据最佳证据制订的4条审查标准，进行临床留置导尿管相关管理的基线审查，制定相应的循证实践方案。并运用JBI临床证据实践系统，将现有的最佳证据整合到护理实践中，再实施干预后的审查。结果将最佳证据引入护理实践后，四条审查标准的依从性均达到100%，妇科术后留置导尿患者的知识水平显著提升。结论本次循证护理实践项目改进了导尿管管理的护理实践，但仍需结合临床实际，不断完善，以促进护理质量的提升。

妇科术后； 留置尿管； 循证实践； 护理

留置导尿是妇科手术常见的护理操作，置管率为90%以上[1]。研究[2]表明，留置尿管期间导管相关感染是最主要的导管护理问题。80%的尿路感染与使用留置导尿管相关[3]；此外导管固定是导管置入及管理的一个重要步骤[4-5]，妇科术后留置尿管未妥善固定，将使尿路感染的风险提升[6]。加强留置导尿管的管理手段可有效减少导管相关感染的发生[7]。加强医护人员对导尿管的管理培训；妥善固定导尿管减少导管滑脱、导管再置管；强化患者及家属对导尿管自我管理水平，提升留置导尿管的护理管理能力，改善患者生活质量，优化护理质量。本研究利用Joanna Briggs研究所(JBI)开发的证据转移和实施的既定方法建立循证最佳实践，在护理部门进行持续的质量改进。

1 资料与方法

本项目采用澳大利亚JBI(Joanna Briggs Institute)循证卫生保健中心的临床证据实践应用系统(Practical application of clinical evidence system，PACES)，这是一个促进质量改进的在线工具，通过质量审查、反馈和再审查的循环来建立改进实践的策略。项目从2015年7-10月分为3个阶段完成。

1.1基线审查 该阶段包括：确定审查问题，建立审查小组，构建审查标准，选择审查场所及样本量，建立审查基线。

1.1.1确定审查问题 本次质量审查的问题是：如何将现有的最佳证据应用于妇科手术患者留置导尿的尿路感染预防与管理的护理实践中。

1.1.2建立审查小组 本次质量审查小组由一名JBI老师，3名临床护理管理人员及1名临床护理人员组成。其中JBI老师负责项目指导，1名临床护理管理人员提供项目人力资源，1名临床护理管理人员负责项目设计，1名临床护理管理人员及1名临床护理人员负责项目质量审查及数据收集。

1.1.3构建审查标准 系统检索关于留置导尿相关的尿路感染管理的循证资源，根据证据“5S”模型[8]，检索各大指南网站、Cochrane图书馆和JBI图书馆，最佳证据JBI图书馆，获得2篇指南[9-10]、2篇系统评价[11-12]、5篇证据总结[6-7,13-15]，汇总如下：(1)证据1，临床人员必须接受过并能够胜任导尿管的管理[7,9-10](Ⅰ级证据)。(2)证据2，留置尿管必须妥善固定，防止运动移位及牵拉尿道，女性留置导尿管者应当将导管固定在大腿处[6,9](Ⅰ级证据)。(3)证据3，硅胶导管比乳胶导管更适合长期留置导尿管的患者[6-7,14](Ⅰ级证据)。(4)证据4，患者及家属应当共同接受导管管理及并发症监测的健康教育[13,15]。

在获取以上证据的基础上，JBI团队制定了4条质量审查标准：标准1，护士必须接受导尿管管理培训；标准2，采用StatLock Foley进行留置尿管的固定；标准3，对长期进行留置导尿管的患者采用硅胶导管；标准4，对长期留置尿管患者进行导管的维护与自我管理的培训。

1.1.4资料收集方法 4条审查标准通过以下方法进行2次质量审查资料收集：(1)护士访谈，针对第1条审查标准，通过访谈了解其是否接受过关于留置导尿管相关尿路感染预防和管理的相关培训。(2)护理记录单，针对护理记录单的导管类型及固定方案了解患者留置导管类型及固定方法。(3)患者导管管理知识问卷，在文献检索基础上采用自编问卷对患者及其照护者进行导管管理的知识掌握度调查，问卷包含患者基本资料及导管管理知识两个板块，其中板块2包含22个条目，每个条目回答是、否或不清楚，答对得1分，答错或者不清楚得0分。满分为22分，16～22分为掌握，16分以下为不掌握，需重新进行健康教育培训。

1.1.5基线审查 在2015年7月6-31日进行基线审查，对4条审查标准的执行情况进行基线审查。在一个有20张床位的妇科病区进行，纳入11名护士及20名妇科术后留置导尿患者。

1.2最佳实践(第二阶段) 基线审查结束后，小组成员进行讨论分析，明确护士与留置导尿患者对尿路感染管理的护理实践与审查标准之间的差距，通过PACES系统中的将研究转换为实践(Getting Research Into Practice，GRIP)程序，明确了将审查标准落实到实践中可能遇到的四大障碍。根据目前病区情况及可用资源发展了相应的行动策略。

1.2.1护士缺乏与留置导尿管相关尿路感染管理的循证知识与系统培训 在访谈中，仅36%的护士接受过导尿管管理的循证培训课程，且课程培训的临床应用低。护士在临床实践中并没有将最新的循证知识引入工作，且留置导尿管培训的覆盖面小，使得临床导尿管滑脱造成尿路感染的发生率高。审查小组制定的行动策略为：在2015年8月，以科室业务学习及护理查房为主要形式，对病区所有护士进行2轮导尿管相关培训。培训内容包括：导尿管滑脱相关因素、导管固定措施、导尿管相关尿路感染的临床表现、护理措施及最佳实践方案等。相关学习资源来源于JBI最佳实践指南及科室学习手册；并由该项目审查负责人对护士进行培训指导。

1.2.2方法不正确 留置导尿患者中无一人采用大腿固定法且85%的患者使用硅胶导管，其余为乳胶导管。导尿管的固定将直接影响导管滑脱率，导管缺乏固定将使尿路感染的发生率增加。审查小组制定的行动策略为：对妇科病房所有进行妇科手术留置导尿患者进行统一的大腿内侧固定法。证据[6]显示，StatLock Foley是推荐使用固定导尿管的装置，但本研究场所由于资源受限，无法获得该固定装置，根据指南推荐及临床条件，统一采用3M胶布对导尿管进行统一固定，并于护理记录单上予以记录。针对患者使用导尿管类型，在与临床管理部门沟通协商后，在手术室配合下，对所有手术患者使用硅胶导尿管。

1.2.3缺乏评估留置导尿患者知识掌握水平的测量工具 关于导尿管的日常护理护士在临床工作中都会对患者及其照护者进行宣教，但患者对导尿管知识的掌握程度无法评估。审查小组制定的行动策略：通过文献检索采用自编问卷对患者及其照护者进行导管管理的知识掌握度调查，问卷包含患者基本资料及导管管理知识两个板块，其中板块2包含22个条目，每个条目回答是、否或不清楚，答对得1分，答错或者不清楚得0分。满分为22分，16～22分为掌握，16分以下为不掌握，需重新进行健康教育培训。

1.3第二轮审查(第三阶段) 通过GRIP，将现有的最佳证据整合到护理实践中去后。在2015年9-10月，对病区另一组20名妇科术后患者、11名护士采用与基线调查相同的方法，进行了第二轮质量审查。

2 结果

2.1审查对象的基本情况 本次审查共包含11名妇科临床护士及40名妇科术后患者。11名妇科临床护士全程参与两次审查过程，平均年龄(28.2±4.7)岁，其中63.6%为大专，36.4%为本科学历。参与审查的两组妇科术后患者的基本情况，见表1。

表1 第一轮审查与第二轮审查患者基线比较

2.2审查标准的执行情况 在基线审查中，第1～4条标准的执行情况分别为36%、0%、85%和40%。经过项目实施，第二轮质量审查中1～4条标准执行情况均达到100%。见图1。

图1 妇科术后留置导尿证据应用第一轮及第二轮证据审查执行情况

审查标准的执行结果表明，妇科病房的所有护士都接受了留置导尿管管理的教育培训。所有20例患者都接受采用大腿内侧导管固定方法。20名长期留置导尿的患者采用了硅胶导尿管。最后一个标准显示，20名留置硅胶导尿管的患者接受关于留置导尿管护理的健康教育，知识掌握的测量问卷结果显示，20名患者的得分均高于16分。

2.3第一轮与第二轮审查妇科术后患者导管留置相关知识的掌握度 对20例患者的导管留置相关知识的掌握度调查中，第一轮审查得分(10.45±4.22)分，第二轮审查得分(19.95±1.88)分，两组差异有统计学意义(Z=-5.157，P<0.05)。

3 讨论

3.1最佳实践证据对医务人员的临床应用在审查中起到关键作用 通过构建基于证据的指导手册，可以为医务人员提供专科领域知识。现有研究证实，提高护士的知识技能水平可提升针其对患者的健康教育能力，有助于提升患者对健康教育的掌握度。本研究第一轮审查中，仅有36%的护士接受过循证教育，缺乏对新理论新证据的获取以及临床应用能力。在审查中，所有研究场所的11名护士全部参与循证教育包括研讨会、实践示范、视频演示和监督实践的不同形式，以提高护士的知识和能力，要求其掌握基本的证据更新与证据运用的能力[16]，这为之后最佳实践的实施提供有力的软资源支持。

3.2临床证据实践应用系统有效改善护理质量 本次质量审查采用JBI的PACES作为工具，该工具可帮助医务人员将最佳证据应用至临床实践，并对该项质量审查进行效果评价[8]。在本次质量审查过程中共包含4条审查标准，其中1～4条的审查执行均提升64%、100%、15%和60%。在本次审查中，对存在的障碍进行重点分析并根据现有资源选择有效的实施策略。与常规护理措施相比，循证护理应用于临床，显著提高了患者满意度及护理质量[17]，并为临床医务人员提供了系统、有效、标准的持续项目改进策略。

3.3运用循证的方法进行质量审查 促进护理质量的改进循证实践最重要的步骤是结合临床实践情境，将最新最佳证据整合至临床工作中。本次质量审查分析了现有临床对推进循证实践存在的问题，评估并解决存在问题以保证在现有条件下对循证实践项目的推进。质量审查的整个过程表明，循证护理的最佳实践是能够应用于临床，用以改进护理流程，提升护理质量[17]。但在本次导尿管护理的质量审查中，由于研究实践较短，对于导尿管滑脱及其他相关并发症的研究结果尚未显露。但患者对导尿管护理的知识掌握度具有显著提升。当循证证据经临床整合重塑后，在优化护理流程、改进护理内容、提升护理质量方面具有一定推助。

综上所述，该质量审查项目在项目实施场所所在医院建立导尿管的循证实践方面取得了重大进展。通过该质量审查，护士循证培训、导尿管管理方案、患者教育手册等相关内容都得到不同程度的完善。留置导尿相关的质量审查项目由于时间的限制上没有进一步获得更多数据报告，还需继续进行临床跟进，用于提升护理质量。

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Evidencebasedpracticetoimprovethemanagementofindwellingcatheteraftergynecologicalsurgery

Huang Jihua, Zhuang weina, Wang xiaojiao, Ding Yan, Xue Yifan

(AffiliatedObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200433)

ObjectiveTo evaluate the evidence-based practice of the management of indwelling catheter, and apply the best evidence of the management of indwelling catheter to nursing practice, and promote continuous improvement in the quality of clinical nursing through quality examination.MethodsThe quality control of indwelling catheterization management was completed in a gynecological ward from July, 2015 to Oct., 2015. According to the 4 standard review guidelines based on the evidence from clinical practice, which were developed by the Australian Joanna Briggs Research Center (Joanna Briggs, Institute, JBI) , the baseline review was performed on the indwelling urethral catheter and its corresponding scheme of evidence-based practice was developed. Using the JBI clinical evidence practice system, the existing best evidence was integrated into the nursing practice, and then the implementation of the review of the intervention was carried out.ResultsAfter the best evidence was introduced into nursing practice, the compliance of the four examination standards reached 100%, and the knowledge level of patients with indwelling catheterization after gynecological surgery was significantly improved.ConclusionsThe evidence-based nursing practice improved the nursing practice of catheter management, but more efforts are needed to make continuous improvement in the clinical practice process, so as to promote the quality of nursing.

Gynecological postoperative; Indwelling catheter； Evidence-based practice； Nursing

黄季华(1983-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

R471，R713.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.024

2017-06-03)