综合医院-社区-家庭联络员三位一体信息化管理模式应用研究

温玉洁 刘金萍 吕琳 张菊霞 韩琳

(1.甘肃省中医药大学护理学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)

综合医院-社区-家庭联络员三位一体信息化管理模式应用研究

温玉洁1,2刘金萍2吕琳2张菊霞2韩琳2

(1.甘肃省中医药大学护理学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)

目的评价综合医院-社区-家庭联络员三位一体信息化管理模式对2型糖尿病患者健康管理的效果。方法纳入2015年1-4月就诊于甘肃省人民医院内分泌科住院患者中符合标准的糖尿病患者84例，随机分为干预组和对照组。对照组采用传统的糖尿病健康教育方法，干预组接受综合医院-社区-家庭联络员三位一体信息化管理，为期9个月。比较干预前后糖尿病患者生活方式及血糖、糖化血红蛋白改变情况。结果干预组糖尿病患者生活方式显著改变(P<0.05)，血糖、糖化血红蛋白低于对照组(P<0.05)。结论综合医院-社区-家庭联络员三位一体信息化管理模式有助于改变糖尿病患者的不良生活方式，降低血糖及糖化血红蛋白。

2型糖尿病； 生活方式； 信息化管理； 医院-社区-家庭联络员； 三位一体

Type 2 diabetes mellitus; Lifestyle; Informatization management； Hospital-community-family liaison officer; Three-in-one

糖尿病由于其发病率高、并发症多、经济负担重而成为危害人类健康的公共卫生问题。国内外多项研究均证明，通过对生活方式的干预，如坚持合理饮食和长期规律性运动锻炼，能够有效控制糖尿病患者的血糖和糖化血红蛋白，减缓糖尿病及并发症的发生和发展[1-3]。本研究通过综合医院-社区-家庭联络员三位一体信息化管理模式，对糖尿病患者的生活方式进行为期9个月的干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目的抽样法选取2015年1-4月就诊于甘肃省人民医院内分泌科、病情稳定出院且分属大小、规模相仿的2个社区卫生服务中心的2型糖尿病患者84例，按随机数字表法将其分为干预组和对照组各42例。2型糖尿病的诊断依据世界卫生组织1999年制定的诊断标准[4]。纳入标准：(1)居住在兰州市城关区，未来居住时间预计>1年。(2)年龄18～65岁。(3)具有高中及以上文化程度且有使用网络的习惯和条件。(4)至少有一位家属同时参与研究，亦居住在兰州市城关区。(5)对本研究知情同意。排除标准：(1)有精神、意识或学习障碍者。(2)正在参加或近半年参加过相关研究者。两组患者在性别、年龄、文化程度、慢性病史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者人口学资料比较 例

1.2方法 两组患者均给予常规的健康教育：入院后发放糖尿病健康教育手册，参加医院组织的糖尿病健康讲座，给予面对面的健康宣教，出院后给予常规电话随访。干预组在常规健康教育的基础上，给予以下管理措施。

1.2.1建立糖尿病网络管理平台 依托甘肃省人民医院官网，建立糖尿病网络管理平台专栏(网址：http://117.156.43.210：9090/)。该平台包含存贮、检索、共享及决策支持四大功能，由5大模块组成，包括基础数据库、糖尿病知识阅览平台、双向转诊平台、专家会诊平台、糖尿病患者管理平台。网络管理平台使糖尿病患者、糖尿病管理团队通过便捷的网络在线联系方式，实现资料收集、糖尿病知识的获取、双向转诊、在线互动，可以直接、有效、全面、系统地对患者进行健康管理。平台由医院维护和更新，发送的糖尿病知识每3个月根据患者的需求和糖尿病知识的更新进行跟进和补充，内容主要包括糖尿病的知识、糖尿病的并发症、糖尿病患者的自我管理，行为方式与血糖变化和自我检测，膳食疗法、运动疗法，如何寻求社会支持，如何与家庭成员配合改善行为，如何进行足部护理，病中情绪管理，糖尿病合理用药等多个方面，要求患者每周至少上网学习20～30 min；同时，提供在线交流及咨询服务，患者之间可以通过平台进行交流或就自己存在的问题进行咨询，由健康管理团队的专家于24 h内给以答复；收集糖尿病患者的检验、检查报告并在线发送到社区，同时对糖尿病患者生活方式、自我管理能力进行在线评估，自动显示评估结果。研究小组向参与干预组研究的患者发放专有账号，患者可凭账号登陆网站享有该平台提供的服务，以此避免对照组沾染。

1.2.2建立糖尿病健康管理团队

1.2.2.1一级管理团队 由社区糖尿病医生、护士组成，负责为患者进行健康评估、制定及实施健康管理计划，每月对患者进行随访，了解患者生活方式改变情况及血糖管理情况；督促患者及时浏览网络管理平台，检查患者糖尿病知识掌握情况；与医院、糖尿病患者保持密切联系，在线回答患者的问题，实现上下联动；对患者健康管理效果进行追踪及评价。一级管理团队是糖尿病健康管理的核心团队。

1.2.2.2二级管理团队 由糖尿病专科医生及专科护士、心内科医生、神经内科医生、眼科医生、临床药师、营养师、康复医师、心理咨询师组成，对糖尿病一级管理团队提供指导及技术支持。二级管理团队是糖尿病健康管理的拓展团队。

1.2.2.3家族健康联络员 由患者选择一位具有一定文化程度、能熟练应用网络、愿意参与患者健康管理的家属，通过网络管理平台及一级健康团队的培训，获取糖尿病预防基本思想、自我管理对糖尿病控制的意义、糖尿病相关知识、饮食疗法对糖尿病患者的意义、行为疗法，介绍自我管理方法、家属干预技巧、自我管理困境对策、社会支持原理介绍、针对患者的情绪疏导方法等知识，对患者进行指导、监督，督促患者改变不良生活方式，及时记录并反馈患者的健康状况。家庭健康联络员的有效参与有利于糖尿病管理的组织、联系和信息反馈。

1.2.3实施医院-社区-家族三位一体管理模式 “三位一体”管理模式利用三级医院医疗技术优势，发挥社区卫生服务中心的人群资源优势，充分利用和整合资源，提升糖尿病预防、诊疗及管理水平，构建包含信息共享、培训、转诊及健康管理在内的家庭联络员健康管理模式。

1.2.3.1信息共享 患者的健康信息由二级管理团队及家庭健康联络员及时录入，糖尿病知识由一级管理团队定期更新、补充，各级管理人员及患者在任何时间、任何地点都能通过健康管理平台相互检索、调阅需要的信息，实现数据共享。

1.2.3.2培训 培训由一级管理团队主导完成。培训内容包括糖尿病健康管理平台的使用方法、糖尿病专科知识及健康教育、糖尿病患者管理方法。二级管理团队定时将培训内容上传至网络管理平台，供患者随时学习；同时每月对一级管理团队进行集中培训，以提高一级管理团队的管理能力。二级管理团队每3个月对患者及健康联络员进行一次培训，主要针对患者在改变不良生活方式过程中存在的问题及血糖管理现状进行分析、指导，并为患者制定阶段性的健康计划，督促患者采取健康的生活方式。

1.2.3.3转诊及并发症治疗 医院根据患者病情，通过网络管理平台协调将患者向社区卫生服务中心转诊；而社区卫生服务中心根据患者病情，通过一级管理团队将患者向医院转诊。一级管理团队负责对患者及健康联络员提供技术指导和特殊上门服务，对患者出现的并发症如糖尿病视网膜病变、糖尿病足等的治疗，必要时由二级管理团队介入。

1.2.3.4健康管理 包括健康评估、制定健康管理计划、督促患者实施计划、定期随访督导4个环节，由一级管理团队在家族健康联络员的协助下完成。患者每月将自己的饮食、运动、吸烟及饮酒等生活方式数据及血糖值及时录入网络管理平台数据库，一级健康管理团队根据患者的健康资料对患者进行评估，与患者一起制定适合患者的针对性的管理计划，并通过数据库检索患者信息，及时掌握患者的动态变化，对依从性较低的患者给予提醒，督促患者采取健康的生活方式。家族健康联络员协助一级管理团队对患者进行管理：督促患者及时上传健康数据，陪同患者学习网络平台的知识，与患者一起采取健康的生活方式，积极向一级管理团队反馈患者的健康状况，调整患者的健康管理计划，保证计划及时、有效的实施。

1.3评价指标 于干预前、干预9个月后对干预效果进行评价。(1)以空腹血糖、糖化血红蛋白评价患者血糖管理情况。(2)生活方式调查表：采用食物频率调查问卷(FFQ)[5]、酒精使用障碍筛查量表(AUDIT)[6]、尼古丁依赖检测量表(Fagerstrom test for nicotine dependence，FTND)[7]以及体育活动等级量表(PARS-3)[8]，评价患者生活方式改变情况。FFQ是根据1997年4月中国营养学会制定的《中国居民平衡膳食宝塔》，将饮食种类分为9大类13小类[9]。包括主食类(薯类、谷类、糕点类)、水果类、蔬菜类(蔬菜、菌藻类)、肉禽类(家禽类、畜肉类)、水产品类、乳类、食用油、豆类、蛋类、坚果类。食用油的摄入以家庭为单位进行定量调查，其余均以个人为单位进行摄入频率调查。按食物摄入频率计算出每天各类食物摄入量。AUDIT量表由10个问题组成，主要涉及饮酒频率、饮酒量、酒精依赖，饮酒后引起的相关问题，总分为42分，≥7分为危险饮酒和有害饮酒，≥16分为酒精依赖。FTND共6个条目，总分10分。0～3分轻度依赖，4～6分为中度依赖，≥7分为重度依赖。PARS-3主要涉及运动的强度、时间、频率，运动量=强度×时间×频率。5级计分，强度和频率从1～5级分别记1～5分，时间从1～5级分别计0～4分，总分为100分。运动量评定标准：≤19分为小运动量，20～42分为中等运动量，≥43分为大运动量。

2 结果

2.1干预后两组患者血糖及糖化血红蛋白比较 见表2。

表2 干预后两组患者空腹血糖及糖化血红蛋白比较

2.2干预前后两组患者生活方式比较 两组患者生活方式比较，见表3和表4。

表3 两组患者干预后饮酒、吸烟、运动水平比较 分

注：*项数据呈非正态分布，采用秩和检验，变化差值采用中位数(四分位数间距)表示。

表4 两组患者干预后日均营养素摄入量比较 g

注：*项数据呈非正态分布，采用秩和检验，变化差值采用中位数(四分位数间距)表示。

3 讨论

3.1综合医院-社区-家庭联络员管理模式可促进患者采取健康的生活方式，减缓疾病发展 本研究结果显示：干预组患者的饮食结构比对照组合理，干预组运动强度、时间、频率均高于对照组；干预组空腹血糖和糖化血红蛋白均低于对照组。表明以信息化为基础的综合医院-社区-家庭联络员三位一体糖尿病管理模式，实现了对糖尿病患者进行全程、动态的管理，各级糖尿病管理团队可以随时掌握患者的病情变化，根据个体情况相应地给予健康教育，进行个性化管理，并通过家庭联络员的督促及帮助，促使其采取健康的生活方式，从而使病情得到控制，减缓疾病发展，提高患者的生存质量。

3.2充分利用了综合医院和社区的资源优势，实现取长补短、优势互补，减轻患者经济负担 建立在信息化系统基础上的综合医院-社区-家庭联络员三位一体糖尿病管理模式，在充分发挥社区卫生服务中心在糖尿病管理中的重要作用的同时，能够确保病情严重的患者及时转诊至综合医院，从而获得他们需要的医疗服务;并在病情稳定后将其转回社区治疗；由于网络平台的支持，所有糖尿病管理团队的人员均能及时得到患者的相关信息，社区医护人员和综合医院专科医生发挥各自的优势管理糖尿病患者，从而使综合医院的技术优势和社区医院的资源优势得以充分发挥。同时，由于糖尿病是慢性终身性疾病，患者需要长期治疗，社区卫生服务中心的治疗费用明显低于综合医院[10]，因此，合理利用社区卫生服务中心可降低患者的经济负担。

综上所述，综合医院-社区-家庭联络员三位一体信息化管理模式是基于三级预防理念下的糖尿病管理模式的新尝试，但在对患者的健康管理过程中仍需要不断的发展完善，以更好地发挥综合医院、社区、糖尿病家庭联络员的作用，从而提升糖尿病预防、诊疗及管理水平。本研究的不足之处在于研究时间仅为9个月，没有统计出本管理模式下患者并发症的发生与控制情况，同时其长期运行的效果还有待进一步研究论证。

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国家自然科学基金资助项目(编号：71363004)

温玉洁(1981-)，女，硕士在读，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

韩琳，E-mail：hanlindoudou@163.com

R473.2，R578.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.029

2017-06-16)