术前应用糖皮质激素联合鼻内镜手术对鼻息肉治疗效果的研究

谷泉

【摘要】 目的：探讨鼻内镜手术术前应用糖皮质激素对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的治疗效果。方法：选取2013年12月-2015年12月就诊于本院耳鼻喉科的慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者共146例，采用随机数表法将患者分为试验组和对照组，每组73例。对照组入院后给予常规检查、护理及术前准备，接受功能性鼻内镜手术治疗。试验组在对照组基础上术前一周开始每日清晨口服泼尼松40 mg。两组患者均由高年资且熟练操作鼻内镜的耳鼻喉科医生带领的同一手術团队进行手术。出院后对两组患者进行为期1年的随访。以术中出血量、手术时间、术后患者症状缓解程度、住院时间及复发率作为观察指标，评价两组患者的治疗效果。结果：试验组患者的术中出血量、手术时间和术后住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），病情控制率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），试验组术后12个月的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：糖皮质激素因其有显著的抗感染效果，在鼻内镜术前应用可以有效降低手术难度，有利于术后恢复、病情控制，并降低术后复发率。

【关键词】 鼻窦炎； 鼻息肉； 鼻内镜； 糖皮质激素

【Abstract】 Objective：To explore the therapeutic effect of preoperative take glucocorticoid in endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis and nasal polyps patients.Method：From December 2013 to December 2015，146 cases of chronic sinusitis and nasal polyps treated in our hospital ENT department were selected，and divided into experimental group and control group according to the random number table method，73 cases in each group.The control group was treated with routine examination， preoperative preparation and nursing，and adopted functional endoscopic sinus surgery， the experimental group was take prednisone 40 mg orally each morning one week before surgery on the basis of the control group.Two groups surgery both were led by senior and skilled ENT endoscopic doctors consent.Follow-up 1 years after patients discharge for two groups，take the amount of bleeding，surgery time，postoperative symptoms， hospitalization time and recurrence rate as the observation index to evaluate the therapeutic effect of two groups.Result：The operation time，amount of bleeding in operation and hospital stays of the experimental group were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the disease control rate of the experimental group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05），after 12 months of surgery，the recurrence rate of the experimental group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Glucocorticoids anti-inflammatory effect can effectively reduce the difficulty of endoscopic sinus surgery，which is conducive to postoperative recovery and disease control，also benefit to reduce the postoperation recurrence rate.

【Key words】 Sinusitis； Nasal polyps； Nasal endoscopy； Glucocorticoids

First-authors address：463 Hospital of PLA，Shenyang 110041，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.034

慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉是耳鼻喉外科常见的慢性疾病，经研究证实其发病与慢性炎症和变态反应有关[1]。目前临床上以手术治疗为主。传统手术有其局限性，如术后造成较严重的鼻黏膜水肿、周围组织粘连等[2]。鼻内镜的应用使手术视野更加清晰，有效减少了术中周围组织的损伤，一定程度上弥补了传统手术的缺陷[3-4]。但是由于鼻窦的解剖结构复杂，慢性炎症导致鼻黏膜局部充血、血管扩张，术中触碰易出血，影响手术视野清晰度，增加了手术的难度。并且已有报道表示鼻内镜手术后患者的复发率达2.5%～24.0%[5]，可见单纯鼻内镜手术很难达到治愈慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的效果。糖皮质激素如大家所知，可以调整血管活性因子的释放，减轻炎症反应[6]。因此，笔者进行了以下试验，探讨鼻内镜手术术前应用糖皮质激素对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉的治疗效果的影响。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月-2015年12月就诊于本院耳鼻喉科的慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者共146例。（1）纳入标准：①表现为鼻塞，流脓鼻涕、头痛、嗅觉减退等症状，经临床诊断为慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉；②未接受过手术治疗；③有手术适应证；④一个月内未使用过糖皮质激素类、抗组胺类及抗凝药物。（2）排除标准：①排除患有严重的心脏、肝脏、肾脏等疾病；②患有禁用糖皮质激素类药物疾病；③病历资料不完整。其中男80例，女66例。采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组73例。试验组男37例，女36例；年龄20～65岁，平均（35.78±4.33）岁；

Ⅱ型2期35例，Ⅱ型3期20例，Ⅲ型18例（1997年海口标准）。对照组男43例，女30例；年龄18～61岁，

平均（33.12±6.43）岁；Ⅱ型2期41例，Ⅱ型3期16例，Ⅲ期16例。两组患者性别、年龄、病情及分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 对照组入院后给予常规检查、护理及术前准备，接受功能性鼻内镜手术治疗。试验组组在给予常规检查、护理的基础上，于术前一周开始每日清晨口服泼尼松40 mg，常规术前准备后给予功能性鼻内镜手术治疗。两组患者均由高年资且熟练操作鼻内镜的耳鼻喉科医生带领的同一手术团队进行手术。手术方法：患者取仰卧位，局部麻醉。选用Messerklinger术式，根据患者病情进行阻塞鼻窦开放及鼻息肉摘除手术。切除勾突及筛泡等组织，暴露并扩大阻塞的鼻窦开口，清除其内容物。伴有鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。术后使用凡士林纱条填塞鼻腔止血，48 h后取出。出院后对两组患者进行为期1年的随访。以术中出血量、手术时间、术后患者症状缓解程度、住院时间及复发率作为观察指标评价两组患者的治疗效果。症状缓解情况依照中国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012，昆明）将治疗效果分为病情完全控制、部分控制和未控制三种，控制=完全控制+部分控制。评价指标包括患者症状改善情况、鼻内镜检查鼻黏膜恢复状态和CT检查结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术中出血量、手术时间和术后住院时间的比较 试验组患者的术中出血量、手术时间和术后住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者症状缓解程度比较 试验组患者的病情控制率高于对照组，差异有统计学意义（ 字2=28.56，P<0.001），见表2。

2.3 两组患者复发率比较 试验组患者在术后6、12个月后的复发率均低于对照组，术后6个月两组复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），试验组患者术后12个月复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎是一种由鼻窦和鼻黏膜的慢性炎症引起的耳鼻喉科常见疾病，5～79岁均可发病，主要表现为鼻塞、流脓涕、头痛和嗅觉减退等，严重影响患者的生活质量[7]。根据我国国内的病情分型标准（1997年海口），Ⅱ型和Ⅲ型患者同时伴有鼻息肉。临床上一直以手术治疗为主[8]。传统的摘除手术存在手术创伤大、对周围组织损伤严重、术后不良反应多等缺陷。近年来，鼻内镜手术在国内外广泛流行，利用高分辨率和可转换视角的内镜使鼻腔和鼻窦的深部手术可在直视下进行，有利于鼻窦内容物的清除，改善通气和引流的优点，已逐渐成为鼻窦手术的常规方式[9-11]。但是由于局部慢性炎症导致鼻黏膜间质水肿、血管增生扩张，术中易出血而污染术野，使解剖结构判断困难，干扰手术医生的操作。并且手术后仍有2.5%～24.0%的患者复发[12]。所以如何有效控制术中出血并减少术后复发成为了影响鼻内镜手术时间、周围组织损伤程度乃至治疗效果的关键。

糖皮质激素已被证实可下调细胞因子，抑制血管活性物质的释放，有强大的抗感染、抑制免疫和抗过敏的功能，从而可在慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的治疗中发挥重要作用[13]。已有研究表明，應用糖皮质激素可使患者的鼻黏膜局部明显恢复，缓解患者的临床症状，甚至缩小鼻息肉的体积[14-16]。因此，笔者设计了上述试验，尝试在鼻内镜手术前应用糖皮质激素缓解鼻腔、鼻窦的炎症和患者的症状，为鼻内镜手术提供更好的手术条件，并取得了较好的效果。

笔者根据中国慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）由同一组手术医师对两组患者实施了鼻内镜手术，术后1周首次清理鼻腔观察鼻黏膜的改变。并在2个月内每隔一周进行一次鼻内镜检查，3个月后每月复查，6个月后根据患者病情确定复诊时间间隔。对两组患者均进行为期一年的随访。通过统计比较两组患者的临床和随访数据，可以看出与对照组相比，试验组患者手术时间短，术中出血量少、术后住院时间短（P<0.05）。而术后试验组患者的病情控制率高于对照组（P<0.05），术后6个月和12个月的复发率也低于对照组，但两组术后6个月复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），试验组术后12个月复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此可以认为应用糖皮质激素不仅可以降低鼻内镜手术的操作难度，达到更理想的手术效果，还可以减少术后复发率。文献[17-18]在研究报道中也表达过此类观点，但是与以往报道不同的是，本研究中两组患者术后均未使用糖皮质激素继续治疗。这也可能是导致本研究中试验组患者术后12个月的复发率略高于已有报道中患者的复发率的主要原因。由于样本量和时间的关系，本研究尚存在缺陷，如需进一步对患者进行长时间的随访，以明确两组患者术后长期的病情控制情况和生活质量，以及另设一试验组，比较仅术前应用糖皮质激素和术后继续应用糖皮质两种治疗方法在疗效上的差异是否有统计学意义等。endprint

综上所述，鼻内镜手术在进行鼻腔、鼻窦深部手术时较传统手术有明显优势，已在国内外得到广泛应用。糖皮质激素因其有显著的抗感染效果，在鼻内镜术前应用可以有效降低手术难度，有利于术后恢复、病情控制，并降低术后复发率。

参考文献

[1]刘涛.2380例变应性鼻炎患者变应原检测结果分析[J].中国临床医生杂志，2015，43（1）：31-33.

[2]黄薇.激素在鼻内镜手术治疗鼻息肉的临床作用分析[J].中国医药指南，2011，9（9）：9-11.

[3]唐永杰.慢性鼻窦炎鼻息肉内镜手术疗效分析[J].中国医刊，2008，43（2）：53-55.

[4]李春艳，舒畅，陈建超，等.修正性鼻内窥镜手术治疗复发性鼻窦炎、鼻息肉效果观察[J].临床误诊误治，2009，22（6）：18-19.

[5]朱磊，马政旺.鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎的临床疗效及与临床分型分期的关系[J].中国老年学杂志，2013，33（18）：4439-4441.

[6] ZHENG G，CHEN L F，XU J，et al.The application of different concentration propofol target-contolled infusion in painless artificial abortion[J].The Journal of Anesthesiology，2005，21（4）：283-284.

[7] Hong S N，Lee W H，Lee S H，et al.Chronic rhinosinusitis with nasal polyps is associated with chronic otitis media in the elderly[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2017，274（3）：1463-1470.

[8]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.鼻科学组慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志，2013，48（2）：92-94.

[9] Adam S，DeConde M D，Jess C，et al.Prevalence of polyp recurrence after endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis with nasal polyposis[J].Laryngoscope，2017，127（3）：550-555.

[10] Li T，Ju J，Yu H，et al.The standardized perioperative treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma[J]. Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery，2015，29（7）：612-615.

[11] Wu P，Wang Z，Zhang L，et al.Application of the discharge，inflammation，polyps/edema （DIP）endoscopic scoring system in patients with chronic rhinosinusitis[J]. Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery，2015，50（2）：151-154.

[12]李賢斌，吴海丽，肖艳林.糖皮质激素对鼻息肉鼻内镜手术患者的疗效及术后生活质量的影响[J].医学综述，2015，21（16）：3068-3070.

[13]许英姬，崔春莲，金永德.糖皮质激素对鼻息肉组织中嗜酸粒细胞阳离子蛋白质表达的影响[J].延边大学医学学报，2012，35（1）：4-6.

[14] Wei Y，Han M，Wen W，et al.Differential short palate，lung，and nasal epithelial clone 1 suppression in eosinophilic and noneosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps：implications for pathogenesis and treatment[J].Curr Opin Allergy Clin Immunol，2016，16（1）：31-38.

[15] Li Z，Guo J，Zhou J，et al.Meta-analysis of The olfaction effectiveness of glucocorticoid in the management of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery，2015，29（21）：1868-1872.

[16] Poetker D M.Oral corticosteroids in the management of chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps：Risks and benefits[J].Am J Rhinol Allergy，2015，29（5）：339-342.

[17]林海，陈贤明，甄泽年.局部应用糖皮质激素对慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术出血的影响[J].中国内镜杂志，2009，15（1）：59-63.

[18]刘涛，许伟民.鼻内镜手术联合糖皮质激素治疗鼻息肉的疗效观察[J].中国临床医生杂志，2016，44（3）：38-40

（收稿日期：2017-03-17） （本文编辑：康玥）endprint