新生儿呼吸机相关性克雷伯杆菌肺炎的临床特点分析

张正明

[摘要] 目的 分析新生儿呼吸机相关性克雷伯杆菌肺炎的临床病症特点，探讨临床防治对策。方法 方便选取该院于2014年3月—2015年3月期间所收治的经过病原学确诊的22例呼吸机相关性克雷伯杆菌肺炎患儿，对所有患儿进行白细胞测定、血糖测定以及X线检查，分析其临床病症表现以及药敏实验情况。结果 该种病症多发于插管时间小于4 d的早产儿、低体重儿、病症发生迅速、病症进展快速且并发症多，同时经过X线检查，呈现为不典型的状态，对30株克雷伯杆菌进行药敏测定的结果为，30株亚胺培南-西司他丁敏感（敏感度可达到100.0%），环丙沙星25株（敏感度为83.3%）、舒巴坦钠23株（76.7%）、阿米卡星15株（50.0%）、头孢他啶9株（30.0%）、头孢曲松5例（16.7%）、头孢噻肟钠3株（10.0%）、头孢哌酮3株（10.0%）、氨曲南6例（20.0%）、阿莫西林3株（10.0%）、复方磺胺甲恶唑6株（20.0%）。结论 新生儿呼吸机相关性克雷伯杆菌肺炎发病的概率和抗生素的应用以及克雷伯菌的广泛分布有较强的关系，留置胃管是高发原因。

[关键词] 呼吸机相关性克雷伯杆菌肺炎；临床特征；特点分析

[中图分类号] R722 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（b）-0092-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical characteristics of neonatal ventilator-associated klebsiella pneumonia and to explore the clinical countermeasures. Methods 22 cases of ventilator-associated klebsiella pneumonia diagnosed by pathogens from March 2014 to March 2015 in this hospital were convenient selected and were tested for leukocytes， blood glucose and X-ray examination， the clinical manifestations and drug sensitivity test were analyzed. Results This disease occurred in the intubation time of less than 4 days of premature children， low birth weight children； the disease occurred rapidly， with rapid progression and many complications， and after X-ray examination， showing a non-typical state； the results of susceptibility testing of the 30 kleiber were as follows： 30 strains of imipenem-cilastatin （sensitivity reached 100.0%）， 25 ciprofloxacin （sensitivity reached 83.3%）， 23 strains of sulbactam （76.7%）， 15 amikacin （50.0%）， 9 cefotaxime sodium （30.0%）， 5 ceftriaxone （16.7%）， 3 cefotaxime sodium （10.0%）， 3 cefoperzone （10.0%）， 6 aztreonam （20.0%）， 3 amoxicillin （10.0%）， 6 compound sulfamethoxazole （20.0%）. Conclusion The probability of neonatal ventilator-associated klebsiella pneumonia incidence and the application of antibiotics and the widespread distribution of klebsiella has a strong relationship， and indwelling gastric tube occurs frequently.

[Key words] Ventilator-associated klebsiella pneumonia； Clinical features； Characteristic analysis

当前，临床中呼吸机的广泛应用，在重症监护病房中，呼吸机相关性肺炎的发生概率也呈现为显著上升的趋势[1]，作为引发新生儿呼吸机相关性肺炎的重要病原菌，克雷伯杆菌占据其首位，且具有较多的耐药菌，一旦患儿感染了该种病原菌，将导致出现多种并发症，且病死率居高不下[2]。因此，为了对此种病症有更加深刻的认知，则方便选取该院于2014年3月—2015年3月期间所收治的经过病原学确诊的22例呼吸机相关性克雷伯杆菌肺炎患儿，作为临床研究数据，评定临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院NICU共收治经过病原学确诊的22例呼吸机相关性克雷伯杆菌肺炎患儿，其中男性15例，女性7例，其中胎龄小于37周的患儿16例，其中27周2例，在32周以内的患儿4例，在32+1～34周的患儿5例，341～37周5例；胎龄大于37周的患儿共6例。对22例患儿经过体質量的测定，7例患儿在1 101～1 499 g，11例患儿在1 502～2 501 g，4例患儿体质量>2 500 g，入院时龄在0.4～35 h。endprint

进行机械通气前的原发病症，8例为早产儿反复呼吸暂停、6例为呼吸窘迫综合征、5例为新生儿重度窒息及并发症、2例为胎粪吸入性肺炎、1例为先天性心脏病。对患儿进行插管的时间为3～10 d，仅有2例患儿插管时间为23 d（胎龄27周），22例患儿在进行机械通气期间均存在胃管喂养史，时间最长为20 d，最短为3 d。

1.2 临床特征

机械通气超过4 d后克雷伯杆菌肺炎18例，比率为81.8%，小于4 d的为4例，比率为18.2%。发热患儿4例（18.2%），未发热患儿18例（81.8%），4例发热患儿体温最高达到38.4℃，肺部细湿啰音9例（40.9%）。22例患儿在进行治疗的过程中，均出现撤离呼吸机后呼吸急促、气道分泌物增加、性状变化以及粘稠的情况，其中13例患儿出现白色的黏痰、5例患儿出现血胶冻状痰、4例患儿出现黄色脓性痰。并发症的分析中，腹胀10例、轻度感染休克3例、5例腹泻、2例心力衰竭、2例败血症。

1.3 病症检查

经过白细胞检测，计数为（16.6～23.3）×109/L 的患儿9例，血小板测定，计数为（66～91）×109/L的患儿6例，血糖测定在8～11.5 μmol/L的患儿7例，经过CRP测定大于8 mg/L患儿11例。经过胸部X线片检查，呈现为点片状阴影17例，肺段实变3例，呈现为典型性的叶间隙呈弧形下坠克雷伯杆菌肺炎X线征象2例。

1.4 细菌测定

对于机械通气患儿均在气管插管过程中、完成后的第2天以及拔管时进行气道分泌物以及插管管端的细菌培养。经过48 h后正常进行气道分泌物培养，并应用一次性吸痰管，进行无菌操作[3]。插管的过程中气道分泌物培养克雷伯杆菌为阴性，插管第2天后测定痰培养克雷伯杆菌阳性，完全符合VAP的诊断标准，判定为呼吸机相关性肺炎。该次进行细菌测定所应用的仪器为法国梅里埃公司所生产的全自动微生物分析仪。

2 结果

对所有患儿进行相应的对症治疗后，痊愈患儿19例，自动停止治疗3例。19例患儿抗生素的应用情况，15例为亚胺培南-西司他丁，1例为环丙沙星，3例为舒巴坦钠，治疗疗程最长在14 d，最短为一周。进行细菌测定和药敏结果显示，血培养阳性为3例，经过痰培养阳性为22例，克雷伯杆菌分离出30株。对30株克雷伯杆菌进行药敏测定的结果为，30株亚胺培南-西司他丁敏感（敏感度可达到100.0%），环丙沙星25株（敏感度为83.3%）、舒巴坦钠23株（76.7%）、阿米卡星15株（50.0%）、头孢他啶9株（30.0%）、头孢曲松5例（16.7%）、头孢噻肟钠3株（10.0%）、头孢哌酮3株（10.0%）、氨曲南6例（20.0%）、阿莫西林3株（10.0%）、复方磺胺甲恶唑6株（20.0%）。

3 讨论

当前，侵入性治疗概率呈现为广泛上升的趋势[4]，且临床中对于广谱抗生素的不断应用，克雷伯杆菌已经成为当前NICU中，最主要的院内感染性菌株，克雷伯杆菌的出现，将导致医院内出现爆发性的流行性病症，且病死率高[5]。经过该次对22例呼吸机相关性克雷伯杆菌肺炎患儿进行临床病症的分析和研究，主要归结为以下几点：①在早产儿中这种情况更加多见，早产儿为18例，概率为81.8%，且对于低体重儿来说，通气时间大于4 d，其比率为81.8%[6]。在对患儿进行治疗的过程中，常应用第三代头孢菌素类药物，且进行动静脉穿刺、口咽以及气管内吸引的次数较多，同时胃管喂养也为促发性因素[7]。②病症发病急促，在进行机械通气的过程中或者是撤机后患儿出现呼吸困难加重的情况。③呼吸衰竭情况加重、感染性休克、心力衰竭以及败血症的出现。④该次研究中的患儿一般以白色黏痰为主要特征，但是通常进行测定以砖红色胶冻状痰为主，发生这一问题的原因多是由于过早的应用敏感型抗生素[8]。⑤经过X线胸片检查，多呈现为点片状阴影或者是肺部实变影。⑥其血WBC测定均为正常，或者呈现为上升的情况，可有血小板降低或者血糖上升。

克雷伯杆菌院内感染的菌株毒性较强，因产出较多的广谱酰胺酶，具有较多的耐药菌株，因此治疗过程较为复杂，并发症较多，其病死率也更多，对于慢性的患儿来说，病程发展时间较长，更有甚者出现了脓样和空洞，对于存活者来说体内留有肺纤维化，所以在早期病症治疗以及诊断过程中，应谨慎的应用敏感抗生素。该次出现的30株克雷伯杆菌对亚胺培南-西司他丁具有敏感性，另外排在第二的则为环丙沙星和舒巴坦钠，对第二代头孢和氨曲南以及第三代头孢和氨曲南具有普遍耐药性。因环丙沙星对关节软骨有影响的作用，因此在新生儿病房内应用就具有一定的限制性，所以对院内感染克雷伯杆菌、亚胺培南-西司他丁和酰胺酶抑制剂的复方制剂应该作为其首选治疗。该次诊断过程中，未出现死亡的病例，但是一旦出现并发肺部感染情况，则疑似为克雷伯杆菌感染，这种情况一旦发生，则立即应用亚胺培南-西司他丁或者酰胺酶抑制剂的复方制剂。

在NICU中，克雷伯杆菌具有较高的发病率，未出现具体因素，这一情况发生的原因主要是由于①广泛应用抗生素，造成疾病谱的变化；②克雷伯杆菌一般在口咽部和胃肠道位置寄宿，容易发生吸入和胃部-肺部途径的定植。胃食管反流吸入和发生呼吸机相关性肺炎具有密切的关联，进行胃管的留置可能会造成反流吸入以及细菌移位的加重，这也是呼吸机相关性肺炎发生的高发因素。因此，合理的应用抗生素，可以对不必要的胃管喂养情况进行避免，并可以严格的对各项医疗环节进行执行，加强其无菌操作的具体流程，对患儿所在的病房进行消毒，从而有效对发病率进行降低。

在连楚南等[9]专家的研究中，对2002年1月—2006年5月期间所收治的62例VAP病原菌以及耐药情况进行分析，VAP的主要致病菌革兰阳性菌占14.2%，革兰阴性菌占78.8%。分别列前3 位的是肺炎克雷伯杆菌47%、鲍曼不动杆菌17%、铜绿假单胞杆菌11%。肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南，哇诺酮类敏感率高，对添加β-内酰胺酶抑制剂的抗生素（头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦）敏感率在50%～60%，对氨基糖甙类及青霉素类、头孢2 、3代敏感率低，与该次研究中所描述的相关数据，30株亚胺培南-西司他丁敏感（敏感度可达到100.0%），环丙沙星25株（敏感度为83.3%）、舒巴坦钠23株（76.7%）、阿米卡星15株（50.0%）、头孢他啶9株（30.0%）、头孢曲松5例（16.7%）、头孢噻肟钠3株（10.0%）、头孢哌酮3株（10.0%）、氨曲南6例（20.0%）、阿莫西林3株（10.0%）、复方磺胺甲恶唑6株（20.0%），具有一致性。

综上所述，新生儿呼吸机相关性克雷伯杆菌肺炎发病的概率和抗生素的应用以及克雷伯菌的广泛分布关系紧密，因此在临床对呼吸机相关性肺炎的诊断中，需要对这些病原菌进行有效控制。

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（收稿日期：2017-06-18）endprint