不同类型循证问题的构成

朱政 胡雁 邢唯杰 周英凤 顾莺

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心，上海 200443；2.复旦大学附属儿科医院，上海 200089)

不同类型循证问题的构成

朱政1胡雁1邢唯杰1周英凤1顾莺2

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心，上海 200443；2.复旦大学附属儿科医院，上海 200089)

目的循证实践是以采用科学证据、解决临床问题为目的的活动，包括证据整合、证据传播和证据应用三个环节。提出明确的、结构化的循证问题是循证护理实践的第一步。根据目的不同，循证问题可分为两类：创证的循证问题和用证的循证问题。对于护理学科领域而言，诸多研究问题往往不能简单地采用PICO模型将研究问题转化为结构化的循证问题。近年来，澳大利亚JBI循证卫生保健中心基于多元化证据观的理念，在系统评价方法学上不断在发展，已形成一系列包括有效性评价、质性研究评价、成本/经济评价、发生率和流行趋势评价、诊断性试验评价、病因和风险评价、文本和专家意见评价、混合性研究评价、系统评价再评价和文献范畴综述共10种不同类型的系统评价的方法学。本文将详细介绍不同类型系统评价问题构成，并介绍证据应用阶段如何提出合适的循证问题，为之后开展制定纳入、排除标准和系统性检索提供重要依据。

系统评价； 证据应用； 循证护理

System evaluation; Evidence application; Evidence-based nursing

循证实践是以采用科学证据、解决临床问题为目的的活动，包括证据整合、证据传播和证据应用三个环节[1]。循证实践的过程是发现问题、提出问题、检索证据、评价运用证据解决问题的过程。因此，循证问题的提出，是循证实践至关重要的一步，也是循证护理的开始。根据目的不同，循证问题可分为两类：创证的循证问题和用证的循证问题[2]。

在循证实践中，系统评价往往是开展循证实践的第一步。系统评价是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新[2]。开展系统评价的首要步骤就是提出明确的、结构化的循证问题。在开展循证实践过程中，也应提出结构化的用证的循证问题，以准确检索到相应的证据资源。

通常，一个理想的循证问题应包括以下基本要素：研究对象、干预类型或暴露类型、对照、评价的结局和研究的设计[3]。目前最为经典的构建循证问题的方法是Richardson等[4]提出的PICO模型。PICO模型被广泛应用于医学、护理学、公共卫生领域中[5]，使研究者和临床医务工作者能够构建一个简明、准确、具体、具有临床意义并可以被回答的循证问题。对于护理学科领域而言，诸多研究问题往往不能简单地采用PICO模型将研究问题转化为结构化的循证问题。因此，本文将详细介绍不同类型循证问题的构成以及证据应用时如何提出结构化的循证问题。

1 系统评价问题的构成

近年来，澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心基于多元主义的证据观理念，在系统评价方法学上不断在发展，已形成一系列包括干预性研究系统评价(Systematic review of effectiveness)、质性研究系统评价(Systematic review of qualitative study)、成本/经济学研究的系统评价(Systematic review of costs/economic)、发生率和流行趋势的系统评价(Systematic review of prevalence or incidence)、诊断性试验的系统评价(Systematic review of diagnostic test accuracy)、病因和风险研究的系统评价(Systematic review of etiology or risk)、文本报告和专家意见的系统评价(Systematic review of text and expert opinion)、混合性系统评价(Mixed method review)、系统评价再评价(Umbrella review)以及系统的范畴综述(Scoping review)等共10种不同类型的系统评价的方法学汇集和指导。不同类型的系统评价，其循证问题的构成也不同。

1.1干预性研究系统评价中的循证问题的构成(PICO) 开展干预性研究的系统评价的目的在于评价两种不同的干预措施或验证一种干预措施的效果，又称为“有效性评价”，有效性系统评价是目前最为普遍的系统评价类型之一。构建干预性研究系统评价的循证问题采用PICO模式[6]。P为研究对象或特定人群(Population)，主要描述目标人群是什么，这类人群的主要特征是什么；I为干预(Intervention)，主要描述需要考虑的干预措施；C为对照组或另一种可用于比较和对照的措施(Control/Comparator)；O为结局指标(Outcome)，描述感兴趣的结局是什么。例如“提供复合维生素和微量元素补充剂，对减少艾滋病患者肺结核发生整体效果优于单独补充维生素A”转化为PICO循证问题：P是艾滋病患者，I是复合维生素和微量元素补充剂的营养干预，C是单独补充维生素A，O是肺结核的发生率。

1.2质性研究系统评价循证问题的构成(PICo) 质性研究系统评价是指针对体验、感受、观念等类型的研究问题，进行系统检索后纳入质性研究并对其评价、整合、分析并形成结论的过程。开展质性研究系统评价的目的在于从研究对象的角度去了解与解释如行为、观点、态度和经验等现象[6]。例如参加药物试验患者的治疗体验是什么？某些糖尿病患者为什么不能按期如约来医院复诊？同样针对某种干预措施，质性研究的系统评价可从另外一个视角进行分析，例如提供参与者对其接受程度和依从性证据，为深入了解患者感受和需求，进一步开展定量研究提供深入的背景信息准备，弥补单纯定量研究的不足。构建质性研究系统评价的问题采用PICo模式[6]。P为研究对象或特定人群(Population)，主要描述研究对象的哪些，这类人群的主要特征是什么；I为感兴趣的现象(Interest of phenomena)，主要描述拟研究的现象、体验或过程；Co为具体情形(Context)，描述所处的具体情形有什么特点。例如“参加临床药物试验的乳腺癌内分泌治疗患者治疗期间有哪些经历？什么因素影响了她们服药的依从性？”转化为PICo循证问题：P是内分泌治疗期间的乳腺癌患者，I是患者的治疗依从性问题，Co是这些患者参加临床药物试验这个现象。

1.3成本与经济学评价的循证问题构成(PICO-Co) 成本和经济评估的目的是评价某一干预措施、干预过程或某一程序的成本和经济效益，以期为制定健康服务政策，新卫生技术以及临床指南开发，提供卫生经济层面的决策依据[6]。构建成本和经济评价的问题采用PICO-Co模式，P为研究对象或特定人群(Population)，主要描述目标人群和主要特征是什么；I为干预(Intervention)；C为对照组或另一种可用于比较和对照的措施(Control/Comparator)；O为结局指标(Outcome)；Co为具体情境(Context)。例如“在发达中国家中，对非黑色素瘤患者使用英氏显微手术成本效率上优于传统射频消融术？”转化为PICO-Co证问题：P是非黑色素瘤患者，I是莫氏显微手术，C是传统射频消融术，O是成本效率，Co是发达国家情境下。

1.4发病率和流行趋势系统评价的循证问题构成(CoCoPop) 开展发病率和流行趋势评价的目的在于评价不同地理分布和子组之间疾病的发病率的变化(例如性别或社会经济地位)，并评估疾病发生率(疾病发生的频率)和流行率(具有某种疾病的人口的比例)的趋势，使政府、政策制定者、卫生专业人员和普通群众能够了解疾病的流行情况，为政策制定者在卫生保健规划和资源分配时提供决策的依据[7]。构建发病率和流行趋势评价的问题采用CoCoPop模式，第一个Co为研究对象的状态(Codition)，主要描述目标人群的健康状况、某种疾病、症状或某一个因素；第二个Co为具体情境(Context)；Pop为研究对象或特定人群(Population)，人群的特征需要进行具体的阐述。例如“中国女性围产期抑郁症的发病率和流行率是多少？”第一个Co研究对象的状态为围产期患有抑郁症的女性，第二个Co为中国，Pop为围产期的女性。

1.5诊断性试验系统评价的循证问题构成(PIRD) 诊断性试验系统评价的目的是筛选和评价当前所有可得的具有特异性指标的检测证据，或对多个检测方法的有关内容进行评价。因此，诊断性试验评价也成为临床决策者做出诊断的最高级证据来源[8]。构建诊断性试验评价的问题采用PIRD模式，P为研究对象或特定接受试验的人群(Population)，主要描述目标人群和主要特征是什么；I为待评价的试验(Index test),主要描述需要进行评价的试验；R为参考试验(Reference test)，一般认为参考试验应是检验的金标准；D为诊断结局(Diagnose of interest)，主要描述疾病、损伤或病理状况的结局。例如“与人体测量学指标(身高及体重Z值)作为金标准相比，采用STRONGkids用于先天性心脏病婴儿营养风险筛查是否具有较好的敏感性和特性，以准确筛查出营养风险高的患儿？”转化为PIRD循证问题：P为先天性心脏病婴儿，I为STRONGkids营养风险筛查量表，R为人体测量学指标(身高及体重Z值)，D为高度营养风险的最终正确诊断。

1.6病因和风险研究系统评价的循证问题构成(PEO) 病因和风险评价的目的在于评估多种变量与结局指标之间的关联[9]。例如哪些人群容易患者1型糖尿病疾病？1型糖尿病在哪些地区高发？什么因素和1型糖尿病有关？病因和风险评价不能确定变量与变量之间的因果关系，只能推断变量之间的相关性。开展病因和风险评价可以进一步告知卫生资源分配的情况，为卫生政策制定者提供决策的依据。构建病因和风险评价的问题采用PEO模式[9]，P为研究对象或特定接受试验的人群(Population)；E为待评价的暴露因素(Exposure of interest),主要描述与结局相关的一个或多个因素；O为结局(Outcome of response)，描述感兴趣的结局是什么。例如“母亲在怀孕期间吸烟，是否会导致儿童童年肥胖的风险增高？”转化为PEO循证问题：P为儿童，E为母亲在怀孕期间吸烟，O为童年肥胖。

1.7文本和专家意见系统评价的循证问题构成(PICo) 文本和专家意见评价的目的在于评估专家意见、政策和相关的材料，以为从业人员与决策者提供实际的指导；专家的意见既可以与现有的证据相佐证，也可以对缺乏相关研究的情况下，独立作为证据进行补充。构建文本和专家意见评价的问题采用PICo模式[10]。P为研究对象或特定人群(Population)，主要描述目标人群是什么；I感兴趣的现象或干预措施(Intervention/Phenomena of interest)，主要描述某个现象、体验、过程或具体的干预措施；Co为具体情形(Context)，描述具体的情境是什么。在构建文本和专家意见评价问题中，并不需要包含每一个PICo要素，而是应根据研究的目的进行选择。例如“在中国，哪些策略可以减少妇女怀孕和分娩死亡率？”转化为PICo循证问题：P为怀孕和分娩的妇女，I为减少死亡率的策略，Co为中国。

1.8混合性研究系统评价的循证问题构成 由于护理学科广泛的特点，护理研究也具有复杂的特性。往往很多研究中为了解释一个研究目的，采取了定量和定性相结合的方法。混合方法学研究就是在科研设计中包含一种完整的科研方法，同时又从另外一种次要的、不同的方法中引申出额外补充的设计。混合研究评价的目的在于评估这类混合性研究，综合多个混合研究设计的结论。构建混合性研究评价的问题可以采用PICO、PICo、PIRD、CoCoPop和PEO模式。构建混合性研究评价问题需要根据研究目的，采用以上任意一种或多种模式，也可以对模式中的要素进行组合使用[11]。例如“2型糖尿病患者中，自我血糖监控与标准常规照护相比在改善患者血糖上有效性和提升积极的自我管理体验的最佳证据是什么？”转化为循证问题：P(Population)为2型糖尿病患者，I(Intervention)为自我血糖监控，C(Comparator)为I标准常规照护，O(Outcome)为血糖，I(Phenomena of Interest)为临床意义。

1.9系统评价再评价中循证问题的构成 系统评价再评价是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗或病因、诊断、预后等方面的相关系统评价，进行综合研究的一种方法。开展系统评价再评价综合特定领域内的系统评价，可解决该领域内出现矛盾或不相符的结论。构建系统评价再评价的问题可以采用PICO、PICo、PIRD、CoCoPop和PEO模式。构建系统评价再评价的问题需要根据研究的目的和纳入的系统评价所纳入研究的类型，选择相应的模式[12]。例如“有什么有效的非药物干预措施可以管理老年痴呆患者的攻击行为？”转化为循证问题：P(Population)为老年痴呆患者，I(Phenomena of interest)为非药物干预措施管理患者的攻击行为。

1.10系统的文献范畴综述中循证问题的构成(PCC) 开展系统的文献范畴综述可以确定一个领域中文献的数量和内容涵盖的范围，文献范畴综述针对某一个概念，阐述这一概念的操作定义和内容边界。开展文献范畴分析可以进一步识别新出现的证据，并指导未来系统评价的选题。构建文本和专家意见评价的问题采用PCC模式[13]。P为研究对象或特定人群(Population)，主要描述目标人群是什么，必须明确指出人群的特征或排除的标准；第一个C为核心概念(Concept)，核心概念必须具有一定的深度和范围；第2个C为具体情形(Context)，描述具体的情境是什么。在构建文本和专家意见评价问题中，并不需要包含每一个PCC要素，而是应根据研究的目的进行选择。例如“什么理论和框架可以指导医疗卫生机构中证据向实践转化？”证据转化为PCC循证问题：第一个C(Concept)为应用理论和框架指导证据向实践转化，第二个C(Context)为医疗卫生机构。再如“在接种HPV疫苗的人群中会产生什么样的神经学反应？”转化为PCC循证问题：P(Population)为接种HPV疫苗的人群，C(Concept)为神经学反应。

2 证据应用时如何提出结构化的循证问题

循证问题除了出现在开展系统评价环节外，在应用证据进行循证实践时，也应首先提出结构化的循证问题，以准确检索到相应的证据资源。因此，以“用证”为目的的循证问题应重点考虑证据应用的目标人群、干预措施、应用证据的专业人员、证据应用的场所、证据应用的结局以及证据的类型等。应从“证据金字塔”上层开始检索证据资源。可以采用PIPOST模式构建循证问题：第一个P(Population)为证据应用的目标人群；I(Intervention)为干预措施；第二个P(Professional)为应用证据的专业人员；O(Outcome)为结局(系统、实践者、患者)；S(Setting)为证据应用场所；T(Type of evidence)为证据类型，如临床实践指南、系统评价、证据总结。例如“在某肿瘤专科医院化疗科病房的癌症化疗患者应用含氟尿嘧啶的化疗方案化疗时，该病房的医生、护士可采用哪些现有证据证明有效的漱口液，既能有效降低化疗患者口腔黏膜炎的发生率，又能确保这些方案被患者接受？”转化为PIPOST问题：第一个P为癌症化疗患者，化疗方案中含氟尿嘧啶；I为被证明有效的漱口液；第二个P为化疗科医生、护士；O为口腔黏膜炎发生率和患者的接受度；S为某肿瘤专科医院化疗科病房；T为相关临床实践指南、系统评价和证据总结等资源。

3 循证问题构成

澳大利亚JBI循证卫生保健机构根据系统评价的类型和证据应用的要求，提出的具体化和结构化的循证问题的构成，见表1。

表1 循证问题的构成一览表

循证实践是发现问题、系统搜集文献、综合证据、应用证据的过程。因此，循证问题的提出，是开展系统评价和证据应用环节最重要的一步，是确定纳入排除标准、实施正确和有效的文献检索的基础。正确构建开展系统评价的循证问题恰恰能够帮助研究者和卫生保健人员进一步梳理需要解决的主要问题和主要问题中需要包含的要素。偱证问题构成能够将问题的重点明确、清晰、信息完整地展现出来，为之后开展制定纳入和排除标准和系统性检索提供了重要依据。

[1] Pearson A，Weeks S，Stern C.Translation science and the JBI model of evidence-based healthcare[M].Pennsylvania：Lippincott Williams & Wilkins，2011.

[2] 胡雁.循证护理学[M].北京:人民卫生出版社,2012.

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[6] Joanna Briggs Institute.Joanna Briggs Institute reviewers' manual：2011 edition[M].Adelaide，SA：Joanna Briggs Institute，2011.

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[8] The Joanna Briggs Institute.Joanna Briggs institute reviewers’ manual：The systematic review of studies of diagnostic test accuracy[M].Adelaide，SA：Joanna Briggs Institute，2015.

[9] The Joanna Briggs Institute.Joanna Briggs institute reviewers’ manual：The Systematic Review of Prevalence and Incidence Data[M].Adelaide，SA：Joanna Briggs Institute，2014.

[10] Mcarthur A，Klugárová J，Yan H，et al.Innovations in the systematic review of text and opinion[J].International Journal of Evidence-based Healthcare，2015,13(3):188-195.

[11] The Joanna Briggs Institute.Joanna Briggs institute reviewers’ manual：Methodology for JBI Mixed Methods Systematic Reviews[M].Adelaide，SA：Joanna Briggs Institute，2014.

[12] Aromataris E，Fernandez R，Godfrey C，et al.The Joanna Briggs Institute reviewers’ manual 2014：methodology for JBI umbrella reviews[M].Adelaide，SA：Joanna Briggs Institute，2014.

[13] Peters M，Godfrey C，McInerney P，et al.The Joanna Briggs Institute reviewers’ manual 2015：methodology for JBI umbrella reviews[M].Adelaide，SA：Joanna Briggs Institute，2015.

朱政(1988-)，男，浙江上虞，博士在读，研究方向：循证护理

胡雁，E-mail：huyan@fudan.edu.cn

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.025

2017-07-07)